Инфицирование крови и ее компонентов чаще всего происходит в процессе их заготовки: нарушение герметичности укупорки, применение не стерильных консервантов, повторное прокалывание иглой тубуса пластикатного контейнера или пробки флакона; изъятие отдельных порций крови, ЭМ для трансфузии и последующее хранение с использованием остатков крови в первоначальной емкости, а также при транспортировке, хранении и использовании неправильной методики разделения объема трансфузионной среды на несколько доз. Наконец, причина может быть связана с недостаточной обработкой кожи руки донора перед взятием крови или вследствие нераспознанной у донора трансзиторной или хронической бактериемии. Для этих осложнений характерно:
Токсическое и инфекционные осложнения чаще всего являются результатом бактериального загрязнения трансфузионной среды, и тяжесть его требует незамедлительного проведения ряда экстренных и действенных мероприятий по интенсивной терапии:
Клинические проявления этого крайне тяжелого токсико-инфекционного осложнения: развитие тяжелого шока и крайне тяжелых признаков токсикоза (резкое повышение температуры тела, цианоз, затемненное сознание, судорожные подергивания мышц, резкое падение АД, тахикардия, рвота, боли в животе со спазмами, диарея, непроизвольные мочеиспускания и дефекация и другие). В дальнейшем развивается острая сердечно-легочная, почечная и печеночная недостаточность, ДВС-синдром. Иногда при несвоевременном и неправильном лечении больные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев — в течение 3—7 дней после трансфузии при явлениях сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности и уремии.
Лечебные мероприятия должны проводиться незамедлительно (так как от этого зависит жизнь больного) в условиях отделения реанимации и включать: прекращение трансфузии сред, вызвавших осложнение, антибиотики широкого спектра действия, противошоковые, дезинтоксикационные и сердечно-сосудистые средства, кортикоиды, реологически активные препараты, солевые растворы и щелочи, плазмообмен. При проведении лечения токсико-инфекционного шока особое внимание следует обратить на купирование гиповоле- мии, развивающейся вслед за нормоволемией, и нарушений коагуляции. На уровне микроциркуляции происходит внесосудистая потеря плазмы, снижается венозный возврат, падают минутный объем сердца и артериальное давление. Имеет место тканевая гипоксия, поэтому целесообразно использование трансфузий плазмы (1 л и более) и ее заменителей, растворов глюкозы; при низком гематокрите (lt; 0,20 л/л) из-за внутрисосудистого гемолиза — трансфузии крови, эритроцитной массы. Наряду с этим рекомендуется применение обменных переливаний крови, плазмообмен в массивных дозах. С целью дезинтоксикации терапия дополняется антибиотиками, кортикостероидами, трансфузиями растворов глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, а также мероприятиями, направленными на купирование ацидоза (промывание желудочно-кишечного тракта щелочными растворами, внутривенное введение растворов гидрокарбоната натрия, лактата и др.). Очень важно установить, что в результате проводимого комплексного лечения повышается центральное венозное давление (gt; 10 см вод. ст.) и параллельно увеличивается артериальное давление. Также хорошим признаком является возобновление диуреза (gt; 50 мл/ч). В случае продолжающейся анурии и после введения фуросемида и при нарастании азотемии больной нуждается в гемодиализе. При резком повышении венозного давления и низком артериальном давлении имеется опасность отека легких и тяжелая сердечно-легочная недостаточность, требующая специальной кардиотонической терапии. В связи с метаболическими нарушениями (ацидоз, гиперкалиемия, азотемия и др.) необходимо введение растворов щелочей, соблюдение водно-электролитного баланса, введение кортикоидов, углеводов (2—3 тысячи калорий в сутки) и при необходимости — гемодиализ. Результаты лечения тем эффективнее, чем раньше оно начато и активно проводится.
Профилактика осложнений, связанных с бактериальным загрязнением трансфузионных сред:
Перегревание, переохлаждение, гемолиз, сверхдлительные сроки консервирования, нарушение температурного режима хранения. Недоброкачественность переливаемой крови, ее компонентов, изменения их свойств могут быть связаны с денатурацией белков клеток крови и плазмы при перегревании, сверхдлительном консервировании, превышающих установленные сроки хранения; при использовании недоброкачественных, бактериально загрязненных стабилизирующих растворов; гемолизированной крови, эритромассы вследствие неправильной транспортировки (чрезмерное взбалтывание), колеблющегося температурного режима их хранения (резкая смена температуры — перегревание, замораживание). Нагревание консервированных клеток крови и плазмы выше 38°С (39—40°С), особенно использование неправильных методов подогревания (повторное нагревание и охлаждение) приводит к резким изменениям структуры белков крови, их денатурации. Трансфузии охлажденной крови, особенно в массивной дозе со скоростью 50—100 мл/мин, могут вызывать тяжелые нарушения в деятельности сердца, вплоть до его остановки.
- крайне тяжелое клиническое течение с появлениями признаков тяжелого токсикоза;
- возникновение тяжелых реакций и осложнений одновременно у многих больных в одном или нескольких лечебных учреждениях после переливания крови и/или ее компонентов, заготовленных на одной и той же станции, в один и тот же день (чаще всего с использованием непростерилизованных нестерильных консервантов);
- признаки бактериального загрязнения (ранний гемолиз, желатинообразные изменения плазмы, наличие в ней пленки, хлопьев, сгустков, мутности и др.), обнаруживаемые в нескольких контейнерах или флаконах с кровью, ее компонентами, заготовленными одновременно с перелитой средой;
- выявление при бактериологическом исследовании однородной микрофлоры, высеваемой из остатков переливавшейся крови, ее компонентов или в этих же средах и в консервирующих растворах (той же серии), заготовленных в тот же день, а нередко и из крови реципиента.
Токсическое и инфекционные осложнения чаще всего являются результатом бактериального загрязнения трансфузионной среды, и тяжесть его требует незамедлительного проведения ряда экстренных и действенных мероприятий по интенсивной терапии:
- перевод больного в реанимационное отделение для установления постоянного наблюдения и мониторинга деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- незамедлительное проведение лечебных экстренных мероприятий с одновременным направлением на бактериологическое исследование остатков переливавшейся трансфузионной среды и крови больного;
- незамедлительное изъятие из хранения трансфузионных сред и консервантов этого же дня заготовки, срочное извещение учреждения их заготовившего.
Клинические проявления этого крайне тяжелого токсико-инфекционного осложнения: развитие тяжелого шока и крайне тяжелых признаков токсикоза (резкое повышение температуры тела, цианоз, затемненное сознание, судорожные подергивания мышц, резкое падение АД, тахикардия, рвота, боли в животе со спазмами, диарея, непроизвольные мочеиспускания и дефекация и другие). В дальнейшем развивается острая сердечно-легочная, почечная и печеночная недостаточность, ДВС-синдром. Иногда при несвоевременном и неправильном лечении больные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев — в течение 3—7 дней после трансфузии при явлениях сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности и уремии.
Лечебные мероприятия должны проводиться незамедлительно (так как от этого зависит жизнь больного) в условиях отделения реанимации и включать: прекращение трансфузии сред, вызвавших осложнение, антибиотики широкого спектра действия, противошоковые, дезинтоксикационные и сердечно-сосудистые средства, кортикоиды, реологически активные препараты, солевые растворы и щелочи, плазмообмен. При проведении лечения токсико-инфекционного шока особое внимание следует обратить на купирование гиповоле- мии, развивающейся вслед за нормоволемией, и нарушений коагуляции. На уровне микроциркуляции происходит внесосудистая потеря плазмы, снижается венозный возврат, падают минутный объем сердца и артериальное давление. Имеет место тканевая гипоксия, поэтому целесообразно использование трансфузий плазмы (1 л и более) и ее заменителей, растворов глюкозы; при низком гематокрите (lt; 0,20 л/л) из-за внутрисосудистого гемолиза — трансфузии крови, эритроцитной массы. Наряду с этим рекомендуется применение обменных переливаний крови, плазмообмен в массивных дозах. С целью дезинтоксикации терапия дополняется антибиотиками, кортикостероидами, трансфузиями растворов глюкозы, гемодеза, реополиглюкина, а также мероприятиями, направленными на купирование ацидоза (промывание желудочно-кишечного тракта щелочными растворами, внутривенное введение растворов гидрокарбоната натрия, лактата и др.). Очень важно установить, что в результате проводимого комплексного лечения повышается центральное венозное давление (gt; 10 см вод. ст.) и параллельно увеличивается артериальное давление. Также хорошим признаком является возобновление диуреза (gt; 50 мл/ч). В случае продолжающейся анурии и после введения фуросемида и при нарастании азотемии больной нуждается в гемодиализе. При резком повышении венозного давления и низком артериальном давлении имеется опасность отека легких и тяжелая сердечно-легочная недостаточность, требующая специальной кардиотонической терапии. В связи с метаболическими нарушениями (ацидоз, гиперкалиемия, азотемия и др.) необходимо введение растворов щелочей, соблюдение водно-электролитного баланса, введение кортикоидов, углеводов (2—3 тысячи калорий в сутки) и при необходимости — гемодиализ. Результаты лечения тем эффективнее, чем раньше оно начато и активно проводится.
Профилактика осложнений, связанных с бактериальным загрязнением трансфузионных сред:
- строгое выполнение санитарно-бактериологических условий и всех требований инструкции по заготовке консервированной крови и ее компонентов;
- полное сохранение герметичности сосудов с кровью, ее компонентами при хранении и транспортировке;
- строгий контроль качества перед использованием консервирующих растворов (герметичность укупорки, прозрачность, документ о стерилизации) для крови и ее компонентов;
- использование правильной методики трансфузий крови, ее компонентов, исключающей их бактериальное загрязнение (недопустимо взятие отдельных порций из пластикатных контейнеров или флаконов и последующее их хранение для дальнейшего использования);
- обязательная проверка перед трансфузией сроков хранения консервированной крови, ее компонентов и их качества путем макроскопической оценки: изъятие из употребления сред со сроками хранения, превышающими установленные, а также с признаками нарушенной герметичности упаковки, гемолиза и бактериального загрязнения;
- создание в лечебных учреждениях условий для хранения крови, ее компонентов при оптимальном, систематически контролируемом режиме (4—6°С);
- правильный монтаж систем для трансфузий, хранение их только в про- стерилизованном виде; применение преимущественно пластикатных систем одноразового использования для переливания крови;
- правильная методика подогревания консервированной крови, ее компонентов со строгим контролем температуры водяной среды (не выше 38°С);
- использование крови, ее компонентов и плазмы из одного контейнера или флакона только для одного больного.
Перегревание, переохлаждение, гемолиз, сверхдлительные сроки консервирования, нарушение температурного режима хранения. Недоброкачественность переливаемой крови, ее компонентов, изменения их свойств могут быть связаны с денатурацией белков клеток крови и плазмы при перегревании, сверхдлительном консервировании, превышающих установленные сроки хранения; при использовании недоброкачественных, бактериально загрязненных стабилизирующих растворов; гемолизированной крови, эритромассы вследствие неправильной транспортировки (чрезмерное взбалтывание), колеблющегося температурного режима их хранения (резкая смена температуры — перегревание, замораживание). Нагревание консервированных клеток крови и плазмы выше 38°С (39—40°С), особенно использование неправильных методов подогревания (повторное нагревание и охлаждение) приводит к резким изменениям структуры белков крови, их денатурации. Трансфузии охлажденной крови, особенно в массивной дозе со скоростью 50—100 мл/мин, могут вызывать тяжелые нарушения в деятельности сердца, вплоть до его остановки.