Известно, что посттрансфузионный прирост тромбоцитов у больных с увеличенной селезенкой заметно снижается, что является следствием повышенного депонирования тромбоцитов увеличенным органом.
Была проанализирована эффективность 78 трансфузий КТ у 24 больных с увеличенной селезенкой, при этом другие осложнения — лихорадка, инфекция, HLA-антитела у них отсутствовали. В соответствии с размерами селезенки больные были разделены на три группы: 1-я группа — селезенка выступает из-под реберной дуги до 2 см; 2-я группа — на 2—5 см; 3-я группа — на 6 см и более (у одного больного размеры селезенки были увеличены на 50 см). Критерием эффективности трансфузий КТ являлась величина скорректированного прироста тромбоцитов (СПТ) через 1 и 18—24 ч после трансфузий.
Как видно из приведенных в табл. 19 данных, разная степень увеличения селезенки неблагоприятно сказывалась на результатах трансфузий тромбоцитов, что проявлялось как снижением посттрансфузионного прироста клеток в первые часы после переливания, так и укорочением длительности их циркуля-

Скорретированный посттрансфузионный прирост тромбоцитов после переливания КТ больным с увеличением селезенки разной степени (М ± м)

Увеличение
размеров
селезенки, см
Число
больных
СПТ (х109/л)

время после трансфузии

1 ч
18-24 ч

lt; 2
5
12,8 ± 0,6
7,1 ± 0,7



п =
20

+2 — +5
12
9,5 ± 0,4
5,1 + 0,5



п =
32

+6 - +50
7
5,2 ± 0,4
2,1 ± 0,4



п =
26

ции у больных (СПТ24Ч). Снижение показателей посттрансфузионного прироста находилось в прямой зависимости от размеров селезенки. Различий между эффективностью трансфузий консервированных при 22°С и свежезаготовлен- ных КТ не установлено.
Проведенные исследования показали, что одним из факторов, неблагоприятно влияющих на показатели посттрансфузионной циркуляции перелитых тромбоцитов, являлась лихорадка — повышение температуры до 39°С и выше на фоне инфекционных осложнений (сепсис, пневмония, ангина, язвеннонекротический стоматит и др.). Анализ эффективности трансфузий консервированных при 22°С и свежезаготовленных КТ больным с лихорадкой, у которых отсутствовали такие осложнения, как аллоиммунизация, спленомегалия, выявил резкое снижение показателей СПТ через 1 и 18—24 ч после трансфузий (табл. 19). После купирования инфекционных осложнений, нормализации температуры, уовень посттрансфузионной циркуляции тромбоцитов повышался, возвращаясь в ряде случаев к исходному уровню.
Развитие аллоиммунизации мы исследовали (Л.П. Порешина) у 71 больного (57 больных с гемобластозами и 14 больных с апластической анемией), определяли в сыворотке крови анти-HLA антитела (лимфоцитотоксические антитела) и антитела к собственным антигенам тромбоцитов. В наших исследованиях больные получали трансфузии тромбоцитов как из отдельных доз кнсе- рвироанной крови, так и от одного донора, однако, во всех случаях это были КТ от доноров, не подобранных по антигенам системы HLA или тромбоцитар- ным антигенам.
Появление лимфоцитотоксических антител было установлено у 56% больных с гемобластозами и у 87% больных с апластической анемией, у одного больного с острым лимфобластным лейкозом были также обнаружены анти- тромбоцитарные антитела. Сроки развития алло иммунизации широко варьировали — от 6 дней до 13 мес.

Таблица 20
Рефрактерность — число трансфузий КТ и скорректированный прирост тромбоцитов

Рефрактерность
Число
трансфузий
СПТ (хю9/л)

время после трансфузий

1 ч
18-24ч

Наличие
81
8,0±1,0
2,9±0,8

Отсутствие
16
16,3±0,9
9,3±1,0

Взаимосвязи между числом трансфузий КТ и эритроцитарной массы и развитием аллоиммунизации установить не удалось. У 3-х больных с острыми лейкозами в процессе наблюдения обнаружили исчезновение лимфоцитотоксических антител, несмотря на интенсивную трансфузионную терапию.
Что касается влияния анти-HLA антител на показатели посттрансфузион- ной циркуляции тромбоцитов, то у большинства аллоиммунизированных больных (87%) их наличие вызывало состояние рефрактерности к трансфузиям КТ, которое проявлялось резким ухудшением параметров посттрансфузионной циркуляции перелитых тромбоцитов — снижением посттрансфузионного прироста и укорочением длительности их циркуляции (табл. 20).
Количественной характеристикой рефрактерности, вызванной аллоиммунизацией, также являлось снижение или отсутствие скорректированного прироста числа тромбоцитов (табл. 20). Средние величины СПТ1ч после трансфузии снижались, по сравнению с соответствующими показателями у нерефрактерных больных, более чем в 2 раза (соответственно 7,9~8,Ох Ю9/л и 17,3— 18,0хЮ9/л). Но значительно более выраженным было снижение показателей СПТ через 18—24 ч после трансфузий — в 3—4 раза по сравнению с величинами СПТ24ч у нерефрактерных больных.
Вместе с тем у части обследованных больных (6 человек, 13%) наличие в сыворотке крови анти-HLA антител практически не вызывало рефрактерности к трансфузиям, не сказывалось на показателях СПТ.
Таким образом, развитие и проявление аллоиммунизации не всегда ведет к рефрактерности, а больные с выраженной аллоиммунизацией могут давать адекватный посттрансфузионный прирост вместе с лечебной (гемостатической) эффективностью трансфузий КТ.
Изучение влияния на скорректированный прирост тромбоцитов таких параметров, как степень активности антител, их титр и частота реагирования с аллогенными донорами, позволило установить между ними четкую корреляционную зависимость. Показано, что наиболее значимым параметром являлась активность антител: между этими показателями и величиной СПТ24ч имелась линейная зависимость. Титр антител не являлся столь значимым.
Полученные данные свидетельствовали о роли антител HLA-специфичности в патогенезе развития у больных состояния аллоиммунной рефрактерности к трансфузиям КТ.
Таким образом, спленомегалия, лихорадка на фоне инфекционных осложнений, а также ДВС-синдром являлись причинами повышенного разрушения

Влияние осложняющих факторов, вызывающих у больных неиммунную рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов, на показатели скорректированного посттрансфузионного прироста тромбоцитов (М ± т)

Осложняющие факторы и их сочетания
Число
трансфузий
СПТ(х109/л)

время после трансфузий

1 ч
18-24 ч

Алломунизация
81
8,0 ± 1,0
2,9 ± 0,8

Спленомегалия
78
11,5 ± 0,6
3,5 ± 0,4

Лихорадка (38°С и выше)
61
9,9 ± 0,6
3,5 ± 0,5

Алломунизация + спленомегалия
45
3,9 ± 0,4
1,0 ± 0,2

Алломунизация + лихорадка
11
4,6 ± 0,5
0

Спленомегалия + лихорадка
30
7,6 ± 0,9
1,8 ± 0,4

или ускоренной утилизации, депонирования перелитых тромбоцитов. Наряду с этим, большое значение имела аллоиммунизация, вызываемая сенсибилизацией реципиента аллоантигенами донора, вследствие чего образовывались антитела и связанные с ними тромбоциты секвистрировались ретикулоэндотели- альной системой.
Суммированные в табл. 21 данные о влиянии различных факторов, вызывающих у больных состояние рефрактерности к перелитым тромбоцитам, на показатели скорректированного посттрансфузионного прироста кровяных пластинок позволили прийти к следующему заключению. При наличии у больного одного из клинических осложняющих факторов и/или аллоиммунизации резко уменьшалась непосредственная эффективность трансфузий, через сутки число тромбоцитов в периферической крови возвращалось к исходному уровню и могла возобновиться кровоточивость. Наш опыт указывал на отсутствие какого-либо превалирующего влияния того или иного из осложняющих факторов на развитие рефрактерности. Однако сочетание перечисленных факторов практически не позволяло при переливании повысить число тромбоцитов у больных и при этих состояниях чаще всего наблюдалось развитие генерализованного тромбоцитопенического геморрагического синдрома.
Меры преодоления рефрактерности и аллоиммунизации в настоящее время являются одним из главных направлений исследований в современной трансфузиологии, особенно это касается аллоиммунизации. По нашему убеждению, больные, рефрактерные к трансфузиям КТ, вне экстремальных геморрагий не должны получать их с профилактической целью, поскольку срок циркуляции и функционирования перелитых тромбоцитов исчисляется часами и предупредить развитие кровоточивости они не могут.