Причина тромбоцитопении или различных форм тромбоцитопатии — фактор, оказывающий потенциальное влияние на показания и эффективность тромбоцитотерапии.
Для назначения трансфузий КТ требуются оценка клинического состояния больного и подсчет числа циркулирующих тромбоцитов. Кроме того, необходимо принимать во внимание другие аспекты клинической ситуации: характер основного заболевания, патогенез тромбоцитопении или тромбоцитопатии, наличие осложнений и физиологических отклонений, цель трансфузии.
Тромбоцитопении
Как известно, важнейшая функция тромбоцитов состоит в поддержании гемостаза, которая осуществляется благодаря их способности к формированию первичного гемостатического тромба, поддержанию структурной целостности и нормальной резистентности стенок микрососудов (ангиотрофическая функция), участию в процессах свертывания крови.
Кровоточивость при тромбоцитопении в первую очередь связана с повышенной проницаемостью микрососудов для эритроцитов. Установлено, что тромбоциты являются физиологическими «кормильцами» эндотелиальных клеток сосудов, которые не в состоянии извлекать ряд необходимых веществ из плазмы.
У здоровых лиц на ангиотрофическую функцию расходуется ежедневно, по данным разных авторов, от 26 000 до 35 000 тромбоцитов из каждого микро- литра крови. В условиях глубокой тромбоцитопении, без подкормки эндотелий сосудов подвергается дистрофическим изменениям и начинает пропускать через цитоплазму эритроциты (диапедез эритроцитов), вследствие чего спонтанно образуются мелкие кровоизлияния. Если при этом нарушается целостность сосудистой стенки или наблюдается дисфункция тромбоцитов, опасность развития серьезных кровотечений резко возрастает.
В норме число тромбоцитов в периферической крови составляет 180— 300х Ю9/л. Диагноз тромбоцитопении правомочен при уровне кровяных пластинок lt; 150* 109/л. Однако серьезные кровотечения при травмах или больших операциях происходят только при снижении их числа lt; 100 х 109/л.
Принято различать три основные причины (табл. 6) тромбоцитопении:
Как видно из табл. 6, имеет место обширный перечень причин и/или пата-
логических состояний (Tomasulo Р., 1981), при которых наблюдается пониженный уровень тромбоцитов в периферической крови. Обращает на себя внимание возможное сочетание патогенетических механизмов тромбоцитопении — например, пониженный тромбоцитопоэз и патологическое перераспределение тромбоцитов при гемобластозах.
Далеко не все из перечисленных выше состояний тромбоцитопении требуют проведения трансфузий тромбоцитов. В ряде случаев (аутоиммунные тромбоцитопении) последние могут быть не просто бесполезными, но усугубить течение заболевания.
Больные с глубокой тромбоцитопенией вследствие пониженного образования тромбоцитов (табл. 6 А) — основной контингент, получающий свыше 85% от всех трансфузий КТ. Такая тромбоцитопения возникает главным образом при аплазии костного мозга, когда повреждены стволовые клетки и уменьшено количество всех гемопоэтических элементов. Наиболее часто аплазия обусловлена угнетением костномозгового кроветворения лекарственными средствами и/или облучением,которые применяют для терапии злокачественных новообразований, а также вовлечением костного мозга в патологический процесс при лейкозах, лимфомах, миелодисплазиях, множественной миеломе, миелофиброзе и митастазировании злокачественной опухоли или при апластической анемии.
Выживаемость (длительность циркуляции) эндогенных тромбоцитов у больных этой группы нормальная или близкая к нормальной (при отсутствии осложнений), что является залогом эффективной трансфузионной терапии. Однако при этих состояниях больные часто подвержены риску тяжелых инфекций, лекарственной интоксикации и других осложнений, причем на фоне
Патогенетическая классификация тромбоцитопений
Гипоплазия или угнетение функции мегакариоцитов:
Неэффектный тромбоцитопоэз:
Б. Пониженная выживаемость тромбоцитов (ускоренное разрушение, повышенное Потребление. потеря!
Иммунная:
Вызванная нарушениями в системе крови:
Механическая:
Другие причины:
Застойное:
Злокачественное:
Инфекционное, паразитарное:
Другие причины:
Идиопатическое
частых и/или длительных периодов аплазии, что делает планирование заместительной трансфузионной терапии трудной задачей. Вместе с тем этим больным тромбоциты должны применяться только как часть тщательно спланированной для них программы трансфузионного лечения от начала и до периода тромбоцитопении.
При тромбоцитопении, обусловленной повышенным разрушением, потреблением или потерей тромбоцитов (табл. 6 Б), компенсаторно развивается более интенсивный тромбоцитопоэз. В костном мозге обнаруживается повышенное число мегакариоцитов и промегакариоцитов, размер которых увеличен за счет повышения плоидности. Последнее приводит к образованию больших по размерам тромбоцитов, с повышенной гемостатической активностью. Однако их выживаемость (длительность циркуляции) укорочена. Причем факторы, влияющие на выживаемость эндогенных тромбоцитов, воздействуют и на перелитые гомологичные кровяные пластинки, что делает тромбоцитотерапию крайне сложной, мало- или неэффективной. Тем не менее переливания тромбоцитов могут быть полезны в случае выраженных тром- боцитопенических геморрагий.
При массивных трансфузиях в случаях острой кровопотери может развиться так называемая тромбоцитопения разведения с сопутствующими микросо- судистыми кровотечениями.
В этих случаях трансфузии консервированной крови, восполняющие дефицит эритроцитов и плазмы, не купируют дефицит тромбоцитов.
При заболеваниях, протекающих со спленомегалией (табл. 6), тромбоцитопения сосуществует с анемией и лейкопенией. В увеличенной селезенке могут депонироваться или секвестрироваться 50—90% общего количества тромбоцитов, большое число других клеток крови с их последующим возможным повреждением или разрушением. При спленомегалии также увеличивается общий объем плазмы, что приводит к некоторой гемодилюции; костный мозг обычно гиперклеточный.
Комбинация спленомегалии, панцитопении и клеточного костного мозга часто обозначается какгиперспленизм. Обычно гиперспленизм является вторичным, сопровождающим другие заболевания, но существует также первичный гиперспленизм, причины которого не установлены.
Таким образом, при спленомегалии вследствие патологического перераспределения клеток крови, обусловленного их депонированием и разрушением, развивается не только тромбоцитопения, но и анемия, лейкоцитопения. При этом трансфузии эритроцитной массы, тромбоцитов неэффективны. К улучшению состояния больного и эффективности трансфузионной терапии может привести спленэкгомия.
Переливания тромбоцитов при спленомегалии (гиперспленизме) показаны только в критических ситуациях глубокой тромбоцитопении (геморрагии, угрожающие жизни) с использованием больших доз КТ.
Среди причинных факторов, перечисленных в табл. 6, следует также выделить лекарства и инфекции, которые могут не только вызывать, но и усугублять уже имеющуюся у больного тромбоцитопению.
В табл. 7 представлены некоторые лекарства и токсические вещества, постоянно вызывающие тромбоцитопению, в соответствии с патофизиологическим механизмом ее развития (Р. Tomasulo). В действительности таких средств намного больше.
Наиболее часто лекарственная тромбоцитопения развивается при приеме агрессивных, угнетающих миелопоэз цитостатиков, но может быть спровоци-
Таблица 7
Тромбоцитопении, вызванные лекарствами и химическими веществами
А. Подавление тромбоцитапоэза
Б. Повышенное разрушение тромбоцитов посредством лекарственнозависимого иммунитета (лекарственнозависимая тромбоцитопения)
ны, препараты золота, гепарин, гунин, гунидин, пенициллины и др.).
рована многими другими лекарствами и токсинами. Механизм ее развития заключается либо в угнетении тромбоцитопоэза, либр в повышенном разрушении тромбоцитов, главным образом с помощью иммунных механизмов. О подобном действии лекарственных веществ (например, синтетических пени- циллинов, цефалоспоринов) важно помнить, так как они могут усугублять уже имеющуюся у больного тромбоцитопению. Трансфузии тромбоцитов в основном показаны при лекарственноиндуцированной костномозговой аплазии, часто продолжающейся несколько недель.
Многие инфекционные и вирусные заболевания и даже противовирусная вакцинация могут привести к развитию тромбоцитопении.
Клиницистам необходимо иметь в виду тяжелые бактериальные инфекции, которые иногда сопровождаются тромбоцитопенией, особенно септические инфекции (грамотрицательные бактерии, менингококки). Причиной такой тромбоцитопении может быть ДВС-синдром, однако, она может развиваться и вследствие прямого действия эндотоксинов на тромбоциты или опосредованно, при повреждении сосудистой стенки.
Для назначения трансфузий КТ требуются оценка клинического состояния больного и подсчет числа циркулирующих тромбоцитов. Кроме того, необходимо принимать во внимание другие аспекты клинической ситуации: характер основного заболевания, патогенез тромбоцитопении или тромбоцитопатии, наличие осложнений и физиологических отклонений, цель трансфузии.
Тромбоцитопении
Как известно, важнейшая функция тромбоцитов состоит в поддержании гемостаза, которая осуществляется благодаря их способности к формированию первичного гемостатического тромба, поддержанию структурной целостности и нормальной резистентности стенок микрососудов (ангиотрофическая функция), участию в процессах свертывания крови.
Кровоточивость при тромбоцитопении в первую очередь связана с повышенной проницаемостью микрососудов для эритроцитов. Установлено, что тромбоциты являются физиологическими «кормильцами» эндотелиальных клеток сосудов, которые не в состоянии извлекать ряд необходимых веществ из плазмы.
У здоровых лиц на ангиотрофическую функцию расходуется ежедневно, по данным разных авторов, от 26 000 до 35 000 тромбоцитов из каждого микро- литра крови. В условиях глубокой тромбоцитопении, без подкормки эндотелий сосудов подвергается дистрофическим изменениям и начинает пропускать через цитоплазму эритроциты (диапедез эритроцитов), вследствие чего спонтанно образуются мелкие кровоизлияния. Если при этом нарушается целостность сосудистой стенки или наблюдается дисфункция тромбоцитов, опасность развития серьезных кровотечений резко возрастает.
В норме число тромбоцитов в периферической крови составляет 180— 300х Ю9/л. Диагноз тромбоцитопении правомочен при уровне кровяных пластинок lt; 150* 109/л. Однако серьезные кровотечения при травмах или больших операциях происходят только при снижении их числа lt; 100 х 109/л.
Принято различать три основные причины (табл. 6) тромбоцитопении:
- недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге;
- повышенное их потребление или ускоренное разрушение;
- аномальное перераспределение тромбоцитов в периферической крови.
Как видно из табл. 6, имеет место обширный перечень причин и/или пата-
логических состояний (Tomasulo Р., 1981), при которых наблюдается пониженный уровень тромбоцитов в периферической крови. Обращает на себя внимание возможное сочетание патогенетических механизмов тромбоцитопении — например, пониженный тромбоцитопоэз и патологическое перераспределение тромбоцитов при гемобластозах.
Далеко не все из перечисленных выше состояний тромбоцитопении требуют проведения трансфузий тромбоцитов. В ряде случаев (аутоиммунные тромбоцитопении) последние могут быть не просто бесполезными, но усугубить течение заболевания.
Больные с глубокой тромбоцитопенией вследствие пониженного образования тромбоцитов (табл. 6 А) — основной контингент, получающий свыше 85% от всех трансфузий КТ. Такая тромбоцитопения возникает главным образом при аплазии костного мозга, когда повреждены стволовые клетки и уменьшено количество всех гемопоэтических элементов. Наиболее часто аплазия обусловлена угнетением костномозгового кроветворения лекарственными средствами и/или облучением,которые применяют для терапии злокачественных новообразований, а также вовлечением костного мозга в патологический процесс при лейкозах, лимфомах, миелодисплазиях, множественной миеломе, миелофиброзе и митастазировании злокачественной опухоли или при апластической анемии.
Выживаемость (длительность циркуляции) эндогенных тромбоцитов у больных этой группы нормальная или близкая к нормальной (при отсутствии осложнений), что является залогом эффективной трансфузионной терапии. Однако при этих состояниях больные часто подвержены риску тяжелых инфекций, лекарственной интоксикации и других осложнений, причем на фоне
Патогенетическая классификация тромбоцитопений
- Пониженный тромбонитопоэз
Гипоплазия или угнетение функции мегакариоцитов:
- физические или химические факторы (облучение, лекарства, токсины);
- апластическая анемия (врожденная или приобретенная);
- изолированная мегакариоцитарная аплазия;
- вовлечение костного мозга в опухолевый процесс (лейкоз, лимфома, миелодисплазия, миелома, миелофиброз, рак).
Неэффектный тромбоцитопоэз:
- мегалобластная анемия (недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты);
- наследственные тромбоцитопении.
Б. Пониженная выживаемость тромбоцитов (ускоренное разрушение, повышенное Потребление. потеря!
Иммунная:
- тромбоцитарные аутоантитела;
- лекарственноассоциированные тромбоцитарные антитела;
- тромбоцитарные аллоантитела (неонатальная тромбоцитопения, посттрансфузионная пурпура).
Вызванная нарушениями в системе крови:
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);
- локальное внутрисосудистое свертывание (гигантская гемангиома);
- повреждение сосудистой стенки (микроангиопатии, васкулиты);
- экстракорпоральное кровообращение.
Механическая:
- искусственные клапаны сердца;
- повреждение стенки сосуда;
- экстракорпоральное кровообращение.
Другие причины:
- острая массивная кровопотеря;
- массивные гемотрансфузии;
- обменные трансфузии крови;
- инфекции (бактериальная, сепсис, вирусная);
- пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
- Аномальное (патологическое) перераспределение тромбоцитов при спленомегалии (гиперс- пленизме)
Застойное:
- портальная гипертензия (заболевания печени);
- тромбоз воротной или селезеночной вен.
Злокачественное:
- лейкоз, лимфома, миелофиброз.
Инфекционное, паразитарное:
- брюшной тиф, туберкулез, сифилис, малярия, лейшманиоз, трипаносомоз, шистосомоз. Воспалительное,неинфекционное:
- саркоидоз, ревматоидный артрит (синдром Фелти);
Другие причины:
- болезни пула накопления (Гоше, Нимана-Пика);
- гемолитическая анемия.
Идиопатическое
частых и/или длительных периодов аплазии, что делает планирование заместительной трансфузионной терапии трудной задачей. Вместе с тем этим больным тромбоциты должны применяться только как часть тщательно спланированной для них программы трансфузионного лечения от начала и до периода тромбоцитопении.
При тромбоцитопении, обусловленной повышенным разрушением, потреблением или потерей тромбоцитов (табл. 6 Б), компенсаторно развивается более интенсивный тромбоцитопоэз. В костном мозге обнаруживается повышенное число мегакариоцитов и промегакариоцитов, размер которых увеличен за счет повышения плоидности. Последнее приводит к образованию больших по размерам тромбоцитов, с повышенной гемостатической активностью. Однако их выживаемость (длительность циркуляции) укорочена. Причем факторы, влияющие на выживаемость эндогенных тромбоцитов, воздействуют и на перелитые гомологичные кровяные пластинки, что делает тромбоцитотерапию крайне сложной, мало- или неэффективной. Тем не менее переливания тромбоцитов могут быть полезны в случае выраженных тром- боцитопенических геморрагий.
При массивных трансфузиях в случаях острой кровопотери может развиться так называемая тромбоцитопения разведения с сопутствующими микросо- судистыми кровотечениями.
В этих случаях трансфузии консервированной крови, восполняющие дефицит эритроцитов и плазмы, не купируют дефицит тромбоцитов.
При заболеваниях, протекающих со спленомегалией (табл. 6), тромбоцитопения сосуществует с анемией и лейкопенией. В увеличенной селезенке могут депонироваться или секвестрироваться 50—90% общего количества тромбоцитов, большое число других клеток крови с их последующим возможным повреждением или разрушением. При спленомегалии также увеличивается общий объем плазмы, что приводит к некоторой гемодилюции; костный мозг обычно гиперклеточный.
Комбинация спленомегалии, панцитопении и клеточного костного мозга часто обозначается какгиперспленизм. Обычно гиперспленизм является вторичным, сопровождающим другие заболевания, но существует также первичный гиперспленизм, причины которого не установлены.
Таким образом, при спленомегалии вследствие патологического перераспределения клеток крови, обусловленного их депонированием и разрушением, развивается не только тромбоцитопения, но и анемия, лейкоцитопения. При этом трансфузии эритроцитной массы, тромбоцитов неэффективны. К улучшению состояния больного и эффективности трансфузионной терапии может привести спленэкгомия.
Переливания тромбоцитов при спленомегалии (гиперспленизме) показаны только в критических ситуациях глубокой тромбоцитопении (геморрагии, угрожающие жизни) с использованием больших доз КТ.
Среди причинных факторов, перечисленных в табл. 6, следует также выделить лекарства и инфекции, которые могут не только вызывать, но и усугублять уже имеющуюся у больного тромбоцитопению.
В табл. 7 представлены некоторые лекарства и токсические вещества, постоянно вызывающие тромбоцитопению, в соответствии с патофизиологическим механизмом ее развития (Р. Tomasulo). В действительности таких средств намного больше.
Наиболее часто лекарственная тромбоцитопения развивается при приеме агрессивных, угнетающих миелопоэз цитостатиков, но может быть спровоци-
Таблица 7
Тромбоцитопении, вызванные лекарствами и химическими веществами
А. Подавление тромбоцитапоэза
- Общее угнетение костномозгового кроветворения:
- токсическое (цитостатики, антиметаболиты);
- аллергическое (хлорамфеникол, фенилбутазон).
- Избирательное подавление мегакариоцитов:
- алкоголь, хлортиазиды, толбутамид;
Б. Повышенное разрушение тромбоцитов посредством лекарственнозависимого иммунитета (лекарственнозависимая тромбоцитопения)
- многие лекарственные средства (наиболее характерными из них являются цефалоспори-
ны, препараты золота, гепарин, гунин, гунидин, пенициллины и др.).
рована многими другими лекарствами и токсинами. Механизм ее развития заключается либо в угнетении тромбоцитопоэза, либр в повышенном разрушении тромбоцитов, главным образом с помощью иммунных механизмов. О подобном действии лекарственных веществ (например, синтетических пени- циллинов, цефалоспоринов) важно помнить, так как они могут усугублять уже имеющуюся у больного тромбоцитопению. Трансфузии тромбоцитов в основном показаны при лекарственноиндуцированной костномозговой аплазии, часто продолжающейся несколько недель.
Многие инфекционные и вирусные заболевания и даже противовирусная вакцинация могут привести к развитию тромбоцитопении.
Клиницистам необходимо иметь в виду тяжелые бактериальные инфекции, которые иногда сопровождаются тромбоцитопенией, особенно септические инфекции (грамотрицательные бактерии, менингококки). Причиной такой тромбоцитопении может быть ДВС-синдром, однако, она может развиваться и вследствие прямого действия эндотоксинов на тромбоциты или опосредованно, при повреждении сосудистой стенки.