В отличие от применения цельной крови или эритроцитной массы, трансфузии которых почти всегда эффективно купируют анемический синдром у больных, что легко контролируется по улучшению общего состояния больного и нормализации показателей красной крови, лечебный эффект при переливании тромбоцитов наступает не всегда и требует специального внимания. На выживаемость в циркуляции перелитых кровяных пластинок влияют многие факторы. Поэтому значительная часть трансфузий КТ не сопровождается увеличением числа циркулирующих тромбоцитов и нередко отсутствует их гемостатический эффект. Кроме того, каждая трансфузия тромбоцитов может оказывать потенциальное отрицательное воздействие на результаты последующих переливаний, вызывая формирование антител к антигенам системы HLA и специфическим тромбоцитарным антигенам. Значительное число больных после повторных трансфузий становятся рефрактерными к тромбоцитотерапии. Поэтому, если не оценивать эффект каждой трансфузии тромбоцитов с обязательным выполнением несложных арифметических расчетов, врач не получит достаточных оснований для рациональной трансфузионной тактики, особенно при необходимости долговременных повторных переливаний КТ. Важно учитывать ответ больного на первые переливания кровяных пластинок как руководство к проведению последующей тромбоцитотерапии.
Основными критериями оценки лечебной эффективности (табл. 13) трансфузий тромбоцитов являются клинические признаки прекращения или уменьшения кровоточивости, увеличение числа циркулирующих тромбоцитов, адекватный С ПТ через 1 и 18—24 ч после трансфузии КТ.
Таблица 13
Оценка эффективности трансфузий концентратов тромбоцитов
  1. Клиническая оценка геморрагического синдрома в динамике (прекращение, уменьшение, усиление геморрагий, без изменений).
  2. Подсчет числа тромбоцитов до трансфузии, через 1 и 18-24 ч после трансфузии.
  3. Расчет по формуле скорректированного прироста тромбоцитов 1СПТ):


где АПТ ( абсолютный прирост тромбоцитов) — разница между числом тромбоцитов после и до трансфузии КТ.
Адекватным лечебным ответом на трансфузию КТ считается:
СПТ через 1ч— 10—7,5х109/л или 10000—7500/мкл;
СПТ через 18-24 ч — 7,5-4,5gt;lt;109/л или 7500-4500/мкл.
Оценка лечебного действия трансфузий отличается у больных с активными кровотечениями и кровоточивостью и у больных, аллоиммунизированных и/ или рефрактерных к трансфузиям, а также получающих профилактические переливания КТ.
У кровоточащих больных важным показателем эффективности трансфузий является клиническая симптоматика — прекращение или уменьшение геморрагических проявлений в первые часы, сутки после переливания (при висцеральных кровотечениях важно установить изменение или снижение скорости и объема кровопотери), отсутствие свежих геморрагий в течение 2—3 дней после трансфузии, исчезновение или уменьшение геморрагий на слизистых полости рта, коже лица, туловище и конечностях. Параллельно с этим необходима оценка посттрансфузионного увеличения числа циркулирующих тромбоцитов и иногда времени кровотечения.
Эффективность профилактических трансфузий тромбоцитов оценивается в основном по увеличению числа циркулирующих тромбоцитов после трансфузии, а также в случае необходимости по укорочению или нормализации времени кровотечения.
Никакая оценка не будет полной без подсчета числа циркулирующих тромбоцитов в 1 мкл, являющегося наиболее простым и доступным лабораторным тестом для определения потребности в переливании КТ и оценки их лечебной эффективности. Число тромбоцитов у больных необходимо подсчитывать трижды: непосредственно перед переливанием, через 1 и 18—24 ч после трансфузии.
Определение посттрансфузионного прироста через 1 ч (СПТ1) позволяет правильно выбрать дозу КТ для последующих переливаний и служит важным критерием для определения наличия у больных рефрактерности к трансфузиям иммунного или неиммунного генеза. Посттрансфузионный прирост через
  1. 24 ч (СПТ24)после переливания характеризует выживаемость (длительность циркуляции) перелитых тромбоцитов и позволяет врачу (с известной степенью точности) определить безопасный в отношении развития кровоточивости период и интервалы между повторными трансфузиями для данного больного.

Вопреки убеждению определенной части клиницистов в том, что трансфузии тромбоцитов приносят пользу, даже если не сопровождаются посттрансфузион- ным приростом их числа, клинические и многие экспериментальные исследования свидетельствуют об обратном. Если после переливания тромбоцитов кровоточивость прекратилась, но число тромбоцитов у больною не увеличилось, нельзя исключить спонтанный гемостаз. В подобных случаях причина этого анализируется с целью повышения эффективности последующих переливаний.
Существуют различные проявления неэффективности трансфузий: снижение уровня посттрансфузионного восстановления (выхода) тромбоцитов, укорочение их выживаемости (длительности циркуляции) или сочетание этих факторов, отсутствие или кратковременность гемостатического эффекта.
В клинической практике может наблюдаться значительное снижение ожидаемого увеличения числа тромбоцитов после трансфузии, что связано с тем, что 1/3 перелитых тромбоцитов немедленно секвестрируется в селезенке, а часть из них неспособна циркулировать из-за повреждения в течение 3—5 дней хранения.
Помимо этого, эффективность трансфузии значительно снижается при наличии у больного осложняющих факторов: температура, лихорадка, инфекции, сепсис, гепато-спленомегалия, ДВС. Для суждения об эффективности важным является определение посттрансфузионного ответа, который характеризуется двумя параметрами — начальным выходом тромбоцитов или скорректированным инкрементом (приростом) числа тромбоцитов и выживаемостью перелитых тромбоцитов.
Так как больные обладают различным весом и площадью поверхности тела и каждый раз при переливании получают разные количества тромбоцитов, для оценки эффективности — адекватности ответа на трансфузию используются стандартизованные показатели,которые вычисляются по формулам (Filip D. et al., 1976; Bishop J. et al., 1992; Rebulla P. et al, 1993).
1. Скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ, х 109/л) вычисляют, исходя из абсолютного прироста тромбоцитов, площади поверхности тела и числа перелитых клеток.



где инкремент выражается разностью числа (в мкл) тромбоцитов в крови больного после и до переливания х 109/л; площадь поверхности тела определяется по номограмме (в м2); число перелитых тромбоцитов рассчитывается, исходя из среднего их содержания в одной дозе КТ (xlO11), полученной из 500 мл консервированной крови, и числа перелитых доз КТ.
Например, для больного с площадью поверхности тела 1,7 м2 при исходном (до трансфузии) числе тромбоцитов 10хЮ9/л и увеличении числа тромбоцитов до 55 х Ю9/л через 1 ч после переливания абсолютный прирост составил 45 х Ю9/ л. Если такому больному было перелито 6 доз КТ (число тромбоцитов в одной дозе в среднем 0,65х 1011/л), то расчет скорректированного прироста составит:



Показатель посттрансфузионного выхода тромбоцитов (ПВТ, %) характеризует процент восстановленных в циркуляции тромбоцитов после переливания и рассчитывается с учетом абсолютного прироста кровяных пластинок (х 109/л), объема крови больного (в л) и числа перелитых тромбоцитов (х 10п/л):



Может использоваться так называемый процент ожидаемого выхода тромбоцитов (ПОВ) по формуле:



В формуле (ПОВ) учитывается, что 1/3 перелитых тромбоцитов депонируется селезенкой.
Обычно у стабильных тромбоцитопенических больных через 1 ч после трансфузий ПВТ, т.е. циркулирует (восстанавливается) в среднем 67% перелитых гомологичных тромбоцитов, остальные 30—40% депонируются селезенкой (Sli- chter Sh., 1994). Однако минимальным стандартом или нижней границей показателя успешной трансфузии КТ может считаться СПТ gt; 10—7,5* 109/л через 1 ч и gt; 7,5—4,5х 109/л через 18—24 ч после переливания или ПВТ более 30% через 1 ч и более 20% через 18—24 ч.
По данным Slichter Sh. (1994), величина СПТ, равная 30х 109/л, соответствует 100% величине посттрансфузионного выхода перелитых тромбоцитов. Следовательно, величина СПТ 7,5—10,0х Ю9/л эквивалентна 25—30% ПВТ, а СПТ, равный 4,5—7,5х Ю9/л, — 15—25% ПВТ.
В тех случаях, когда не представляется возможным определить скорректированный прирост тромбоцитов через 1 ч после трансфузии, он рассчитывается по пробе крови, взятой через 18—24 ч. При этом СПТ через 1 ч составит приблизительно на 1/3 больше СПТ через 24 ч.
Многими исследователями и практиками показано значение расчета СПТ через 1 и 24 ч, однако, в ряде случаев не всегда возможен двукратный подсчет числа клеток. Поэтому по логике вещей можно считать, что при недостаточном, неадекватном приросте числа тромбоцитов через 1 ч и через 24 ч он также будет неадекватным.
Таким образом, два вышеописанных критерия оценки эффективности трансфузий тромбоцитов, основывающихся на расчете СПТ или ПВТ, эквивалентны. Однако в повседневной практике используется в основном показатель СПТ через 1 и 18—24 ч после переливания (СПТ1ч и СПТ24ч). При неосложненной трансфузии СПТ1ч обычно составляет 10—20хЮ9/л, снижаясь через 18—24 ч (СПТ24ч) на 10%.
Низкий СПТ1ч может свидетельствовать о наличии у реципиента антител, т.е. об аллоиммунизации. Наряду с этим, удовлетворительный показатель СПТ1ч и недостаточная величина СПТ24ч — прироста через 24 ч указывают на то, что неэффективность трансфузии обусловлена не иммунными, а клиническими, осложняющими факторами.
Важным тестом является посттрансфузионная выживаемость (циркуляция) перелитых тромбоцитов. Представляет определенный интерес расчет Slichter Sh. (1994). Тромбоциты теряются из кровотока посредством двух механизмов:
  1. 17% или 7ДхЮ9 из 41,2 ± 4,9хЮ9 теряются ежедневно и удаляются из циркуляции (использованы для поддержания функции эндотелия);
  2. оставшиеся 83% удаляются механизмом старения. У здоровых людей утилизация тромбоцитов составляет 7,1хЮ9/л в день, т.е. lt; 3% циркулирующего пула. При тромбоцитопении lt; 100хЮ9/л обычная потеря значительно выше и выживаемость тромбоцитов составляет примерно 3,4 ±1,1 дня, тогда как у здоровых людей — 9,6 ± 0,06 дня.

Информативным лабораторным критерием лечебной эффективности тромбоцитов является определение времени кровотечения по Дюке, однако, этот метод травматичен и не может применяться широко, особенно у больных с
риском развития инфекционных и септических осложнений при агранулоцитозе. При необходимости возможно рассчитать время кровотечения по формуле (Harker L., Slichter Sh., 1972). Метод определения времени кровотечения приемлем для больных с тромбоцитопенией менее 85х Ю9/л и рассчитывается следующим образом:



Таким образом, подсчет числа тромбоцитов после трансфузии — простая и действенная мера для суждения об эффективности лечебной и профилактической трансфузии, выбора правильной дозировки и для своевременной диагностики аллоиммунизации и рефрактерности. Кроме того, отсутствие положительного прироста клеток после первой трансфузии может служить указанием на необходимость уточнения причины ее неэффективности (гнойно-септические осложнения, лихорадка, спленомегалия, иммунные нарушения, ДВС-синдром и др.) с целью изменения трансфузионной тактики — увеличения дозы, сокращения времени между трансфузиями, подбора совместимого донора и др.
Наш опыт показывает, что расчет скорректированного посттрансфузион- ного прироста должен быть обязательным при проведении систематической тромбоцитоотерапии, ососбенно у онко-гематологических больных. При этом следует иметь в виду, что при неадекватном СПТ^ повторный подсчет через 18—24 ч (СПТ24) вряд ли целесообразен, так как он будет неадекватным.