В настоящее время получены данные, в определенной степени раскрывающие механизм аллоиммунизации. Установлено, что первичная аллоиммунизация к аллоантигенам донора — двухсигнальный процесс, требующий присут-

ствия одновременно HLA-антигенов класса 1 и 2 на неповрежденных,, жизнеспособных клетках. На тромбоцитах экспрессирован только класс 1, но нет класса 2 HLA-антигенов. Главными клетками-носителями антигенов класса 2 является, как полагают, 1а-положительная субпопуляция лимфоцитов. Таким образом, HLA-аллоиммунизация как следствие переливания тромбоцитов на самом деле вызывается лимфоцитами, присутствующими в КТ. Экспериментально доказано, что не содержащие лейкоцитов — «чистые» КТ не только неиммуногенны, но и могут активно индуцировать толерантность (в определенных условиях антигены класса 1 в отсутствие класса 2 могут оказывать иммуносупрессивное действие).
С пониманием иммунных механизмов стала возможной разработка системы методов, направленных на предупреждение и борьбу с аллоиммунизацией, которые заключаются в следующем:
  1. Удаление лейкоцитов из переливаемых клеточных компонентов крови, в том числе из концентратов тромбоцитов, несомненно снижает частоту HLA-аллоиммунизации, хотя нельзя утверждать, что полностью предупреждает ее.

Наличие плазменных белков и лейкоцитов в КТ нередко вызывает негемолитические (фибрильные) трансфузионные реакции, которые могут быть предупреждены или снижены путем удаления из КТ плазмы и лейкоцитов (отмыванием КТ или его фильтрацией). Следует отметить, что большинство посттрансфузионных реакций или осложнений связано с примесью в КТ лейкоцитов, которые могут являться также, помимо аллоиммунизации, и причиной (Minamoto, Getal, 1988) передачи клеточноассоциированных вирусных инфекций (цитомегаловирус, вирус Т-клеточного лейкоза человека типа
  1. II — (HTLV—I/II), реактивизации и диссимилирования латентного вируса иммунодефицита человека типа I (HIV—I) (Busch М. et al., 1992; Saarinen U. et al., 1993) и трансфузионнообусловленной болезни трансплантат-против- хозяина (Wenz В., 1990).

Все это свидетельствует о чрезвычайной важности метода удаления примеси лейкоцитов из компонентов крови и, в частности из КТ, который в настоящее время не может считаться разработанным.
Установлено, что однократное переливание с компонентами крови lt; 0,5 х 106 лейкоцитов не вызывает антигенного ответа, а средняя иммуногенная доза переливаемых лейкоцитов составляет 1—2х108, что эквивалентно 20~40 мл цельной крови.
В КТ, заготовленном из одной дозы (500 мл) консервированной крови, в среднем содержится 1* 108 лейкоцитов, а в КТ, полученном методом афереза от одного донора, — 1хЮ9. Для удаления лейкоцитов могут использоваться два метода: двухкратное (или трехкратное) центрифугирование с отмыванием клеток физиологическим раствором и фильтрация с применением специальных фильтров. Метод центрифугирования с отмыванием КТ (см. главу II) в наших условиях наиболее приемлем и прост в исполнении, хотя и несколько менее эффективен в сравнении с фильтрованием, а также сопровождается некоторой потерей числа тромбоцитов.
По данным Leikola S. и Myllyla G. (1988), риск аллоиммунизации имеет место при числе лейкоцитов в трансфузионной среде 1—5х Ю6. Европейский

Совет по трансфузиологии установил, что в одном КТ содержание лейкоцитов не должно превышать 1,0* Ю6.
Такая высокая степень объединения может быть достигнута только путем использования специальных фильтров, задерживающих лейкоциты.
Так, Myllyla G. и соавт. (1994), используя в течение четырех лет метод фильтрации при трансфузии КТ, не наблюдали у больных ни одного случая аллоиммунизации и рефрактерное™.
В группах больных (Oksanen К. et al., 1991; Van Marwik E., Kooy M., 1991), получивших трансфузии КТ, обедненных лейкоцитами, частота аллоиммунизации колебалась от 7% до 15%, а рефрактерность к трансфузиям — от 0 до 15%. В тех случаях, когда среднее число остаточных лейкоцитов на дозу КТ было не более 4,Ох Ю4, не отмечалось клинически выраженная рефрактерность.
Применение метода фильтрации с целью удаления лейкоцитов из компонентов крови имеет свои особенности. Engelferiet С. и Van Loghem J. (1974) показали, что иммуногенными являются не только лейкоциты, но и их фрагменты (обломки), образующиеся в процессе хранения крови непосредственно после кроводачи. В этой связи важным является фактор времени фильтрации: фильтрация непосредственно в процессе заготовки КТ позволяла значительно предупредить реакцию, связанную с иммуногенностью лейкоцитарных фрагментов, которые не задерживались фильтрами, при проведении фильтрации перед или во время трансфузий КТ. Это подтвердили также экспериментальные исследования Blaichman М. (1991), который показал, что при немедленном удалении лейкоцитов из заготовленной крови аллоиммун- ная рефрактерность к повторным трансфузиям КТ составляла 33%, в то время как позднее удаление лейкоцитов из крови, хранившейся 7 дней, приводило к развитию рефрактерное™ в 96%.
Таким образом, если имеется возможность использовать метод фильтрации, то он преимущественно должен быть применен непосредственно в процессе заготовки КТ из крови, а не перед или во время трансфузии.
Вместе с тем за последние годы появились данные, противоречащие этому утверждению. Murphy М. et al., 1986; Oksanen К. et al., 1991; Van Marwijk E., Kooy M. et al., 1991 провели исследования образования специфических анти- тромбоцитарных антител и не установили различий в группах больных, получавших фильтрованные и не фильтрованные КТ, а образование лимфоцитотоксических антител отметили в 2-х из 4-х исследованных групп подобных больных. В другом исследовании (Schiffer С., 1991; Sneider Е.,1989) частота образования антител после трансфузий КТ и эрмассы, лишенных лейкоцитов, у 71 женщины, имевшей ранее беременности, была такой же, как у 264 ранее не сенсибилизированных больных; в то же время частота рефрактерное™ к тромбоцитам была значительно выше у женщин, имевших ранее беременности, чем у несенсибилизированных. Williamson К. et al. (1992) провели трансфузии фильтрованных КТ и показали, что аллоиммунизация развивалась в 22%, в то же время при использовании нефильтрованных КТ аллоиммунизацию наблюдали у 37,5% больных. Goodnough L et al. (1993) на основании клинических исследований пришли к заключению, что метод фильтрации КТ не приводит к снижению числа фибрильных аллергаческих реакций. Таким образом метод фильтрации не может гарантировать предупреждения аллоиммунизации и рефракгерости к трансфузиям КТ. Тем не менее при возможности использования лейкоцитарных фильтров, а при их отсутствии — применение других методов (удаление плазмы, отмывание КТ) следует рекомендовать трансфузии КТ. обедненных лейкоцитами, следующим больным:
  • реципиентам, дающим повторные фибрильные негемолитические пост- трансфузионные реакции;
  • реципиентам, которым предстоит длительная, повторная тромбоцитоте- рапия;
  • больным — потенциальным кандидатам на трансплантацию костного мозга;
  • аллоиммунизированным и рефрактерным больным с кровотечениями.
  1. Ультрафиолетовое облучение (УФО) КТ при длине волны 280—310 нм подавляет реактивность лимфоцитов в смешанной культуре, снижая их имму- ногенность, не влияя на функцию тромбоцитов и их посттрансфузионную выживаемость in vivo. Механизм действия УФО точно не установлен. В настоящее время УФО компонентов крови в широкой трансфузионной практике не используется, поскольку большинство пластикатных контейнеров (в том числе и отечественные) непроницаемы для ультрафиолетовых лучей. Однако возможности применения УФО для концентратов тромбоцитов весьма реальны. В последние годы резко возросло число публикаций по данной проблеме; появились первые контейнеры, проницаемые для УФ-волн.
  2. Уменьшение контактов с донорами. Применение КТ, полученных от одного донора, позволяет ограничить контакт больного с несовместимыми HLA-анти- генами. Однако аллоиммунизация развивалась даже у больных, получавших подобранные по HLA тромбоциты от близких родственников, независимо от того, насколько «близко» донор и реципиент были совместимы по локусам HLA.

Следует также отметить, что несмотря на определенные преимущества принципа «один донор — один больной» (А.И. Воробьев) и целесообразность его применения как метода выбора, должны быть указаны и сложности выполнения, при необходимости трансфузий КТ ежедневно или каждые 2—3 дня, когда одному больному производится 50—100 и более трансфузий на курс; то же самое может иметь место при анемических состояниях при применении повторных и многократных переливаний эритроцитной массы, потребность в которой также увеличена у больных с нарушенным эритропоэзом. Поэтому следует говорить о стремлении ограничения контактов с донорами. Имеются данные о преимуществе использования трансфузий аферезных тромбоцитов, полученных от одного донора методом афереза, в сравнении с трансфузиями от пула доноров. Gmur J. et al. (1983) установили, что развитие рефрактерное - ти к трансфузиям КТ и образование лимфоцитотоксических антител в 10 раз чаще наблюдаются у больных, которым переливали КТ от пула доноров, в сравнении с группой больных, получавших аферезные тромбоциты. Заготовка КТ тромбоцитаферезом дает возможность многократно использовать одного и того же донора для проведения повторной, длительной тромбоцитотерапии. Сравнение двух групп больных, получивших КТ от одного и пула доноров (Petz L., 1996), указывало на примерно одинаковую частоту аллоиммунизации.
Все перечисленные выше методы предупреждения аллоиммунизации и реф- рактерности к трансфузиям тромбоцитов не всегда являются, а в ряде случаев не могут считаться эффективными. В этой связи проблема тромбоцитотерапии аллоиммунизированных и рефрактерных больных остается главной и пока еще нерешенной задачей. Несмотря на все сложности, главным в этом отношении продолжает оставаться иммунологическое направление — подбор совместимых доноров.
Проведение трансфузионной терапии у больных с наступившим состоянием аллоиммунной рефрактерности должно включать перекрестный подбор КТ, подбор по антигенам локусов А и В системы HLA, а также переливание тромбоцитов, идентичных по эритроцитарным антигенам АВО.
У аллоиммунизированных больных при отсутствии сепсиса, ДВС-синдро- ма перекрестный подбор тромбоцитов является весьма специфичным, чувствительным тестом, предсказывающим положительный посттрансфузионный прирост тромбоцитов. У рефрактерных больных при наличии факторов, влияющих на жизнеспособность перелитых тромбоцитов, использование перекрестного подбора эффективно в 60% случаев (Sh. Slichter, 1994).
Новейшие методики иммунологических исследований позволяют предсказать исход трансфузий у иммунизированных больных. Однако их проведение возможно только в крупных специализированных центрах и не применяются широко в повседневной практике.
Исследование сыворотки больных против панели HLA-типированных лимфоцитов помогает избежать появления специфических антигенов, к которым могут образовываться антитела. Однако подбор HLA совместимого донора — дорогая и сложная процедура, если принять во внимание, что вероятность подбора 1:10000. Комплексность HLA-систем делает почти невозможным, хотя это и необходимо, обеспечить рефрактерных к трансфузиям больных HLA- типированными донорами. Следует иметь в виду, что и применение для трансфузий КТ, максимально совместимых с реципиентом по HLA-фенотипу, не позволило получить положительного лечебного эффекта у 25—40% аллоиммунизированных больных (Petz L. 1996). В этой связи рядом специалистов-им- мунологов отдается предпочтение методу перекрестного типирования тромбоцитов для подбора совместимого донора. Однако использование перекрестно- типированных тестов также представляет определенные сложности, связанные с необходимостью наличия и хранения образцов тромбоцитов от HLA-типированных доноров и достоверности этого теста, которая связана также и с состоянием больного.
Важно и вполне выполнимо использование трансфузий КТ, совместимых по эритроцитарным антигенам АВО, хотя имеются противоречивые данные о необходимости придерживаться этого правила. Некоторые авторы указывали, что при переливании АВО-несовместимых КТ отмечалась большая частота возникновения лимфоцитотоксических и антитромбоцитарных антител и тромбоциты разрушались более значительно (gt; 20%), при этом снижался посттрансфузионный прирост. То же относилось и к возникновению рефрактерности, которая чаще проявлялась у больных с трансфузиями АВО-несовместимых КТ. Duquesnoy R. et al. (1979) сообщили, что средний 24—часовой выход гистосовместимых донорских тромбоцитов был снижен, если между донором и реципиентом была АВО-несовместимость. Zee Е., Schiffer С. (1987) также нашли существенные различия в эффективности перелитых АВО-совместимых и несовместимых КТ, причем наиболее низкий посттрансфузионный выход отметили у больных с повышенным титром анти-А или анти-В изоагглютинов. У Heal Е. et al. (1993) больные, получившие АВО-совместимые тромбоциты, давали более значительный скорректированный прирост с меньшим процентом рефрактерности к трансфузиям. По данным Carr В. et al. (1990), трансфузии АВО-несовместимых КТ в 69% приводили к ранней рефрактерности (в среднем на 2-й неделе начала трансфузионной терапии).
Другой потенциальной проблемой при АВО-несовместимых трансфузиях КТ (особенно в больших дозах) является опасность возникновения гемолитических реакций как следствие воздействия примеси в них эритроцитов (в среднем 0,5 мл в одной дозе КТ). В равной мере это относится и к переливанию вместе с КТ несовместимой донорской плазмы. Посттрансфузионный прирост при переливании АВО-совместимых тромбоцитов в АВО-несовместимой плазме (например, тромбоциты группы 0(1) — реципиенту А(Н)) значительно ниже, чем при переливании АВО- идентичных КТ.
Все изложенное свидетельствует о том, что для предупреждения аллоиммунизации и рефрактерности необходимо прежде всего применять АВО-совмес- тимые КТ. Хотя в экстремальных ситуациях, особенно при отсутствии показаний к многократным «хроническим» трансфузиям, допустимо использование АВО-несовместимых КТ. При решении проблемы совместимости при трансфузиях КТ практический подход может базироваться на следующих положениях:
  1. В повседневной практике предпочтительно, как правило, использовать КТ, совместимые по антигенам АВО и резус-фактору.
  2. При отсутствии АВО-совместимых КТ в случаях выраженной тромбоци- топенической геморрагии у неаллоиммунизированных больных допустимо производить трансфузии КТ без учета АВО-совместимости.

Однако при использовании КТ группы 0 реципиентом группы А, В или АВ может иметь место развитие гемолиза и появления прямого антиглобулиново- го теста (проба Кумбса), что связано с антителами, имеющимися в донорской плазме КТ. Это обстоятельство имеет значение, особенно при трансфузионной терапии у детей и при повторных многократных трансфузиях. В целях предупреждения подобных осложнений целесообразно использовать смешивание КТ в пул или повторное центрифугирование перед трансфузией с последующим оптимальным удалением плазмы из КТ.
  1. Трансфузии доз КТ, полученных от нескольких доноров, а также КТ, полученных от одного донора методом афереза с значительной примесью эритроцитов, должны проводиться с учетом АВО-совместимости.
  2. Больным с неадекватным (неэффективным) скорректированным пост- трансфузионным приростом тромбоцитов, получавшим трансфузии АВО-несовместимых КТ и аллоиммунизированным, следует использовать КТ, совместимые по антигенам АВО, для того, чтобы обеспечить максимальный прирост тромбоцитов и снижение посттрансфузионных реакций.

v Совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору должна быть, как правило, так как повторные трансфузии КТ, содержащие эритроциты, могут привести к резус-сенсибилизации, что особенно важно для больных детородною возраста. В случае острых тромбоцитопенических геморрагий и вынужденного использования резус-отрицательному больному резус-положительных КТ следует применить непосредственно после трансфузии анти-резус-гаммаглобулин.
В связи со сложностями предупреждения и лечения больных с аллоиммунизацией и рефрактерностыо большой интерес представляют публикации Но- lohan W. et al., 1981; Lee E., 1987 и другие, а также и наш собственный опыт относительно возможности спонтанной и медикаментозной обратимости ал- лоиммунизапии и рефрактерности.
Как выяснилось, многие больные, аллоиммунизированные повторными трансфузиями эритроцитной массы или тромбоцитов, со временем теряли антитела. Причем такая потеря происходила и на фоне продолжения трансфузион- ной терапии и/или после ес прекращения. В приведенных выше публикациях у 144 из 340 больных (42%) исчезли антитела. Такая потеря антител у больных с аплазией кроветворения и лейкозами связывается авторами с возможным влиянием химиотерапии.
Murphy М. et al. (1987) указывали, что исчезновение антител, вызванных трансфузиями, особенно свойственно больным, имевшим в прошлом контакты с антигенами во время беременности или при гемотрансфузиях. Значение факта обратимости аллоиммунизации состоит в том, что с исчезновением антител больные переставали быть рефрактерными к трансфузиям и давали на них хороший ответ. Однако при последующей трансфузионной терапии рефрак- терность могла возникнуть вновь.
Определенный интерес представляют наши совместные с О.В. Куликовой клинические наблюдения, подтверждающие возможность медикаментозной обратимости аллоиммунизации и рефрактности к трансфузиям КТ.
В сроки от 2-х недель до 13 мес после начала трансфузий КТ из 41 наблюдаемого больного аллоиммунизация развилась у 25 (41%) с наличием в течение 67—130 дней лимфоцитотоксических антител (ЛЦТА): у 13 (81%) больных с апластической анемией и у 12 (55%) — с гемобластозами.
У 12 из 25 (41%) аллоиммунизированных больных была отмечена рефрак- терность, сопровождавшаяся значительным снижением посттрансфузионного прироста (СПТ1 и СПТ24) числа тромбоцитов и отсутствием лечебного эффекта от трансфузий.
Применение антилимфоцитарного глобулина позволило у 7 из 12 (58%) аллоиммунизированных и рефрактерных больных через 7—21 день добиться исчезновения ЛТЦА. При этом у 3 больных с апластической анемией ЛТЦА не выявлялись на протяжении 99 дней, а у больных с гемобластозами — 63 дня. Исчезновение антител сопровождалось возобновлением гемостатической эффективности трансфузий КТ при адекватном посттрансфузионном приросте числа тромбоцитов (в среднем СПТ1 — 11,4х 109/л, СПТ24 — 7,49х 109/л).
Приведенный факт обратимости аллоиммунизации и рефрактерности еще раз свидетельствует и подтверждает необходимость исследования в динамике антител в крови больных, получающих повторные трансфузии КТ.
При наличии у больного рефрактерности к трансфузиям КТ может быть рекомендована следующая лечебная тактика:
  1. Определение HLA-фенотипа больного и скрининг сыворотки больного на присутствие HLA-антител с помощью лимфоцитотоксического или имму- нодефицитного теста. Наличие лимфоцитотоксических антител свидетельствует об HLA-аллоиммунизации. В этом случае следует переходить к трансфузиям перекрестнотипированных совместимых тромбоцитов не от смешанной группы доноров, а от одного HLA-типированного донора или к трансфузиям перекрестнотипированных совместимых тромбоцитов, полученных методом афереза.
  2. Использование КТ, полученных методом афереза от прямого родственника больного.
  3. Применение аутологичных КТ, заблаговременно криоконсервированных и полученных от больных (если это больные лейкозом, то в периоде ремиссии лейкоза).
  4. Использование метода лечебного плазмафереза в сочетании с последующей трансфузией КТ, обедненных лейкоцитами (путем фильтрации или отмывания).
  5. Применение в показанных случаях иммуносупрессивных средств (кортикостероидов, больших доз иммуноглобулина внутривенно, антилимфоци- тарного гамма-глобулина), антифибринолитических препаратов, спленоэкто- мии.
  6. Трансфузии (при кровотечениях) больших доз свежеприготовленных КТ от многих доноров (снижение количества антител).

Следует еще раз подчеркнуть всю сложность, часто практическую невыполнимость типирования больного и донора по антигенам системы HLA. Поэтому большое значение в тромбоцитотерапии приобретает использование КТ совместимых по перекрестнотипированной пробе, что позволяет идентифицировать доноров и исключать HLA неидентичных. Успешность трансфузий КТ, совместимых по перекрестному типированию, варьирует от 58% до 93% (Mayers Т. et al., 1981; Kakaiya R. et al., 1984).
Из перечисленных методов заслуживает специального внимания возможность использования лечебного плазмообмена для удаления циркулирующих антител, снижения титра антитромбоцитарных антител.
Однако, имея в виду интра- и экстра-сосудистое расположение антител, плазмообмен не позволяет удалить их полностью. По этой причине, а также в связи с продолжающейся продукцией антител лечебный эффект плазмообмена чаще всего является временным. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия для предупреждения и снижения антителообразования может повысить эффективность плазмообмена (Bensinger S. et al., 1986). Плазмообмен также эффективен у больных с заболеваниями системы крови, рефрактерных к трансфузиям КТ, перед и после трансплантации костного мозга. Больным с апластической анемией плазмообмен производился на фоне применения циклоспорина и цитоксана (предтрансплантационная кондиционная терапия); больные с острым лейкозом получали циклоплазфамид и общее облучение тела. Эффективность плазмообмена и последующего удовлетворительного ответа на трансфузию тромбоцитов прямо зависела от его объема (10 л повторно — в течение 3 дней) удаленной плазмы.
Некоторые авторы, производящие плазмообмен при аллоиммунной реф- рактерности, указывали на возможность его использования только у больных с доказанными антителами, в случаях, когда другие методы оказывались не эффективными и сохранялась опасность возникновения серьезных геморрагических осложнений.
Внутривенное введение иммуноглобулина (IgJ) при аллоиммунной реф- рактерности к трансфузиям КТ, предположительно применяемое для снижения продукции антитромбоцитарных антител и предупреждения их адсорбции к перелитым тромбоцитам (Nagasawa I. et al., 1987; Nilsson I.F., 1984), у некоторых больных давало ожидаемый эффект. Курс такой терапии состоял во внутривенном введении IgJ в дозе 0,4—0,6 мг/кг в течение 5 дней, и в результате у части больных (без осложняющих факторов) был отмечен положительный скорректированный инкремент через час после трансфузий тромбоцитов, совместимых по системе HLA.
Наряду с этим, было показано (Knupp С. et al., 1985; Ziegler Z. et al., 1987), что внутривенное введение IgJ рефрактерным больным не давало положительного эффекта после трансфузий КТ, полученных от пула доноров; однако трансфузии HLA подобранных тромбоцитов позволили добиться повышенного выхода и выживаемости перелитых тромбоцитов (Ziegler Z. et al., 1987). Имеющиеся противоречивые данные об эффективности IgJ позволили исследователям прийти к заключению о возможности применения этого дорогостоящего метода при условии использования больших доз препарата в течение длительного времени у аллоиммунизированных больных с целью предупреждения опасных для жизни выраженных геморрагий.
В связи со сложностями иммунологической диагностики аллоиммунизации путем исследований анти-HLA или антитромбоцитарных антител в клинической практике возможно базироваться, особенно в срочных ситуациях, на данных клиники и подсчете скорректированного прироста. При этом преимущество для постановки диагноза аллоиммунизации следует отдавать посттранс- фузионному приросту числа тромбоцитов через 1 ч в сравнении с подсчетом через 18—24 ч, так как отсутствие прироста на другой день чаще всего связано с осложняющими факторами (спленомегалия, лихорадка, инфекции и др.), приводящими к разрушению перелитых тромбоцитов.
Для предупреждения аллоиммунизации прежде всего необходимы трансфузии тромбоцитов от гистосовместимого донора. Однако практическая невыполнимость этого привела к применению лейкоцитарных фильтров и/или преимущественному использованию КТ, полученных от одного донора.
Когда такой подход невыполним, возможно придерживаться наиболее приемлемой трансфузионной тактики: больные, не имеющие отягощенного транс- фузионного анамнеза, указаний на аллоиммунизацию и нуждающиеся в повторных трансфузиях тромбоцитов, получают КТ, совместимые по антигенам АВО и резус-фактору. В случае клинических и иммунологических данных, свидетельствующих о рефракгерности и/или аллоиммунизации, последующие трансфузии производят путем использования КТ, полученных от одного донора (методом тромбафереза), или привлекают в качестве донора близкого (прямого) родственника. Конечно, когда это возможно осуществляют подбор совместимого донора по лимфоцитотоксической пробе и/или тромбоцитарным антигенам или по антигенам системы HLA.
Такая трансфузионная тактика должна способствовать снижению числа рефрактерных больных, а следовательно, и получению необходимого лечебного эффекта.