В большинстве клинических ситуаций, связанных с тромбоцитопенией, для назначения переливания тромбоцитов достаточную информацию дают клинический осмотр больного, подсчет числа тромбоцитов и при необходимости определение времени кровотечения. Прежде всего необходимо установить объем и характер кровоточивости и исключить кровотечения, связанные с недостаточностью хирургического гемостаза. Основным клиническим признаком (табл. 9) тромбоцитопении является спонтанная кровоточивость:
- рассеянные петехии или экхимозы в местах, не подвергавшихся травме или хирургическому вмешательству;
- диффузное просачивание крови сквозь операционные швы, из мест постановки катетера или венепункций;
- кровоточивость слизистых полости рта, носа, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта.
При осмотре больного важно установить, интакгна ли сосудистая система или она подверглась патологическим изменениям, травме, операции, нарушившим целостность сосудистой стенки. Число тромбоцитов, необходимое
Локализация тромбоцитопенических геморрагий
Места венепункций
Кожа — рассеянные петехии, экхимозы Операционные швы и раны, дренажи Слизистые носа, десен, ротовой полости Матка
для предупреждения потери крови через неповрежденные сосуды per diapedes- in, меньше, чем это требуется для формирования гемостатической тромбоци- тарной пробки и контроля кровопотери при наличии поврежденного сосуда.
Следует, однако, помнить, что кровопотеря, равная или превышающая 5 мл/кг в час (по данным Р. Tomasulo — более 100 мл/час), не может быть связана с тромбоцитопенией или тромбоцитопатией — скорее это неадекватный хирургический гемостаз.
Подсчет числа тромбоцитов в периферической крови больных имеет исключительное значение для установления потребности в трансфузии и оценки ее эффективности. Этот простой, воспроизводимый в динамике лабораторный тест доступен для выполнения в любом медицинском учреждении.
Следует подчеркнуть, что критический уровень тромбоцитов, предрасполагающий или предсказывающий развитие кровоточивости у тромбоцитопеничес- ких больных, четко не установлен. Однако этот показатель имеет определенное прогностическое значение, гак как интенсивность геморрагического синдрома наиболее часто обусловлена числом циркулирующих кровяных пластинок.
Больные с числом тромбоцитов 100х109/л и более, без геморрагий и нарушения их функциональной активности в трансфузиях КТ не нуждаются.
По мере снижения числа тромбоцитов lt;100 х 109/л опасность развития кровоточивости наростает, однако, постепенное их уменьешение до 20хЮ9/л у стабильных больных с неосложненной тромбоцитопенией в основном не сопровождается развитием спонтанных геморрагий.
Различают три степени тромбоцитопении (табл. 10).
При легкой тромбоцитопении у больных, как правило, отсутствует геморрагический синдром и они не нуждаются в траснфузиях тромбоцитов даже при небольших операциях или травме, за исключением нейрохирургических операций. В редких случаях, при сильных кровотечениях и удлиненном времени крововтечения, обусловленных нарушенной функцией кровяных пластинок, требуются переливания тромбоцитов.
При умеренной тромбоцитопении спонтанная кровоточивость развивается редко. Лишь при кровотечениях у больных с числом тромбоцитов 40—60х 109/л приходится прибегать к переливаниям. При счете тромбоцитов менее 50 х Ю9/л оперативные вмешательства необходимо проводить с применением профилактических трансфузий тромбоцитов.
Больные с глубокой тромбоцитопенией — основной контингент, нуждающийся в трансфузиях тромбоцитов и требующий постоянного клинического и
Степени тромбоцитопении
Таблица 10
|
Степень |
Число тромбоцитов, X 109/л |
|
Легкая |
60,0-100,0 |
|
Умеренная |
20,0-60,0 |
|
Глубокая |
lt; 10,0-20,0 |
лабораторного мониторинга. Глубокая тромбоцитопения не позволяет выявлять и дифференцировать приобретенные и наследственные дефекты функции тромбоцитов, которые могут стать причиной тяжелых геморрагий. Именно в этой связи тест — время кровотечения, по некоторым публикациям, позволяет установить дисфункцию тромбоцитов даже в случаях достаточного их числа (Petz L., 1996).
В нашей повседневной работе для оценки состояния больного и установления показаний к трансфузии мы учитывали следующие три фактора:
- абсолютное число тромбоцитов;
- скорость и направленность (снижение или повышение) изменения числа тромбоцитов в динамике; скорректированный прирост числа тромбоцитов;
- наличие геморрагий, осложняющих факторов и иммунологический статус в данной клинической ситуации.