Лечебное действие трансфузий КТ зависит не только от состояния больного, наличия осложнений, но и от функциональной полноценности и дозы переливаемых тромбоцитов, а также иммуноллогической совместимости крови донора и реципиента.
Нами совместно с А.М. Компанией было проведено сравнительное изучение лечебной эффективности 755 трансфузий консервированных и свежезаготовленных КТ у 111 больных с тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом при острых лейкозах, гемобластозах и апластической анемии. Эффективность трансфузий сравнивали с результатами переливаний КТ, полученных от пула и одного донора методом автоматического тромбоцитафереза на сепараторе клеток крови Fenwal CS-3000.
Критериями лечебной эффективности трансфузий КТ служили:
Характер заболеваний и число трансфузий
¦;*
Среди реципиентов (табл. 14) преобладали больные с глубокой тромбоци- топенией и выраженным геморрагическим синдромом, обусловленными подавлением тромбоцитопоэза опухолевым процессом, интенсивной полихимиотерапией, аплазией кроветворения. Основными реципиентами тромбоцитов были больные острыми лейкозами.
Тяжесть состояния больных была обусловлена глубокой анемией, лейкоци- топенией. В период проведения трансфузий КТ на фоне цитостатической терапии отмечалось развитие инфекционных осложнений (преимущественно — пневмонии, ангины, септицемии, септикопиемии), протекающих с повышением температуры, интоксикацией, а также язвенно—некротическим стоматитом, некротической энтеропатией.
Около половины из 755 трансфузий (46%) провели с целью купирования тромбоцитопенической кровоточивости различной локализации. Частота развития геморрагического синдрома зависела от количества тромбоцитов в периферической крови больных. В 75% случаев у больных с гемобластозами и в 85% — у больных с апластической анемией геморрагии появлялись при тром- боцитопении от 1,0 до 10,0хЮ9/л, соответственно в 16 и 12% случаев — при числе тромбоцитов 11,0—15,Ох 109/л и лишь в 6% случаев при гемобластозах и 1,5% — при апластической анемии кровоточивость развивалась при числе тромбоцитов 16,0—20,Ох Ю9/л. При числе тромбоцитов более 20,0хЮ9/л геморрагии наблюдались в 3—4% случаев.
Сравнительный анализ гемостатического действия трансфузий (табл. 15) свежезаготовленных и консервированных при 22°С тромбоцитов показал, что КТ, хранившиеся в условиях постоянного перемешивания при комнатной температуре в течение трех дней, сохраняли свою гемостатическую активность и были также эффективны, как и свежезаготовленные КТ. В результате переливания тромбоцитов, выделенных из обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) и из лейкотромбоцитарного слоя (ЛТС) консервированной крови и хранившихся три дня, геморрагический синдром был купирован у большинства больных (86% трансфузий), 12% трансфузий сопровождались уменьшением кровоточивости. Подобные результаты были получены и при трансфузиях свежезаготовленных КТ: полный гемостаз отмечен в 82% переливаний, а уменьшение геморррагического синдрома — в 14%.
Неэффективные трансфузии (3%) наблюдали при переливании как свеже- заготовленных, так и консервированных КТ, а к ним мы относили также случаи возобновления кровоточивости в первые сутки после переливания. Проведенный анализ показал, что они были связаны с недостаточной дозой перелитых тромбоцитов (менее 2,Ox 1011) или с рефрактерностью больных к трансфузиям вследствие развития аллоиммунизации.
В некоторых лечебных учреждениях и банках крови нашей страны еще полностью не отказались от практики хранения тромбоцитов в холодильнике при 4°С, что объясняется отсутствием специальных пластикатных контейнеров и аппаратов для перемешивания КТ. Поэтому мы считали необходимым провести исследования лечебной эффективности таких тромбоцитов.
Принято было считать, что в отличие от КТ, хранившихся на холоду (4°С), в процессе хранения при комнатной (22°С) температуре тромбоциты утрачивают способность к немедленному вовлечению в гемостатические реакции — этот вывод основывается на работах 70—х или начала 80-х годов. Результаты последующих публикаций, а также наших исследований показывают, что трансфузии тромбоцитов, хранившихся при 22°С в течение 3-х и более суток, также эффективны и вызывают прекращение или уменьшение геморрагий, как и трансфузии свежезаготовленных тромбоцитов.
Показанная нами сохранность гемостатического действия трансфузий тромбоцитов, выделенных и консервированных в стандартных отечественных пластикатных (ПВХ) контейнерах типа Гемакон/Компопласт по методикам, описанным выше, — одно из наиболее важных доказательств их функциональной полноценности. Подобные результаты ранее были получены за рубежом при хранении тромбоцитов в специальных контейнерах второго поколения — PL-732 и др.
При трансфузиях КТ, консервированных в течение одних суток при 4°С, отмечен кратковременный гемостатический эффект в 8 из 11 переливаний, проведенных больным острыми лейкозами. Отсутствие эффекта наблюдалось у двух нерефрактерных больных с маточным и десневым кровотечениями при трансфузии соответственно 2,7* 1011 и 2,5* 10й тромбоцитов, а также у больной с кишечным кровотечением при переливании 4,5* 1011 тромбоцитов, хранившихся при 4°С.
Гемостатическую эффективность перелитых тромбоцитов наиболее полно характеризует время кровотечения. При переливании как свежезаготовленных, так и консервированных при 22°С КТ наблюдалось укорочение времени кровотечения по Duke, которое до трансфузии превышало нормальные показатели в 4—8 раз, одновременно наблюдалось прекращение явлений кровоточивости. Переливание тромбоцитов, консервированных при 4°С, также сопровождалось заметным уменьшением времени кровотечения через 1 ч после трансфузии, а через 18—24 ч этот показатель несколько возрастал, хотя оставался ниже исходного. Однако в ряде исследований укорочение времени кровотечения после переливания «холодовых» КТ отмечалось лишь к концу первых суток после трансфузии, гемостатический эффект при этом отсутствовал.
Важным показателем лечебной эффективности трансфузий КТ (табл. 15) является повышение числа циркулирующих тромбоцитов в периферической крови больных. Трансфузии свежезаготовленных и консервированных при 22°С
Скорректированный прирост тромбоцитов после трансфузий тромбоцитопеническим больным свежезаготовленных и консервированных КТ
КТ, выделенных двумя методами, больным с глубокой тромбоцитопенией позволяли значительно повысить у них число циркулирующих тромбоцитов. Нами произведен расчет величины прироста тромбоцитов на 1 дозу КТ, выделенного из 500 мл консервированной донорской крови у стабильных нерефрактерных больных с тромбоцитопенией. Переливание одного КТ, свежезаготовлен- ного или хранившегося при 22°С до 2-х дней, позволило повысить уровень тромбоцитов в периферической крови больных в среднем на 6,5—7,Ох 109/л или на 6 500—7 000 в 1 мкл. Для КТ 3-х дней хранения при 22°С величина прироста составила в среднем 6,0х109/л или 6 000 в 1 мкл. Показатели по- сттрансфузионного прироста находились в прямой зависимости от дозы перелитых КТ, причем эта зависимость сильнее, чем от длительности хранения при 22°С или метода заготовки КТ. Вместе в тем, по нашим данным, переливание более 11—12 доз КТ от разных доноров в течение суток или однократно сопровождалось более быстрым их выделением из циркуляции, что проявлялось снижением величины посттрансфузионного прироста через 18—24 ч.
Показатели СПТ через 1 ч после переливания (СПТ1ч) свежезаготовленных и консервированных при 22°С КТ, выделенных из ЛТС, были высокими независимо от срока хранения тромбоцитов (табл. 15); величина СПТ через 18—24 ч после трансфузии (СПТ24Ч) незначительно постепенно снижалась по мере хранения, оставаясь, однако, на достаточно высоком уровне. Достоверных разли-
чий между показателями СПТ1ч и СПТ24Ч для свежезаготовленных и консервированных тромбоцитов установлено не было.
Для свежезаготовленных и консервированных КТ, выделенных из ОТП, также установлен высокий уровень СПТ через 1 и 18—24 ч после их трансфузий (табл. 15), за исключением величины СПТ24Ч для тромбоцитов, хранившихся 3 дня.
Расчет показателей ПВТ позволил получить сходную динамику посттранс- фузионного прироста тромбоцитов. В соответствии с расчетными данными через 1 ч после переливания свежезаготовленных и консервированных при 22°С КТ, полученных из ОТП и из ЛТС, а также тромбоцитов, выделенных автоматическим тромбоцитаферезом, в периферической крови больных восстанавливалось в среднем 50% перелитых кровяных пластинок. Величина ПВТ через 1 ч после трансфузии (ПВТ^) практически не зависела от срока хранения тромбоцитов. Однако уровень ПВТ24ч для 3-дневных КТ из ЛТС снижался в среднем на 9%, а для КТ из ОТП — на 12%.
Полученные данные позволили предположить, что изменения, развивающиеся в тромбоцитах в процессе хранения при 22°С, практически не сказывались на показателях их посттрансфузионного прироста в первые часы после переливания, но проявлялись укорочением выживаемости (длительности циркуляции) клеток, что отчетливо выявлялось в КТ 3-х дней хранения по снижению величины СПТ24ч и ПВТ24ч, которое было более выражено в КТ, выделенных из обогащенной тромбоцитами плазмы.
При переливании КТ, хранившихся при 4 °С, установлены низкие показатели абсолютного прироста СПТ и ПВТ, что позволяет говорить о повреждении этих тромбоцитов в процессе холодового хранения, которое проявлялось ухудшением показателей их постгрансфузионной циркуляции (посттрансфу- зионный прирост и длительность циркуляции) у больных.
Таким образом, представленные результаты наших исследований свидетельствуют, что трансфузии консервированных при 22°С КТ способствовали прекращению или уменьшению кровоточивости, укорочению времени кровотечения и увеличению у больных числа циркулирующих тромбоцитов так же эффективно, как и трансфузии свежезаготовленных КТ.
Нами совместно с А.М. Компанией было проведено сравнительное изучение лечебной эффективности 755 трансфузий консервированных и свежезаготовленных КТ у 111 больных с тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом при острых лейкозах, гемобластозах и апластической анемии. Эффективность трансфузий сравнивали с результатами переливаний КТ, полученных от пула и одного донора методом автоматического тромбоцитафереза на сепараторе клеток крови Fenwal CS-3000.
Критериями лечебной эффективности трансфузий КТ служили:
- динамика клинического течения геморрагического синдрома;
- число тромбоцитов в периферической крови больных до трансфузии, через 1 и 18—24 ч после трансфузии;
- время кровотечения;
- скорректированный прирост тромбоцитов через 1 и 18—24 ч после трансфузии (СПТ1ч и СПТ24ч);
- посттрансфузионный выход тромбоцитов через 1 и 18—24ч после переливания (ПВТ1ч и ПВТ24ч).
Характер заболеваний и число трансфузий
¦;*
|
Заболевания |
Число больных |
Число трансфузий |
|
Острые лейкозы |
83 |
543 |
|
Апластическая анемия |
15 |
100 |
|
Хронический миелолейкоз (терминальная стадия) |
2 |
9 |
|
Миеломная болезнь (ЗБ стадия) |
1 |
6 |
|
Миелодиспластическии синдром |
5 |
59 |
|
Лимфомы |
4 |
29 |
|
Макроглобулинемия Вальденстрема |
1 |
9 |
|
Всего |
111 |
755 |
Среди реципиентов (табл. 14) преобладали больные с глубокой тромбоци- топенией и выраженным геморрагическим синдромом, обусловленными подавлением тромбоцитопоэза опухолевым процессом, интенсивной полихимиотерапией, аплазией кроветворения. Основными реципиентами тромбоцитов были больные острыми лейкозами.
Тяжесть состояния больных была обусловлена глубокой анемией, лейкоци- топенией. В период проведения трансфузий КТ на фоне цитостатической терапии отмечалось развитие инфекционных осложнений (преимущественно — пневмонии, ангины, септицемии, септикопиемии), протекающих с повышением температуры, интоксикацией, а также язвенно—некротическим стоматитом, некротической энтеропатией.
Около половины из 755 трансфузий (46%) провели с целью купирования тромбоцитопенической кровоточивости различной локализации. Частота развития геморрагического синдрома зависела от количества тромбоцитов в периферической крови больных. В 75% случаев у больных с гемобластозами и в 85% — у больных с апластической анемией геморрагии появлялись при тром- боцитопении от 1,0 до 10,0хЮ9/л, соответственно в 16 и 12% случаев — при числе тромбоцитов 11,0—15,Ох 109/л и лишь в 6% случаев при гемобластозах и 1,5% — при апластической анемии кровоточивость развивалась при числе тромбоцитов 16,0—20,Ох Ю9/л. При числе тромбоцитов более 20,0хЮ9/л геморрагии наблюдались в 3—4% случаев.
Сравнительный анализ гемостатического действия трансфузий (табл. 15) свежезаготовленных и консервированных при 22°С тромбоцитов показал, что КТ, хранившиеся в условиях постоянного перемешивания при комнатной температуре в течение трех дней, сохраняли свою гемостатическую активность и были также эффективны, как и свежезаготовленные КТ. В результате переливания тромбоцитов, выделенных из обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) и из лейкотромбоцитарного слоя (ЛТС) консервированной крови и хранившихся три дня, геморрагический синдром был купирован у большинства больных (86% трансфузий), 12% трансфузий сопровождались уменьшением кровоточивости. Подобные результаты были получены и при трансфузиях свежезаготовленных КТ: полный гемостаз отмечен в 82% переливаний, а уменьшение геморррагического синдрома — в 14%.
Неэффективные трансфузии (3%) наблюдали при переливании как свеже- заготовленных, так и консервированных КТ, а к ним мы относили также случаи возобновления кровоточивости в первые сутки после переливания. Проведенный анализ показал, что они были связаны с недостаточной дозой перелитых тромбоцитов (менее 2,Ox 1011) или с рефрактерностью больных к трансфузиям вследствие развития аллоиммунизации.
В некоторых лечебных учреждениях и банках крови нашей страны еще полностью не отказались от практики хранения тромбоцитов в холодильнике при 4°С, что объясняется отсутствием специальных пластикатных контейнеров и аппаратов для перемешивания КТ. Поэтому мы считали необходимым провести исследования лечебной эффективности таких тромбоцитов.
Принято было считать, что в отличие от КТ, хранившихся на холоду (4°С), в процессе хранения при комнатной (22°С) температуре тромбоциты утрачивают способность к немедленному вовлечению в гемостатические реакции — этот вывод основывается на работах 70—х или начала 80-х годов. Результаты последующих публикаций, а также наших исследований показывают, что трансфузии тромбоцитов, хранившихся при 22°С в течение 3-х и более суток, также эффективны и вызывают прекращение или уменьшение геморрагий, как и трансфузии свежезаготовленных тромбоцитов.
Показанная нами сохранность гемостатического действия трансфузий тромбоцитов, выделенных и консервированных в стандартных отечественных пластикатных (ПВХ) контейнерах типа Гемакон/Компопласт по методикам, описанным выше, — одно из наиболее важных доказательств их функциональной полноценности. Подобные результаты ранее были получены за рубежом при хранении тромбоцитов в специальных контейнерах второго поколения — PL-732 и др.
При трансфузиях КТ, консервированных в течение одних суток при 4°С, отмечен кратковременный гемостатический эффект в 8 из 11 переливаний, проведенных больным острыми лейкозами. Отсутствие эффекта наблюдалось у двух нерефрактерных больных с маточным и десневым кровотечениями при трансфузии соответственно 2,7* 1011 и 2,5* 10й тромбоцитов, а также у больной с кишечным кровотечением при переливании 4,5* 1011 тромбоцитов, хранившихся при 4°С.
Гемостатическую эффективность перелитых тромбоцитов наиболее полно характеризует время кровотечения. При переливании как свежезаготовленных, так и консервированных при 22°С КТ наблюдалось укорочение времени кровотечения по Duke, которое до трансфузии превышало нормальные показатели в 4—8 раз, одновременно наблюдалось прекращение явлений кровоточивости. Переливание тромбоцитов, консервированных при 4°С, также сопровождалось заметным уменьшением времени кровотечения через 1 ч после трансфузии, а через 18—24 ч этот показатель несколько возрастал, хотя оставался ниже исходного. Однако в ряде исследований укорочение времени кровотечения после переливания «холодовых» КТ отмечалось лишь к концу первых суток после трансфузии, гемостатический эффект при этом отсутствовал.
Важным показателем лечебной эффективности трансфузий КТ (табл. 15) является повышение числа циркулирующих тромбоцитов в периферической крови больных. Трансфузии свежезаготовленных и консервированных при 22°С
Скорректированный прирост тромбоцитов после трансфузий тромбоцитопеническим больным свежезаготовленных и консервированных КТ
|
Метод вьщеления КТ |
Температура |
Срок |
Число |
СПТ (хю9/л) |
|
|
из дозы (500 мл) |
хранения, |
хранения, |
трансфузий |
время после трансфузии |
|
|
консервированной крови |
С |
дни |
|
1 ч |
18-24ч |
|
Из лейкотромбоцитар- |
22 |
0 |
30 |
18,0 ± 0,9 |
13,8 ± 0,9 |
|
ного слоя |
22 |
1 |
73 |
18,0 ± 0,5 |
13,0 ± 0,5 |
|
|
22 |
2 |
37 |
17,3 ± 0,5 |
11,9 ± 0,7 |
|
|
22 |
3 |
42 |
17,1 ± 1,0 |
11,0 ± 0,6 |
|
|
4 |
1 |
21 |
10,0 ± 1,4 |
4,9 ± 1,0 |
|
|
|
|
|
р lt; 0,05 |
р lt; 0,05 |
|
Из обогащенной тром- |
22 |
0 |
30 |
18,1 ± 1,2 |
12,5 ± 1,0 |
|
боцитами плазмы |
22 |
1 |
35 |
18,5 ± 1,0 |
12,4 ± 0,9 |
|
|
22 |
3 |
23 |
16,2 ± 1,3 |
8,1 ± 1,0 |
|
|
|
|
|
|
р lt; 0,05 |
|
Автоматический |
22 |
0 |
40 |
15,4 ± 1,7 |
9,0 ± 0,8 |
|
тромбоцитаферез |
|
|
|
|
|
КТ, выделенных двумя методами, больным с глубокой тромбоцитопенией позволяли значительно повысить у них число циркулирующих тромбоцитов. Нами произведен расчет величины прироста тромбоцитов на 1 дозу КТ, выделенного из 500 мл консервированной донорской крови у стабильных нерефрактерных больных с тромбоцитопенией. Переливание одного КТ, свежезаготовлен- ного или хранившегося при 22°С до 2-х дней, позволило повысить уровень тромбоцитов в периферической крови больных в среднем на 6,5—7,Ох 109/л или на 6 500—7 000 в 1 мкл. Для КТ 3-х дней хранения при 22°С величина прироста составила в среднем 6,0х109/л или 6 000 в 1 мкл. Показатели по- сттрансфузионного прироста находились в прямой зависимости от дозы перелитых КТ, причем эта зависимость сильнее, чем от длительности хранения при 22°С или метода заготовки КТ. Вместе в тем, по нашим данным, переливание более 11—12 доз КТ от разных доноров в течение суток или однократно сопровождалось более быстрым их выделением из циркуляции, что проявлялось снижением величины посттрансфузионного прироста через 18—24 ч.
Показатели СПТ через 1 ч после переливания (СПТ1ч) свежезаготовленных и консервированных при 22°С КТ, выделенных из ЛТС, были высокими независимо от срока хранения тромбоцитов (табл. 15); величина СПТ через 18—24 ч после трансфузии (СПТ24Ч) незначительно постепенно снижалась по мере хранения, оставаясь, однако, на достаточно высоком уровне. Достоверных разли-
чий между показателями СПТ1ч и СПТ24Ч для свежезаготовленных и консервированных тромбоцитов установлено не было.
Для свежезаготовленных и консервированных КТ, выделенных из ОТП, также установлен высокий уровень СПТ через 1 и 18—24 ч после их трансфузий (табл. 15), за исключением величины СПТ24Ч для тромбоцитов, хранившихся 3 дня.
Расчет показателей ПВТ позволил получить сходную динамику посттранс- фузионного прироста тромбоцитов. В соответствии с расчетными данными через 1 ч после переливания свежезаготовленных и консервированных при 22°С КТ, полученных из ОТП и из ЛТС, а также тромбоцитов, выделенных автоматическим тромбоцитаферезом, в периферической крови больных восстанавливалось в среднем 50% перелитых кровяных пластинок. Величина ПВТ через 1 ч после трансфузии (ПВТ^) практически не зависела от срока хранения тромбоцитов. Однако уровень ПВТ24ч для 3-дневных КТ из ЛТС снижался в среднем на 9%, а для КТ из ОТП — на 12%.
Полученные данные позволили предположить, что изменения, развивающиеся в тромбоцитах в процессе хранения при 22°С, практически не сказывались на показателях их посттрансфузионного прироста в первые часы после переливания, но проявлялись укорочением выживаемости (длительности циркуляции) клеток, что отчетливо выявлялось в КТ 3-х дней хранения по снижению величины СПТ24ч и ПВТ24ч, которое было более выражено в КТ, выделенных из обогащенной тромбоцитами плазмы.
При переливании КТ, хранившихся при 4 °С, установлены низкие показатели абсолютного прироста СПТ и ПВТ, что позволяет говорить о повреждении этих тромбоцитов в процессе холодового хранения, которое проявлялось ухудшением показателей их постгрансфузионной циркуляции (посттрансфу- зионный прирост и длительность циркуляции) у больных.
Таким образом, представленные результаты наших исследований свидетельствуют, что трансфузии консервированных при 22°С КТ способствовали прекращению или уменьшению кровоточивости, укорочению времени кровотечения и увеличению у больных числа циркулирующих тромбоцитов так же эффективно, как и трансфузии свежезаготовленных КТ.