В последние два десятилетия термин «острая мошонка» нашел широкое распространение. По аналогии с термином «острый живо г» при острых заболеваниях яичка требуется срочное оперативное или комплексное консервативное лечение. К острым заболеваниям яичка относятся острый орхит, эпидидимит, перекрут яичка, острые поражения гидатид, перекрут подвесок яичка., травматическое повреждение семенной железы, ущемление и идиопатический инфаркт, гангрена мошонки. Объединение всех этих острых заболеваний яичка единым термином «острая мошонка» объясняется схожестью их клинической картины в течение первых 6-12 часов: отекши и гиперемией мошонки и крайней трудностью дифференциальной диагностики (Halachmi S. et al.„ 2006; Waldert M. et al., 2006, Asgari S., 2006 и др.).
Среди острых заболеваний мошонки наиболее часто встречаются острые поражения гидатид [по Апелъ В.Л., Sted А. (1997) — в 70-80%]. Аналогичные сведения представлены и Н.Д. Ширяевым (1999): поражение гидатид яичка — в 6,5,8% наблюдений, острый орхоэпи- дидимит — в 17,5% случаев, перекрут яичка — в 7,8%, травма органов мошонки — в 5,3% наблюдений и т.д.
Острые пора мсения гидатид. Гидатиды располагаются по переднему краю яичка с латеральной поверхности в области верхнего полюса половой железы, Чаще они прикрепляются в месте соединения го-ловки придатка и верхнего полюса яичка.
Ведущим пусковым механизмом острого поражения гидатид является венозная гипертензия в гидатиде с последующим развитием тромбоза ее вен. Венозная гипертензия обусловливается физической нагрузкой, смешанным типом дыхания, кашлем, приводящими к повышению внутрибрюшного давления (Юдин Я.Б. идр., 1987; и др.).
Клиническая картина. Выделяют начальный период, период разгара и период стихания болезни. В начальном периоде остро проявляются клинические симптомы. Боль локализуется в области мошонки с иррадиацией в паховую область или низ живота на стороне поражения. Боль возникает внезапно, остро, без каких-либо предвестников, сохраняется постоянно и усиливается при кашле, движении, при пальпации мошонки и ее органов. При осмотре мошонка отечна, гиперсмирована. При пальпации в верхнем полюсе яичка отмечаются резкая болезненность, наибольшая припухлость; мошонка асимметрична в результате значительного увеличения ее половины, пораженной патологическим процессом Яичко и придаток не дифференцируются, констатируется напряженная водянка оболочек яичка. Начальный этап длится 2-3 дня. В последующие сроки в разгар болезни прогрессируют отек и гиперемия мошонки, складки ее кожи разглаживаются, она блестящая, сохраняется боль. На этапе стихания отек и гиперемия мошонки уменьшаются, боль становится менее выраженной. Водянка оболочек яичка становится менее напряженной. При пальпации яичко мало изменено, иногда уплотнено, головка и тело придатка увеличены, а в области верхнего полюса яичка пальпируется малоболезненный инфильтрат.
Перекрут яичка. Предрасполагающими факторами к псрекруту яичка являются аномальная, неполная или отсутствующая фиксация яичка или излишняя подвижность последнего, связанная со слабым его прикреплением (Packer R. et ai., 1971; Зуев Ю.В., 1979; и др.).
Крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости вагинального отростка, травма мошонки и промежности также могут играть ведущую роль в повышенной подвижности яичка вокруг собственной оси.
В результате резкого сокращения кремастерной мышцы у новорожденных и детей до 3 лет перекрут яичка происходит вместе с его оболочками, а в старшем возрасте — внутривагинально.
Выделяется самостоятельная форма — «привычное вращение яичка». Вследствие незрелости фиксирующего аппарата и семенного канатика происходит спонтанное перс- и раскручивание яичка вокруг собственной оси (Rutte R., 1969).
Распространенность. По данным большинства урологов, такое патологическое состояние возможно у ребенка любого возраста (Кущ II Л., 1980; и др.), чаще бывает в возрасте 10-15 лет. Перекрут яичка довольно часто бывает и у детей до 3 лет (Сусленникова З.А., 1968; и др.), а иногда и у новорожденного (перекрут происходит внутриутробно).
Клиническая картина: бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тошнота. Воль интенсивная, чаще с иррадиацией в паховую область. При осмотре заметна асимметрия мошонки. У ее корня вследствие перемещения яичка кверху обнаруживается припухлость. Иногда выявляется образование темного цвета — пораженное яичко. К первым часам заболевания (в пределах 6 ч) и в последующие сроки присоединяются общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, рвота, Лейкоцитоз. Отек и гиперемия мошонки усиливаются и могут распросл рапяться на нспо- раженную половину. При пальпации пораженное яичко резко болезненно, плотной консистенции, увеличено и расположено горизонтально у корня мошонки. Семенной канатик плотный, утолщенный, болезненный, определить его из-за отека не удается. Клиническая картина в последующие часы зависит от воспалительного процесса: при некрозе яичка (к 20-24 ч) уменьшается болевой синдром, улучшается общее состояние ребенка, но усиливаются отек и гиперемия мошонки. При гнойном расплавлении общее состояние больного резко ухудшается, температура тела высокая, отмечаются недомогание, прогрессирование местных симптомов
Диагностика. Диафаноскоиия выявляет симптом просвечивания (скопление выпота в серозной полости яичка), при пневмографии яичко и придаток на ярком фоне имеют красную окраску. При термографии на пораженной стороне в сравнении с непораженной регистрируется термоасимметрия инфракрасного излуче чия, равная 0,6-20 °С (Кудрявцева Л.А. и др., 1962; и др.).
Крайне важно провести дифференциальную диагностику перекрутя яичка с острым поражением гидатид и с воспалительными заболеваниями яичка. Определенную роль играет симптом Прена: при поднятии мошонки боль при орхите и орхоэпидидимите ослабевает, а при завороте яичка или гидатид не ослабевает,
Ультразвуковая картина на ранних стадиях болезни мало отличается от вышеуказанных для дифференциации заболевания. Достоверным признаком при сканировании является негематогеп- ность паренхимы яичка. Важное место в дифференциальной диагностике занимает допплеровское исследование сосудов органов мошонки. Снижение яичкового кровотока в первые часы перекрута яичка и полная потеря кровотока позже 4 ч свидетельствует в пользу перекрута (Бухмин А 13., Никитенко И.В., 2000; и др.).
В дифференциальной диагностике определенное место отводится радионуклидному сканированию, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. По данным К. Ашкрафт (1997), они позволяют установить правильный диагноз в 90% наблюдений. Однако проведение этих исследований занимает минимум 1,5-2 ч, в течение которых в яичке уже могут произойти значительные морфологические изменения. К.С. Ормантаева (1999) рекомендует в неясных случаях прибегать к эндоскопическому методу.
Лечение. Острое нарушение крово- и лимфообращения, возникающее при остром поражении гидатид и перекруте яичка, вызывает значительные морфологические изменения в половой железе в самые ра ннис сроки заболевания. Выжидательная та кти ка становится пагубной для дальнейшей функции яичка и приводит к развитию деструктивных осложнений, потере функции органа, а в последующие сроки — к нарушению репродуктивной функции (Пугачев А.Г., 1987; Ширяев II.Д., 1999; Степанов В,И., 2001, Шэплыгин Л.В., 20U5; Рачков Е.Б., 2006, Hodziselimovic F., 1998; Rampaul М., 1998; и др.), В то же время крайне трудная дифференциальная диагностика этих острых заболеваний с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки осложняет выбор правильной лечебной тактики.
Естественно, при убежденности в диагнозе острого воспалительного процесса органов мошонки показано комплексное консервативное лечение с обязательным наблюдением за больным (см. раздел «Орхит, эпидидимит»).
При сохранении клинических симптомов, несмотря на проводимую консервативную терапию, необходимо выполнение оперативного вмешательства (Юдин А.Б., 1980; Ашкраф К.У, 1997; Бухмин А.В. и соавт., 2000; и др.). Также в случае сомнения в диагнозе предпочтение в первые же часы заболевания должно быть отдано оперативному вмешательству — ревизии органов мошонки. При выявлении пораженных гидатид показано их удаление, для профилактики осложнений удалению подлежат и неизмененные гидатиды. В отдельных редких случаях после оперативного вмешательства при наблюдении за больным констатируется реторзия подвесок на фоне консервативной терапии (Юдин А.Б., Саховский А.Ф., 1980; Hemalaika Н. et al., 1981; и др.).
При установлении диагноза перекрута яичка оперативным доступом через мошонку его обнажают до белочной оболочки, визуально оценивают нарушение его кровообращения и выявляют заворот внутри полости вагинального огростка. При отсутствии этой полости необходимо провести ревизию семенного канатика (через дополнительный паховый доступ), Заворот колеблется в пределах от 80 до 180° (Зуев Ю.Е., 1979). Производят деторсию, яичко согревают, е семенной канатик вводят раствор новокаина с антибиотиками, гепарин и трсн- тал. При восстановлении кровообращения производят фиксацию яичка Для этого накладывают несколько нерассасывающихся швов, фиксирующих белочную оболочку к внутренней стенке мошонки, или выворачивают влагалищную оболочку. Иногда яичко подшивают за lig. epididymis inferior к перегородке мошонки. Мошонка дренируется резиновыми полосками. Для уменьшения проницаемости гемато- тсстикулчрного барьера назначают ацетилсалициловую кислоту.
При перекруте неонущенниго яичка (крипторхизм) после ликвидации заворота и восстановления кровообращения яичко низводят в мошонку,
Если на операционном столе установлена гибель яичка, то его удаляют. Целесообразность фиксации контралатерального яичка остается спорной. При «привычной» торзии этого яичка показана его фиксация (Бухмин А,В. и др., 2000).
Ущемление яичка. Это осложнение возникает при ущемлении паховой грыжи, в грыжевом мешке которой находится неопущенное яичко.
Клиническая картина. Отсутствие яичка в мошонке, резкая боль в паховой или пахово-мошоночной области, где обнаруживается выпячивание.
Диагностика. При пальпации паховой или пахово-мошоночной области по ходу пахового канала удается обнаружить плотное, неподвижное и резко болезненное яичко.
Лечение — только срочное оперативное вмешательство из пахового доступа. Грыжесечение с низведением и фиксацией яичка (см. гл. «Крипторхизм»),
Идиопагпический инфаркт яичка наиболее часто возникает у новорожденных. Причинами его возникновения могут быть родовая травма яичка, аномалии развития гонады, ущемленная паховая грыжа, иерекрут яичка и т.д.
Клиническая картина. Внезапное беспокойство новорожденного, рвота, отказ от груди. Температура тела повышается.
Диагностика. При осмотре отмечают отек и гиперемию мошонки. При пальпации определяют увеличенное и болезненное яичко и семенной канатик.
Лечение — срочное оперативное вмешательство. Диагноз устанавливается на операционном столе. Консервативные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения в яичке, не дают положительного результата. Прибегают к орхиоэктомии. Только в крайне редких случаях удается восстановить кровообращение яичка при ликвидации причины возникновения инфаркта.
Травма яичка. При травмах мошонки или пахово-мошоночной области возможны ушиб, разрыв и отрыв яичка и в крайне редких случаях вывих яичка.
Клиническая картина. Вид и сила травмы определяют клинические симптомы. При несильной травме возникает боль в яичке, которая постепенно стихает, остаются кровоподтеки, отек, гиперемия мошонки. При сильной травме обнаруживается значительная гематома мягких тканей мошонки. Яичко болезненно, кажется увеличенным из-за скопления крови во влагалищном отростке. Повышается температура тела и тканей мошонки. Больной испытывает озноб, слабость.
Диагностика. При пальпации яичко равномерно увеличено в размере, болезненно. При УЗИ мошонки выявляют отечность стенки мошонки и яичка с сохранением его структуры, гематому.
В случае вывиха яичко обнаруживается в паховой области, оно не увеличено и малоболезненно При ультразвуковом сканировании определяют диффузное неравномерное увеличение яичка.
Лечение. При вывихе или ушибе яичка показана консервативная тактика. В случае ее неэффективности или неясности в диагнозе проводят оперативную коррекцию. При разрыве или отрыве яичка — срочная операция: мошоночный доступ, ревизия яичка. У детей чаще обнаруживается поперечный разрыв белочной оболочки, Выпячивающуюся через разрыв паренхиму яичка экономно удаляют. Белочную и другие оболочки ушивают узловыми лигатурами (хромированный кетгут). Резиновый дренаж мошонки. При размозжении яичка производят орхиоэктомию.
Гангрена мошонки (болезнь Фурнье) ~ крайне редкое заболевание у детей, хотя некоторые урологи отмечают в последние годы увеличение числа случаев этого заболевания в детском возрасте (Sihna S. et al., 1985; и др.), что связано с увеличением детского травматизма.
Тромбоз сосудов и гангрена стенок мошонки — ведущая причина болезни Фурнье.
Клиническая картина. Начало заболевания острое, с высокой температурой тела, тахикардией, рвотой — типичная клиническая картина токсикоза. Резкая боль в области мошонки.
Диагностика. Мошонка увеличенная, отечная, на конце пузыри, имеющие серозно-геморрагическое содержание. По вскрытии их — эрозивные участки различного размера. К б-7-му дню болезни выявляется демаркационная линия с последующим расплавлением 1 каней мошонки.
Лечение. Внутривенно противогангренозную сыворотку и антибиотики широкого спектра. Производят рассечение и иссечение отторгшихся масс, широкое рассечение кожи мошонки. Рану обрабатывают перекисью водорода Назначают гипербарическую оксигенацию.
К описанным выше заболеваниям, обеспечиваемым термином «острая мошонка», в последние годы стали относить и такие неспецифические воспалительные заболевания половых органов, как орхит и эпидидимит. Баланопостит мы сочли возможным рассмотреть в гл. «Пороки развития полового члена» в разделе «Фимоз», так как врожденный или приобретенный фимоз в большинстве случаев приводит к возникновению баланопостита в качестве осложнения.
Орхит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, и наблюдается в возрасте до 1 года и старше 10 лет,
У новорожденных и грудных детей воспаление яичка обусловлено проникновением в него инфекционного начала из патологического очага — пупочных сосудов. У старших детей орхит — осложнение эпидемического паротита. Нередко это осложнение возникает вследствие длительного пребывания катетера в мочеиспускательном канале (в последние годы у детей при большинстве оперативных эндоскопических вмешательств прибегают к длительной катетеризации мочевого пузыря) и, наконец, гематогенного распространения гнойного процесса из любого органа.
Клиническая картина. Ведущими симптомами острого орхита являются боль в яичке, возникшая внезапно, повышение температуры тела до 39-40 °С. У новорожденных развивается клиническая картина токсикоза. При осмотре яичко значительно увеличено, кожа мошонки над ним горячая. Складки кожи сглажены, отечны. При пальпации яичко резко болезненно, напряжено. Семенной канатик утолщен. Иногда в яичке обнаруживаются очаги размягчения.
При нагноении возникает гиперемия кожи мошонки. В общих анализах крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг формулы влево.
Паротитный орхит. Чаще диагностируется в препубертатном и пубертатном периодах и развивается на 3-12-й день после начала паротита (Игнатьева Ю.Д., 1974; Негреску В.Я., 1975; и др.). У 2/э больных процесс двусторонний. Боли в яичке при эпидемическом паротите, его отечность и гиперемия мошонки дают основание для установления правильного диагноза.
Дифференциальная диагностика острого воспалительного процесса в яичке с его перекрутом и острым поражением гидатид крайне трудна, на что указано в начале данной главы.
Лечение. При бесспорном диагнозе назначают комплексную консервативную терапию: постельный режим с приподнятым фиксированным положением мошонки, масляно-бальзамические и полуспиртовые компрессы на мошонку, новокаиновую блокаду семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия, токи УВЧ.
При орхите паротитного генеза назначают глюкокортикоидную терапию и ацетилсалициловую кислоту. В случае неэффективности терапии в течение первых 2-3 сут показана ревизия яичка оперативным методом.
Эпидидимит — воспаление придаткаяичка— наблюдается у детей различного возраста, но в большинстве у школьников. Заболевание одинаково часто поражает левое и правое яичко. Эпидидимит обычно возникает вследствие проникновения инфекции в придаток восходящим путем при грубом выполнении инструментальных исследований, реже гематогенным путем как осложнение инфекционных заболеваний (пневмония, ангина, ОРЗ и т. д.). Туберкулезный и гонорейный эпидидимит у детей наблюдается крайне редко (Lace R. et aL, 1981). Имеются отдельные сообщения о возникновении эпидидимита при пороках развития мочевых путей (Jablonski J., 1980)-
Клиническая картина. Первыми симптомами заболевания являются внезапно возникшая боль в области придатка и его быстрое увеличение. Ноль иррадиирует в паховую область. Повышается температура тела, появляется озноб. Воспалительный процесс и отек быстро распространяются на оболочки яичка и мошонку, вследствие чего кожа мошонки растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. Возникает реактивная водянка оболочек яичка, свидетельствующая о распространении воспаления и на яичко — эпидидимоорхит. Иногда эпидидимит развивается медленно без выраженных клинических симптомов, припухлость придатка незначительна (Jablonski J. et al., 1980; Williams C. et al., 1980).
Диагностика. В начале заболевания, когда резко увеличенныйири- даток охватывает яичко, топическая диагностика затруднена. Только после значительного уменьшения степени выраженности острого воспалительного процесса удается точно определить его локализацию. При сканировании выявляется усиленный кровоток в пораженной половине мошонки. Многие урологи рекомендуют шире использовать УЗИ при дифференциальной диагностике (Игнашин И.С., 1997; Lace R. et al., 1981;). При эпидидимите придаток увеличен, его эхоструктура неоднородна, отмечаются гипо- и гиперэхогенные участки на фоне общего снижения эхогенности. При переходе воспалительного процесса на яичко обнаруживают снижение эхогенности, появление эхогенных участков, утолщение оболочек яичка, реактивное гидроцеле.
Лечение включает в себя антибиотики широкого спектра действия, новокаиновую блокаду семенного канатика, местно назначают
холод, суспензорий. Но стихании воспалительного процесса проводят диатермию или УВЧ для ликвидации воспалительного инфильтрата,
В трудных случаях производят эксплоративную операцию (Williams С, et al., 1979; и др.; Gisiasor Т. et al., 1930),
При переходе воспалительного процесса в хронический и частых обострениях отдельные клиницисты рекомендуют эпидидимэкто- мию (Духанов А.Я., 1962). Большинство урологов являются сторонниками длительной комплексной консервативной терапии.
У всех детей, перенесших заболевание, обозначенное термином «острая мошонка», в подростковом возрасте нужно обязательно исследовать сперму. При изменениях в спермограмме показана соответствующая терапия: курсы гормонального лечения (хориогонин и сто аналоги) и т.д.
Литература
Быковский В.А. УЗИ острой урологической патологии у детей // Авюреф, дисс, д.м.н. — Обнинск, 2000. — С. 35-40.
Бухмин А.В., Никитенко И.В. Острая мошонка у детей // Акт, проблемы детской урологии / Под ред. А.С, Переверзева. — Харьков, 2000.- С. 305-314.
Игнатии Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний — М., 1997.
Кудрявцев Л.А., Карнаух В.И, и др. Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения // ТЕМП-82, Тез. докл. — Л., 1982. - С. 349-350.
Детская урология. Руководство / Под ред. Н,А. Лопаткина и
А.Г. Пугачева. — М., 1986. — С. 270.
Ормантаев К.С, Ушмухамебетуев С. и др. Эффективность эндоскопического метода диагностики и лечения при острых заболеваниях органов мошонки у детей // Мат. конф. Детская урология и перспективы ее развития. — М., 1999. — С. 210-211.
В.Н. Степанов, Абаев З.А. Острые заболевания органов мошонки: клиника, диагностика, лечение // Ж. Урология. — 2001, 3. — С, 3-8.
Шаплыгин Л.В., Фура й. и соавт. Некоторые вопросы оказания неотложной помощи детям с острыми заболеваниями органов мошонки // Матер. Пленума урологов. — Тюмень, 2002.
Ширляев Н.Д., Марков Н.В. и соавт. Показано ли срочное оперативное лечение всем детям с синдромом острой мошонки. Детская
урология и перспективы ее развития // Мат. конф. — М., 1999. —
С. 225-226.
Шаров Л.В., Березуцкий Н.Т и др. Матер. 9-го Всеросс ийского съезда урологов. -- М. 1997. — С- 401-401.
Ашкарт К.У,, Хочдер Т,М. Детская хирургия. — СПб, 1997, т 2, — С. 288-295.
Parker R., Robison J. Anatomy and diagnosis of for sion of the testi (J. Urol. 1971, 106, 243-247).
Hadziselimovic F. ct al. Ibid. - 1998. - V. 160, N 3. - P. 1158-1160. Rampaul M. et al. Ann. Roy Coll. Surg. Engl. — 1998. — Vol, 80, N3.-P. 169-172.
Palfiel H. Coinmoule L. et al. — Radiology. — 1998. Vol 207, N 1. — P 223-231.
Рачков Е.Б., Каганцов И.И, Консервативная и оперативная тактика при неполном синдроме рстрой мошонки у детей. Межд. 3 конф. «Мужское здоровье» 2006. — М. — С. 5- 6
Halachmi S. ct al. «Inflammation of the testis and epididyms» Eur.Urol. Suppel. 2006, 5(2), 300
Asgau S. The diagnostic value of C-reaciive protein for patient with an acute scrotum. Eur. Urol. Suppel, 2006, 5(2), 300.
Waldert M, et al. «Acute scrotal pain in children» Eur. Urol. Suppel. 2006, 5(2), 301.
Среди острых заболеваний мошонки наиболее часто встречаются острые поражения гидатид [по Апелъ В.Л., Sted А. (1997) — в 70-80%]. Аналогичные сведения представлены и Н.Д. Ширяевым (1999): поражение гидатид яичка — в 6,5,8% наблюдений, острый орхоэпи- дидимит — в 17,5% случаев, перекрут яичка — в 7,8%, травма органов мошонки — в 5,3% наблюдений и т.д.
Острые пора мсения гидатид. Гидатиды располагаются по переднему краю яичка с латеральной поверхности в области верхнего полюса половой железы, Чаще они прикрепляются в месте соединения го-ловки придатка и верхнего полюса яичка.
Ведущим пусковым механизмом острого поражения гидатид является венозная гипертензия в гидатиде с последующим развитием тромбоза ее вен. Венозная гипертензия обусловливается физической нагрузкой, смешанным типом дыхания, кашлем, приводящими к повышению внутрибрюшного давления (Юдин Я.Б. идр., 1987; и др.).
Клиническая картина. Выделяют начальный период, период разгара и период стихания болезни. В начальном периоде остро проявляются клинические симптомы. Боль локализуется в области мошонки с иррадиацией в паховую область или низ живота на стороне поражения. Боль возникает внезапно, остро, без каких-либо предвестников, сохраняется постоянно и усиливается при кашле, движении, при пальпации мошонки и ее органов. При осмотре мошонка отечна, гиперсмирована. При пальпации в верхнем полюсе яичка отмечаются резкая болезненность, наибольшая припухлость; мошонка асимметрична в результате значительного увеличения ее половины, пораженной патологическим процессом Яичко и придаток не дифференцируются, констатируется напряженная водянка оболочек яичка. Начальный этап длится 2-3 дня. В последующие сроки в разгар болезни прогрессируют отек и гиперемия мошонки, складки ее кожи разглаживаются, она блестящая, сохраняется боль. На этапе стихания отек и гиперемия мошонки уменьшаются, боль становится менее выраженной. Водянка оболочек яичка становится менее напряженной. При пальпации яичко мало изменено, иногда уплотнено, головка и тело придатка увеличены, а в области верхнего полюса яичка пальпируется малоболезненный инфильтрат.
Перекрут яичка. Предрасполагающими факторами к псрекруту яичка являются аномальная, неполная или отсутствующая фиксация яичка или излишняя подвижность последнего, связанная со слабым его прикреплением (Packer R. et ai., 1971; Зуев Ю.В., 1979; и др.).
Крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости вагинального отростка, травма мошонки и промежности также могут играть ведущую роль в повышенной подвижности яичка вокруг собственной оси.
В результате резкого сокращения кремастерной мышцы у новорожденных и детей до 3 лет перекрут яичка происходит вместе с его оболочками, а в старшем возрасте — внутривагинально.
Выделяется самостоятельная форма — «привычное вращение яичка». Вследствие незрелости фиксирующего аппарата и семенного канатика происходит спонтанное перс- и раскручивание яичка вокруг собственной оси (Rutte R., 1969).
Распространенность. По данным большинства урологов, такое патологическое состояние возможно у ребенка любого возраста (Кущ II Л., 1980; и др.), чаще бывает в возрасте 10-15 лет. Перекрут яичка довольно часто бывает и у детей до 3 лет (Сусленникова З.А., 1968; и др.), а иногда и у новорожденного (перекрут происходит внутриутробно).
Клиническая картина: бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тошнота. Воль интенсивная, чаще с иррадиацией в паховую область. При осмотре заметна асимметрия мошонки. У ее корня вследствие перемещения яичка кверху обнаруживается припухлость. Иногда выявляется образование темного цвета — пораженное яичко. К первым часам заболевания (в пределах 6 ч) и в последующие сроки присоединяются общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, рвота, Лейкоцитоз. Отек и гиперемия мошонки усиливаются и могут распросл рапяться на нспо- раженную половину. При пальпации пораженное яичко резко болезненно, плотной консистенции, увеличено и расположено горизонтально у корня мошонки. Семенной канатик плотный, утолщенный, болезненный, определить его из-за отека не удается. Клиническая картина в последующие часы зависит от воспалительного процесса: при некрозе яичка (к 20-24 ч) уменьшается болевой синдром, улучшается общее состояние ребенка, но усиливаются отек и гиперемия мошонки. При гнойном расплавлении общее состояние больного резко ухудшается, температура тела высокая, отмечаются недомогание, прогрессирование местных симптомов
Диагностика. Диафаноскоиия выявляет симптом просвечивания (скопление выпота в серозной полости яичка), при пневмографии яичко и придаток на ярком фоне имеют красную окраску. При термографии на пораженной стороне в сравнении с непораженной регистрируется термоасимметрия инфракрасного излуче чия, равная 0,6-20 °С (Кудрявцева Л.А. и др., 1962; и др.).
Крайне важно провести дифференциальную диагностику перекрутя яичка с острым поражением гидатид и с воспалительными заболеваниями яичка. Определенную роль играет симптом Прена: при поднятии мошонки боль при орхите и орхоэпидидимите ослабевает, а при завороте яичка или гидатид не ослабевает,
Ультразвуковая картина на ранних стадиях болезни мало отличается от вышеуказанных для дифференциации заболевания. Достоверным признаком при сканировании является негематогеп- ность паренхимы яичка. Важное место в дифференциальной диагностике занимает допплеровское исследование сосудов органов мошонки. Снижение яичкового кровотока в первые часы перекрута яичка и полная потеря кровотока позже 4 ч свидетельствует в пользу перекрута (Бухмин А 13., Никитенко И.В., 2000; и др.).
В дифференциальной диагностике определенное место отводится радионуклидному сканированию, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. По данным К. Ашкрафт (1997), они позволяют установить правильный диагноз в 90% наблюдений. Однако проведение этих исследований занимает минимум 1,5-2 ч, в течение которых в яичке уже могут произойти значительные морфологические изменения. К.С. Ормантаева (1999) рекомендует в неясных случаях прибегать к эндоскопическому методу.
Лечение. Острое нарушение крово- и лимфообращения, возникающее при остром поражении гидатид и перекруте яичка, вызывает значительные морфологические изменения в половой железе в самые ра ннис сроки заболевания. Выжидательная та кти ка становится пагубной для дальнейшей функции яичка и приводит к развитию деструктивных осложнений, потере функции органа, а в последующие сроки — к нарушению репродуктивной функции (Пугачев А.Г., 1987; Ширяев II.Д., 1999; Степанов В,И., 2001, Шэплыгин Л.В., 20U5; Рачков Е.Б., 2006, Hodziselimovic F., 1998; Rampaul М., 1998; и др.), В то же время крайне трудная дифференциальная диагностика этих острых заболеваний с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки осложняет выбор правильной лечебной тактики.
Естественно, при убежденности в диагнозе острого воспалительного процесса органов мошонки показано комплексное консервативное лечение с обязательным наблюдением за больным (см. раздел «Орхит, эпидидимит»).
При сохранении клинических симптомов, несмотря на проводимую консервативную терапию, необходимо выполнение оперативного вмешательства (Юдин А.Б., 1980; Ашкраф К.У, 1997; Бухмин А.В. и соавт., 2000; и др.). Также в случае сомнения в диагнозе предпочтение в первые же часы заболевания должно быть отдано оперативному вмешательству — ревизии органов мошонки. При выявлении пораженных гидатид показано их удаление, для профилактики осложнений удалению подлежат и неизмененные гидатиды. В отдельных редких случаях после оперативного вмешательства при наблюдении за больным констатируется реторзия подвесок на фоне консервативной терапии (Юдин А.Б., Саховский А.Ф., 1980; Hemalaika Н. et al., 1981; и др.).
При установлении диагноза перекрута яичка оперативным доступом через мошонку его обнажают до белочной оболочки, визуально оценивают нарушение его кровообращения и выявляют заворот внутри полости вагинального огростка. При отсутствии этой полости необходимо провести ревизию семенного канатика (через дополнительный паховый доступ), Заворот колеблется в пределах от 80 до 180° (Зуев Ю.Е., 1979). Производят деторсию, яичко согревают, е семенной канатик вводят раствор новокаина с антибиотиками, гепарин и трсн- тал. При восстановлении кровообращения производят фиксацию яичка Для этого накладывают несколько нерассасывающихся швов, фиксирующих белочную оболочку к внутренней стенке мошонки, или выворачивают влагалищную оболочку. Иногда яичко подшивают за lig. epididymis inferior к перегородке мошонки. Мошонка дренируется резиновыми полосками. Для уменьшения проницаемости гемато- тсстикулчрного барьера назначают ацетилсалициловую кислоту.
При перекруте неонущенниго яичка (крипторхизм) после ликвидации заворота и восстановления кровообращения яичко низводят в мошонку,
Если на операционном столе установлена гибель яичка, то его удаляют. Целесообразность фиксации контралатерального яичка остается спорной. При «привычной» торзии этого яичка показана его фиксация (Бухмин А,В. и др., 2000).
Ущемление яичка. Это осложнение возникает при ущемлении паховой грыжи, в грыжевом мешке которой находится неопущенное яичко.
Клиническая картина. Отсутствие яичка в мошонке, резкая боль в паховой или пахово-мошоночной области, где обнаруживается выпячивание.
Диагностика. При пальпации паховой или пахово-мошоночной области по ходу пахового канала удается обнаружить плотное, неподвижное и резко болезненное яичко.
Лечение — только срочное оперативное вмешательство из пахового доступа. Грыжесечение с низведением и фиксацией яичка (см. гл. «Крипторхизм»),
Идиопагпический инфаркт яичка наиболее часто возникает у новорожденных. Причинами его возникновения могут быть родовая травма яичка, аномалии развития гонады, ущемленная паховая грыжа, иерекрут яичка и т.д.
Клиническая картина. Внезапное беспокойство новорожденного, рвота, отказ от груди. Температура тела повышается.
Диагностика. При осмотре отмечают отек и гиперемию мошонки. При пальпации определяют увеличенное и болезненное яичко и семенной канатик.
Лечение — срочное оперативное вмешательство. Диагноз устанавливается на операционном столе. Консервативные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения в яичке, не дают положительного результата. Прибегают к орхиоэктомии. Только в крайне редких случаях удается восстановить кровообращение яичка при ликвидации причины возникновения инфаркта.
Травма яичка. При травмах мошонки или пахово-мошоночной области возможны ушиб, разрыв и отрыв яичка и в крайне редких случаях вывих яичка.
Клиническая картина. Вид и сила травмы определяют клинические симптомы. При несильной травме возникает боль в яичке, которая постепенно стихает, остаются кровоподтеки, отек, гиперемия мошонки. При сильной травме обнаруживается значительная гематома мягких тканей мошонки. Яичко болезненно, кажется увеличенным из-за скопления крови во влагалищном отростке. Повышается температура тела и тканей мошонки. Больной испытывает озноб, слабость.
Диагностика. При пальпации яичко равномерно увеличено в размере, болезненно. При УЗИ мошонки выявляют отечность стенки мошонки и яичка с сохранением его структуры, гематому.
В случае вывиха яичко обнаруживается в паховой области, оно не увеличено и малоболезненно При ультразвуковом сканировании определяют диффузное неравномерное увеличение яичка.
Лечение. При вывихе или ушибе яичка показана консервативная тактика. В случае ее неэффективности или неясности в диагнозе проводят оперативную коррекцию. При разрыве или отрыве яичка — срочная операция: мошоночный доступ, ревизия яичка. У детей чаще обнаруживается поперечный разрыв белочной оболочки, Выпячивающуюся через разрыв паренхиму яичка экономно удаляют. Белочную и другие оболочки ушивают узловыми лигатурами (хромированный кетгут). Резиновый дренаж мошонки. При размозжении яичка производят орхиоэктомию.
Гангрена мошонки (болезнь Фурнье) ~ крайне редкое заболевание у детей, хотя некоторые урологи отмечают в последние годы увеличение числа случаев этого заболевания в детском возрасте (Sihna S. et al., 1985; и др.), что связано с увеличением детского травматизма.
Тромбоз сосудов и гангрена стенок мошонки — ведущая причина болезни Фурнье.
Клиническая картина. Начало заболевания острое, с высокой температурой тела, тахикардией, рвотой — типичная клиническая картина токсикоза. Резкая боль в области мошонки.
Диагностика. Мошонка увеличенная, отечная, на конце пузыри, имеющие серозно-геморрагическое содержание. По вскрытии их — эрозивные участки различного размера. К б-7-му дню болезни выявляется демаркационная линия с последующим расплавлением 1 каней мошонки.
Лечение. Внутривенно противогангренозную сыворотку и антибиотики широкого спектра. Производят рассечение и иссечение отторгшихся масс, широкое рассечение кожи мошонки. Рану обрабатывают перекисью водорода Назначают гипербарическую оксигенацию.
К описанным выше заболеваниям, обеспечиваемым термином «острая мошонка», в последние годы стали относить и такие неспецифические воспалительные заболевания половых органов, как орхит и эпидидимит. Баланопостит мы сочли возможным рассмотреть в гл. «Пороки развития полового члена» в разделе «Фимоз», так как врожденный или приобретенный фимоз в большинстве случаев приводит к возникновению баланопостита в качестве осложнения.
Орхит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, и наблюдается в возрасте до 1 года и старше 10 лет,
У новорожденных и грудных детей воспаление яичка обусловлено проникновением в него инфекционного начала из патологического очага — пупочных сосудов. У старших детей орхит — осложнение эпидемического паротита. Нередко это осложнение возникает вследствие длительного пребывания катетера в мочеиспускательном канале (в последние годы у детей при большинстве оперативных эндоскопических вмешательств прибегают к длительной катетеризации мочевого пузыря) и, наконец, гематогенного распространения гнойного процесса из любого органа.
Клиническая картина. Ведущими симптомами острого орхита являются боль в яичке, возникшая внезапно, повышение температуры тела до 39-40 °С. У новорожденных развивается клиническая картина токсикоза. При осмотре яичко значительно увеличено, кожа мошонки над ним горячая. Складки кожи сглажены, отечны. При пальпации яичко резко болезненно, напряжено. Семенной канатик утолщен. Иногда в яичке обнаруживаются очаги размягчения.
При нагноении возникает гиперемия кожи мошонки. В общих анализах крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг формулы влево.
Паротитный орхит. Чаще диагностируется в препубертатном и пубертатном периодах и развивается на 3-12-й день после начала паротита (Игнатьева Ю.Д., 1974; Негреску В.Я., 1975; и др.). У 2/э больных процесс двусторонний. Боли в яичке при эпидемическом паротите, его отечность и гиперемия мошонки дают основание для установления правильного диагноза.
Дифференциальная диагностика острого воспалительного процесса в яичке с его перекрутом и острым поражением гидатид крайне трудна, на что указано в начале данной главы.
Лечение. При бесспорном диагнозе назначают комплексную консервативную терапию: постельный режим с приподнятым фиксированным положением мошонки, масляно-бальзамические и полуспиртовые компрессы на мошонку, новокаиновую блокаду семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия, токи УВЧ.
При орхите паротитного генеза назначают глюкокортикоидную терапию и ацетилсалициловую кислоту. В случае неэффективности терапии в течение первых 2-3 сут показана ревизия яичка оперативным методом.
Эпидидимит — воспаление придаткаяичка— наблюдается у детей различного возраста, но в большинстве у школьников. Заболевание одинаково часто поражает левое и правое яичко. Эпидидимит обычно возникает вследствие проникновения инфекции в придаток восходящим путем при грубом выполнении инструментальных исследований, реже гематогенным путем как осложнение инфекционных заболеваний (пневмония, ангина, ОРЗ и т. д.). Туберкулезный и гонорейный эпидидимит у детей наблюдается крайне редко (Lace R. et aL, 1981). Имеются отдельные сообщения о возникновении эпидидимита при пороках развития мочевых путей (Jablonski J., 1980)-
Клиническая картина. Первыми симптомами заболевания являются внезапно возникшая боль в области придатка и его быстрое увеличение. Ноль иррадиирует в паховую область. Повышается температура тела, появляется озноб. Воспалительный процесс и отек быстро распространяются на оболочки яичка и мошонку, вследствие чего кожа мошонки растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. Возникает реактивная водянка оболочек яичка, свидетельствующая о распространении воспаления и на яичко — эпидидимоорхит. Иногда эпидидимит развивается медленно без выраженных клинических симптомов, припухлость придатка незначительна (Jablonski J. et al., 1980; Williams C. et al., 1980).
Диагностика. В начале заболевания, когда резко увеличенныйири- даток охватывает яичко, топическая диагностика затруднена. Только после значительного уменьшения степени выраженности острого воспалительного процесса удается точно определить его локализацию. При сканировании выявляется усиленный кровоток в пораженной половине мошонки. Многие урологи рекомендуют шире использовать УЗИ при дифференциальной диагностике (Игнашин И.С., 1997; Lace R. et al., 1981;). При эпидидимите придаток увеличен, его эхоструктура неоднородна, отмечаются гипо- и гиперэхогенные участки на фоне общего снижения эхогенности. При переходе воспалительного процесса на яичко обнаруживают снижение эхогенности, появление эхогенных участков, утолщение оболочек яичка, реактивное гидроцеле.
Лечение включает в себя антибиотики широкого спектра действия, новокаиновую блокаду семенного канатика, местно назначают
холод, суспензорий. Но стихании воспалительного процесса проводят диатермию или УВЧ для ликвидации воспалительного инфильтрата,
В трудных случаях производят эксплоративную операцию (Williams С, et al., 1979; и др.; Gisiasor Т. et al., 1930),
При переходе воспалительного процесса в хронический и частых обострениях отдельные клиницисты рекомендуют эпидидимэкто- мию (Духанов А.Я., 1962). Большинство урологов являются сторонниками длительной комплексной консервативной терапии.
У всех детей, перенесших заболевание, обозначенное термином «острая мошонка», в подростковом возрасте нужно обязательно исследовать сперму. При изменениях в спермограмме показана соответствующая терапия: курсы гормонального лечения (хориогонин и сто аналоги) и т.д.
Литература
Быковский В.А. УЗИ острой урологической патологии у детей // Авюреф, дисс, д.м.н. — Обнинск, 2000. — С. 35-40.
Бухмин А.В., Никитенко И.В. Острая мошонка у детей // Акт, проблемы детской урологии / Под ред. А.С, Переверзева. — Харьков, 2000.- С. 305-314.
Игнатии Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний — М., 1997.
Кудрявцев Л.А., Карнаух В.И, и др. Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения // ТЕМП-82, Тез. докл. — Л., 1982. - С. 349-350.
Детская урология. Руководство / Под ред. Н,А. Лопаткина и
А.Г. Пугачева. — М., 1986. — С. 270.
Ормантаев К.С, Ушмухамебетуев С. и др. Эффективность эндоскопического метода диагностики и лечения при острых заболеваниях органов мошонки у детей // Мат. конф. Детская урология и перспективы ее развития. — М., 1999. — С. 210-211.
В.Н. Степанов, Абаев З.А. Острые заболевания органов мошонки: клиника, диагностика, лечение // Ж. Урология. — 2001, 3. — С, 3-8.
Шаплыгин Л.В., Фура й. и соавт. Некоторые вопросы оказания неотложной помощи детям с острыми заболеваниями органов мошонки // Матер. Пленума урологов. — Тюмень, 2002.
Ширляев Н.Д., Марков Н.В. и соавт. Показано ли срочное оперативное лечение всем детям с синдромом острой мошонки. Детская
урология и перспективы ее развития // Мат. конф. — М., 1999. —
С. 225-226.
Шаров Л.В., Березуцкий Н.Т и др. Матер. 9-го Всеросс ийского съезда урологов. -- М. 1997. — С- 401-401.
Ашкарт К.У,, Хочдер Т,М. Детская хирургия. — СПб, 1997, т 2, — С. 288-295.
Parker R., Robison J. Anatomy and diagnosis of for sion of the testi (J. Urol. 1971, 106, 243-247).
Hadziselimovic F. ct al. Ibid. - 1998. - V. 160, N 3. - P. 1158-1160. Rampaul M. et al. Ann. Roy Coll. Surg. Engl. — 1998. — Vol, 80, N3.-P. 169-172.
Palfiel H. Coinmoule L. et al. — Radiology. — 1998. Vol 207, N 1. — P 223-231.
Рачков Е.Б., Каганцов И.И, Консервативная и оперативная тактика при неполном синдроме рстрой мошонки у детей. Межд. 3 конф. «Мужское здоровье» 2006. — М. — С. 5- 6
Halachmi S. ct al. «Inflammation of the testis and epididyms» Eur.Urol. Suppel. 2006, 5(2), 300
Asgau S. The diagnostic value of C-reaciive protein for patient with an acute scrotum. Eur. Urol. Suppel, 2006, 5(2), 300.
Waldert M, et al. «Acute scrotal pain in children» Eur. Urol. Suppel. 2006, 5(2), 301.