Острый и хронический пиелонефрит
Пиелонефрит — воспалительное заболевание паренхимы почки и ее полостей с преимущественным поражением межуточного вещества мозгового слоя паренхимы и почечных канальцев, обусловленное патогенной бактериальной флорой, вирусами, микоплазмами или другими возбудителями.
С морфологических позиций пиелонефрит — это межуточный или интерстициальный нефрит с очаговыми и неоднородными поражениями.
В последние годы отдельные клиницисты (Шабад А.Л., 1982; и др.) предлагают вернуться к ранее распространенному термину «пиелит». Теоретически можно допустить, что при восходящем проникновении инфекции в почку воспалотельный процесс первично локализуется в лоханке, но на малый срок. В последующем в патологический процесс вовлекается почечная паренхима. Это положение убедительно доказано многочисленными работами клиницистов во многих странах мира.
В 50-70-х годах прошлого века и по настоящее время педиатры-нефрологи широко применяют термин «инфекция мочевых путей». Это обобщающий термин, не определяющий локализацию инфекции, что не позволяет врачу выработать объективизированную лечебную тактику. Термин отражает только один симптом заболевания, поэтому он не нашел применения в детской и общей урологии (Тиктинский О.Л., Калинина С.II., 1996; и др.).
Распространенность. До последних лет в литературе широко распространено мнение об очень большой частоте пиелонефрита у детей, особенно у девочек. 14о данным М.С. Игнатовой (1972), Г.С. Постсл (1964) и других клиницистов, пиелонефрит — самое частое заболевание в детском возрасте из-за анатомического строения .мочеполовых органов у детей. Однако выраженная лейкоцитурия еще не дает основания к установлению диагноза пиелонефрита, так как она может быть вызвана воспалительным процессом в моче
вом пузыре, мочеиспускательном канале, половых органах, а не в паренхиме почки (Пугачев А.Г., Алферов С.И., 2005), Этим, видимо, и объясняются разноречивые сведения в литературе о распространенности пиелонефрита в детском возрасте. Так, по данным Л.А. Ефимовой (1980), пиелонефрит имеет частоту 3.1000 детского населения, а И.В.Казанская, Пугачев А.Г. (1996) указывают на частоту 17:1000 -32:1000. Поданным И.Н. Захаровой и соавт. (1999), среди болезней почек микробные воспалительные заболевания занимают 75,6%. Обструктивный пиелонефрит встречается в 55-90% случаев (Казанская И.В., Пугачев А.Г., 1996; и др.).
В разных регионах нашей страны распространенность пиелонефрита различная По-видимому, это связано с отсутствием единого комплексного обследования детей с мочевым синдромом в различных медицинских учреждениях. Увеличение или уменьшение распространенности пиелонефрита объясняется недостаточно обоснованным диагнозом.
Различные данные представлены в литературе и о распространенности пиелонефрита у девочек и мальчиков различного возраста На 1-м году жизни пиелонефрит диагностируется примерно с равной частотой как у мальчиков, так и у девочек. В последующие годы его чаще наблюдают у девочек и значительно реже — у мальчиков. Девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики (Яковлев С.В., 2004).
Этиология. Несмотря па определенные успехи, достигнутые в последние годы в изучении пиелонефрита у взрослых, пиелонефрит у детей изучен недостаточно.
Остаются неясными многие вопросы, касающиеся условий и особенностей возникновения пиелонефрита е периоде новорожден- ности, в грудном и раннем детском возрасте в связи с возрастными функциональными особенностями мочевой системы, системы соединительной ткани, низкой сопротивляемости инфекции в результате практически отсутствующих общих и местных иммунных реакций Общеизвестно, что в развитии пиелонефрита определенное значение имеют сопротивляемость организма, вирулентность агента, очаги инфекции, нарушения пассажа мочи, массивность микробной инвазии.
В настоящее время установлено, что пиелонефрит развивается в результате прямой бактериальной инвазии в почки гематогенным, уриногенным и восходящим путями по стенке мочевых путей из воспалительных очагов (цистит, уретрит, орхит, эпидидимит, тон- •л и л лит, отит, пневмония, инфицированная рана, фурункул, карбункул и т.д.). Нередко гематогенный путь сочетается с уриногенным. Лимфогенный путь у детей скорее всего имеет наименьшее значение.
Слизистая оболочка лоханки и паренхима могут быть поражены разнообразной бактериальной флорой. Большинство клиницистов указывают на изменения в спектре бактерий и в степени бактери- урии, что, по-видимому, связано с бесконтрольным применением антибактериальных препаратов. В 60-80% наблюдений возбудителем является Е. coli, реже стафилококк, синегнойная палочка, протей. Экологические взаимоотношения в системе «паразит-хозяин» создают базисную основу персистенции микроорганизмов. Одним из ее маркеров является антилизоцимный признак и ан'таиитерфе- роновая активность, которые обеспечивают их выживание в условиях внутриклеточного размножения (Бухарина О.В., Зыковая Л.С., 1992; и др.). У 90,7% больных детей развитие острого пиелонефрита или рецидивов хронического процесса обусловлено колонизацией в мочевые пути ш таммов микроорганизмов, обладающих этими свойствами.
По данным многих клиницистов, из мочи детей, больных пиелонефритом, с одинаковой частотой выделяются кишечная палочка и стафилококк. По данным Н.А. Коровиной и соаьт, (1999), при остром [иелонефрите Е. еоЫ высевается у 86,6% детей, Proteus ьрр. — у 5%, Klebsiella pneumoniae — менее чем у 2%. При хроническом пиелонефрите чаще высевается Klebsiella pneumoniae (18,7%). В последние годы стал часто высеваться и протей, увеличилось число микробных ассоциаций К наиболее частым относятся ассоциации Е. coli с группой протея или синегнойной палочкой. По данным ряда педиатров, чаще стал выделяться и стафилококк (Петрова К.Т., 1984; и др.). Указывается на увеличение частоты так называемой госпитальной инфекции, с преобладанием синегнойной палочки (Черепанова Т.С., 2002; Hellerstein S., 1995; Ahmed S. et al, 1998; Daw S.M., 1999; и др.).
Многие клиницисты указыьают на тесную связь между пиелонефритом и аномалиями развития клубочков или канальцев, Врожденная незрелость нефронов (энзимопатии, наследственные иммунодефицитные состояния) создает благоприятный фон для развития инфекции; возникает микрообст рукция нефронов с последующим развитием пиелонефретического процесса. Отек вызывает окклюзию одного из сосочковых протоков с последующей обструкцией более 5000 нефронов.
Развитию пиелонефрита способствует и осложненный период гестации.
В работах 70-х годов прошлого столетия указывалось на высокий процент больных детей с так называемым абактсриальным пиелонефритом. Одни авторы связывают возникновение подобных форм с вирусами, лептоспирами, грибами, другие — с новыми формами бактерий, возникшими в условиях современной антибактериальной терапии (протопласты). Эти бактерии утратили клеточную стенку и локализуются в основном в мозговом слое. Протопласты и L-формы бактерий способны к реверсии — восстановлению в родительскую бактериальную клетку (Машков А.В., 1972; Перепанова Т.С., 2902; и др.). Остается много спорного в их роли для развития и поддержания воспалительного процесса в почке (рис. 24.1) (Rushton Н., 1997).
Рис. 24.1 а, б. Микроскопия L-форм микроорганизмов
Достаточно убедительных данных и о роли вирусов, грибов и других возбудителей в развитии абактсриальных форм пиелонефрита нет.
Большинство авторов причиной возникновения бактериурии считают воспалительно-гнойный процесс, развивающийся в почечной ткани, который сопровождается деструкцией канальцев с последующим прохождением бактерий из крови в мочу через этот барьер.
Однако многие исследователи справедливо указывают, что бакте- риурия не тождественна пиелонефриту.
Развитию пиелонефрита способствуют и изменения, которые приводят к оседанию и размножению микробов в почке. Среди них определенную роль отводят повышению внутрилоханочного давления, вызванному нарушением сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей. Цистоиды под влиянием инфекции расширяются и полностью не опорожняются. По данным Л.Я. Пытеля (1970), в интерстициальной ткани мочеточника на ранних стадиях заболевания обнаруживаются воспалительные инфильтраты, способствующие нарушению нервно-мышечного тонуса. Следствием этих изменений становится возникновение пие- ловенозного и пиелолимфатического рефлюкса. Эти рефлюксы способствуют замедлению тока крови в капиллярах почки, оседанию и размножению микроорганизмов. Развитие воспалительно-гнойных инфильтратов в межуточной ткани почки с последующей деструкцией канальцев способствует нарушению барьера канальцев и возникновению бактериурии. Бурному развитию воспалительного процесса в паренхиме почки у детей способствует выраженная гид- рофильность тканей.
В генезе пиелонефрита нельзя не учитывать и некоторые анатомические и физиологические предпосылки. Почка, как никакой другой орган, благоприятствует быстрому возникновению гипоксического состояния, особенно медуллярного вещества, которое в первую очередь поражается пиелонефретическим процессом. В этом отделе почечной паренхимы заболевание проходит все стадии развития, постепенно захватывая и клубочковый аппарат. Медуллярное вещество почки имеет относительно бедную васкуляризацию, которая благоприятствует возникновению гипоксии. Примерно 90% всей крови, протекающей через почки, приходится па корковый слой.
В механизме возникновения гипоксии существенное значение имеет и высокое осмотическое давление (до 2200 мос.моль/л) в интерстиции мозгового слоя, в |илу чего в питающих его сосудах возможны сгущение крови и замедление кровотока. Увеличение диаметра собирательных канальцев по направлению к почечному сосочку сопровождается уменьшением сосудов, что также способствует замедлению кровотока.
Жизнедеятельность организма возможна благодаря непрерывному притоку энергии, мобилизуемой клеткой в результате дыхания или гликолиза. Оба эти механизма тесно взаимосвязаны и выполняют важнейшие физиологические функции: снабжают клетки энергией, необходимой для их жизнедеятельности, и участвуют в пластических процессах, являясь поставщиком строительных материалов. Все ткани живого организма, в том числе и почки, обладают ферментативным механизмом гликолиза.
Повреждение ткани неизбежно влечет за собой глубокие нарушения жизнедеятельности клеток, сопровождающиеся выходом внутриклеточных ферментов в жидкостные среды организма.
Современная энзимология открывает новые возможности в изучении интимных обменных нарушений в тончайших структурах функциональных почечных элементов, позволяет изучить их на различных этапах развития болезни.
Работами последних лет достаточно убедительно доказана роль нарушений ферментативного процесса при различных патологических состояниях почки. Не исключено, что воспалительный процесс развивается на почве гипоксии мозгового вещества с последующим нарушением ферментативного процесса (Пугачева В.И., 1969) (рис. 24.2, 24.3).
Рис. 24.2. Изоферменты ЛДГ в моче (отсутствие воспалительных заболеваний мочевой системы)
Рис. 24.3 а, б. Изоферменты ЛДГ в моче при обструктивной форме пиелонефрита (выражены все 5 фракций)
При изучении спектра изоферментов ЛДГ и ее общей активности в сыворотке крови и моче у детей, больных пиелонефритом, было установлено значительное нарушение ферментативного процесса в почке. Обнаружена прямая зависимость между тяжестью пиелонефрита и глубиной нарушений гликолиза в цикле Кребса (Пугачева В.И., 1973). Все это свидетельствует о важной роли гипоксии в развитии воспалительного процесса в почке, которая возникает в основном в мозговом слое и приводит к повышению активности катодных фракций изоферментов ЛДГ.
Определенное значение в патогенезе пиелонефрита у детей имеют временная незрелость и диспропорция роста органов ребенка и организма в целом, дисфункция этих органов. Она приводит к преходящему обстрз'ктивному нарушению пассажа мочи (Долсцкий С.Я., 1968; и др.).
Уродинамичес.кие методы исследования нижних мочевых путей, УЗИ способствовали диагностике так называемых функциональных обструкций у детей. Несовершенство механизма взаимодействий тканей, их незрелость, особенно у новорожденных и грудных детей, способствуют функциональному нарушению пассажа мочи и усугубляют течение воспалительного процесса.
Принцип «минимального обеспечения функциональных систем» (по П.К. Анохину) особенно характерен для различных систем организма ребенка, в том числе и мочевыделительной системы, Под влиянием различных неблагоприятных факторов внутренней среды минимальное обеспечение функциональной системы быстро разрушается, что создает поедпосылку для развития патологического процесса. Определенную роль в этом отношении играют и пороки мочевой системы, на фоне которых любой патологический процесс развивается агрессивно. Следовательно, при минимальном обеспечении функциональных систем и относительно бедной васкуляризации почек может быстро возникнуть гипоксическое состояние, а в присутствии микрофлоры — и воспалительный процесс.
При максимальной выраженности воспаления резко повышается активность свертывающей системы. При отеке интерстициальной ткани, венозном стазе, распаде ишемизированных участков и выраженной интоксикации создается основа для тромбообразования.
В последние годы большая роль в генезе пиелонефрита отводится лимфатической системе. Доказана связь лимфатической сети почки, особенно ее лоханки, со всей мочеполовой системой, слепой и восходящей толстой кишкой, желчным пузырем, т.с. с теми областями, где всегда есть обильная бактериальная флора. Учитывая особенности строения лимфатической сети лоханки и ее широкие коммуникации, можно предположить частое инфицирование почки, особенно при воспалительном процессе в червеобразном отростке, желчном пузыре, слепой и восходящей толстой кишке. Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов в сочетании с аутосенсибилизацией указывает на прогрессирование процесса.
Большинство микроорганизмов, высеваемых из мочи у детей с пиелонефритом, являются непатогенными или условно-патогенными. Многие клиницисты считают, что для развития пиелонефрита необходимо, по крайней мере три компонента: снижение иммунореактивности, бактериурия и нарушение проходимости мочевых путей.
Исследование иммунного статуса пиелонефрита у детей имеет особое значение, так как их иммунная система незрелая и несовершенная, Изучали гуморальный ответ организма на инфекцию, роль сыворотных антител и их использование для диагностики пиелонефрита. В прогрессировании патологического процесса в почках важную роль играют и местные иммунные реакции За последние годы установлено, что повышение содержания при пиелонефрите противомикробных и противопочечных сывороточных антител усугубляет течение этого патологического процесса.
При прогрессировании бактериально-воспалительного процесса в почке усугубляется и иммунная недостаточность, что связано с персистенцией микроорганизмов и пролонгированным антигенным воздействием, приводящим к истощению резервных возможностей иммунной системы, а также с иммунодепрессивным действием длительной антибактериальной терапии (Казанская И.В., Пугачев А.Г. и др., 1996; и др.).
К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к пиелонефриту, относят обструктивную уропатию, вызывающую нарушение уродинамики мочевыводящих путей. Обструктивный пиелонефрит наблюдается у 92% больпых, страдающих пиелонефритом.
Многие морфологи указывают, что аномалии мочевой системы часто сочетаются с дефектами формирования почечной ткани —• дисплазиями и тубулопатиями, которые могут служить причиной хро- низации воспалительного процесса в почке (Велыищев Ю.Е., 1981; Royer Р., 1973; и др.).
Прижизненные морфологические исследования почечной ткани свидетельствуют, что аномалии мочевой системы у детей часто сочетаются с дефектами формирования почечной ткали — дисплазии (Клембовекий Л.И., 1996; и др.), Например, при пузырпо-мочеточни- ковом рефлюксе дисплазия регистрируется у 15% больных. Тяжесть дисплазий различна; от незрелых канальцев до участков с фетальными клубочками и мезенхимальной тканью.
В наблюдениях, которые ранее относили к так называемому первично чу афоническому пиелонефриту, выявляются те или иные фак?поры, вызывающие нарушения пассажа мочи, поэтому процент обструктивного пиелонефрита за счет уменьшения числа первичного пиелонефрита становится еще выше.
Обструктивные уропатии создают особую предрасположенность к инфицированию мочевых путей с последующим пислонефрити- ческим поражением. При обструктивных уропатиях, сопровождающихся повышением внутрилоханочного давления, создаются условия для резорбции инфицированной мочи форникальным аппаратом с попаданием микроорганизмов в кровоток или лимфатическую систему, ее блокадой и конечным поражением ингергтиция. Возникший пиелонефрит становится хроническим с частыми обострениями или торлидным течением и неудовлетворительными результатами антибактериального лечения.
Восходящий (уриногенный) путь является наиболее частой причиной развития пиелонефрита. ПМР занимает среда этих причин первое место (до 80% больных). Другие причины (удвоение почки, гидронефроз, нефролтоз, уролитиаз и т.д.) встречаются реже.
При мочеиспускании (активный рефлюкс) или вне его (пассивный рефлюкс) инфицированная моча частично забрасывается б лоханку почки, вызывая повышение внутрилоханочного давления и развитие пединкулита. К повреждению паренхимы почки непосредственно приводит интраренальный рефлюкс., в результате которого инфицированное содержимое лоханки поступает в собирательные трубки и интерстициальные щели, Интраренальный рефлюкс быстрее возникает у детей младшего возраста. Не исключено, что это связано с диаметром протока Беллини, который с возрастом уменьшается, а также с преобладанием у детей раннего возраста плоской формы строения почечных сосочков: собирательные трубки открываются в чашечки под прямым углом, что создает благоприятное условие для интраренальногс рефлюкса.
Бесспорно, частота и выраженность склеротических изменений в паренхиме почки зависят от степени ПМР. Указывают, что эти морфологические изменения обнаруживаются в 98% наблюдений (Shah К.
et al., 1978). Наиболее выражен склеротический процесс у детей раннего возраста. Склеротические изменения увеличивают слой соединительной ткани форникса, что в последующем приводит к гидронефротической трансформации и склерозированию почечной ткани (подробнее см. «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс»).
Нарушение уродинамики верхних мочевых путей может быть вызвано множеством пороков развития почки и мочеточника, а также приобретенными патологическими состояниями (мочекаменная болезнь, травма, опухоли и т.д.). Вследствие этих заболеваний у большинства детей (поданным различных авторов, у 56-92%) развивается пиедонефротический процесс.
Исходя из современных данных, патогенез развития восходящего острого пиелонефрита обусловлен двуединой ситуацией, которая, с одной стороны, отражает функционально-морфологическую недостаточность системы неспецифической локальной резистентности надмембранного гликопротеидного комплекса, покрывающего эпителиальные клетки мембран, с другой — эффективность взаимодействия между клетками ребенка и микроорганизма с учетом биологических его особенностей. Гиалуронидаза — основной фермент возбудителя, агрессивно воздействующего на уротедий и преодолевающего антиадгезивное действие гликокаликса, что способствует нарушению межклеточных контактов, дестабилизирует клеточные и базальные мембраны уротелия и создает возможности к адгезии возбудителя, Колонизация последнего способствует организованному восналительному инфильтрату захватывать все большие участки почечной паренхимы. Вначале формируются перитубу- лярные инфильтраты, в последующем в воспалительный процесс вовлекается интерстициальная ткань (Кудрявцев Ю.В., 1996; и др.) (рис. 24.4, 24.5).
Переход острого пиелонефрита в хронический не всегда можно объяснить только длительным сохранением очагов инфекции в организме. В связи с этим определенный интерес представляет изучение противопочечных антител, которые, циркулируя в крови, поддерживают тканевый гемостаз. Многие авторы рассматривают антитела как сподвижников патологического процесса.
В тканях почки, пораженных пиелонефритическим процессом, обмен веществ изменен в сторону катаболизма, результатом чего и становится повышение продукции аутоантител к продуктам распада почечной ткани. Значительное увеличение их количества может, в частности, способствовать переходу острого процесса в хроничес-
Рис. 24.4. Микрофото паренхимы почки. Пиелонефр атичсскос поражение верхнего сегмента. Резкое развитие соединительной ткани. Круглоклеточная инфильтрация стромы. Артерии сужены, просветы канальцев забиты белковыми массами с дссквамированными клетками эпителия. Окраска гематоксином — эозином; у в. 125
Рис. 24.5. Микрофото паренхимы почки. Сморщенная пиелонефритичес- кая почка. Паренхима ночки фиброзно изменена, атрофирована, канальцы сдавлены и атрофированы, имеются лимфоидные фолликулы. Окраска гемитоксином • эозином; ув. 125
18 Детская урология
кий.
При сопоставлении клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных хроническим пиелонефритом обнаружено увеличение в сыворотке крови титра аутоантител при обострении процесса.
Для перехода острою процесса в хронический необходима сумма предрасполагающих факторов. Среди них ведущая роль отводится общему состоянию.
Общее истощение организма, повышенная восприимчивость к инфекции способствуют значительному снижению иммунных механизмов организма, особенно у детей, чаще дошкольного возраста.
Развитие и прогрессирование хронического пиелонефрита может быть связано не только с бактериальной инфекцией, но и с ранее перенесенным интерстициальным деструктивным нефритом. В гене- зе интерстициального нефрита, помимо бактериальной флоры, немалую роль играют химические, физические, аллергические и аллерготоксические причины, а подчас и комбинированные факторы.
Большое внимание придают склерозу почечного синуса как причине перехода острого пиелонефрита в хронический. Частые пие- лоренальные рефлюксы, возникающие в результате перманентного повышения внутрилоханочного давления, способствуют инфильтрации мочой синусной клетчатки. На фоне развившегося склеротического педункулита резко нарушается пассаж мочи из чашечек и лоханки, что извращает нормальную уродинамику. На этом фоне инфекция оседает в интерстиции почки с последующим возникновением хронического пиелонефрита. Таким образом, перехед острого процесса в хронический связан со многими факторами.
Патогенез. У детей с обструктивным пиелонефритом выявляются значительная деструкция почечной ткани и выраженная активность воспалительного процесса (стирание грани между корковым и мозговым веществом). Наряду с очаговой инфильтрацией обнаруживаются диффузная инфильтрация интерстициальной ткани коркового и мозгового вещества, выраженный лимфостаз, резкое расширение просвета канальцев с явлениями нефрогидроза (Ситникова R.H., 1974). У детей отмечают типичное развитие склероза почечной ткани, выраженный ираспространенный склероз интерстиция. Наибольшие изменения обнаруживаются в мозговом слое вокруг лоханки. На фоне общей воспалительной инфильтрации при выраженной обструкции обнаруживаются мелкие абсцессы Выражена тенденция к склеротическому поражению клубочков с гиалииозом части из них, особенно
у детей младшего возраста (Потапова И.Н., Пугачев А.Г., 1975). При электронно-микроскопическом исследовании выявляют очаговые утолщения и разволокнение базальных мембран канальцев, изменена цитоплазма эпителия канальцев с нарушением митохондриального аппарата,
Классификация. В клиническую практику прочно вошло разделение пиелонефрита на острый и хронический, первичный и вторичный. В детской урологии и в педиатрии распространено подразделение на обструктивный пиелонефрит (обструктивная нефропатия) и необструктивный.
В литературе представлено множество классификаций пиелонефрита, одни из них основаны на морфологических данных о нарушении строения паренхимы почки, другие — на путях распространения инфекции, третьи — на особенностях клинического течения.
Наиболее распространенная в нашей стране — классификация Н.А. Лопаткина и В.В. Родомана (1974).
Пиелонефрит односторонний и двусторонний
1
Первичный
1
Острый
1
Схема 24.1. Классификация Н.А Лопаткина и В.Е. Родомана (1974)
Клиническая картина. Клинические проявления пиелонефрита у детей, особенно раннего возраста, обусловлены возрастными анатомо-физиологическими и иммунологическими особенностями. Это большая выраженность общих симптомов, отсутствие параллелизма между клинической тяжестью и данными мочевого синдрома.
Острый пиелонефрит. Различают острый серозный и острый гнойный пиелонефрит (рис, 24 6, 24.7, см. на вклейке). У детей чаще встречается вторичный, уриногенный гнойный пиелонефрит.
Развитие заболевания во многом зависит от путей проникновения инфекции в паренхиму почки и возраста ребенка: при гематогенном пути в клинической картине преобладают общие симптомы, напоминающие острое инфекционное заболевания, при уриногенном — четче прослеживаются местные симптомы.
Провести четкую дифференцировку серозного от гнойного пиелонефрита крайне трудно. Надо также учитывать, что сроки течения сеоозного острого пиелонефрита очень короткие — воспалительный процесс быстро переходит в гнойную форму. Особенно это характерно для новорожденных и грудных детей, менее — для пациентов старшего возраста. Быстрый переход серозной формы в гнойную наиболее часто регистрируется при обструктивной форме пиелонефрита.
Для новорожденных и грудных детей с характерной для них генерализованной реакцией на любое заболевание в клинике острого пиелонефрита преобладают такие общие симптомы, как высокая температура тела, рвота или срыгивание, диспептические явления, эксикоз, желтушность кожных покровов, затрудненное мочеиспускание (Гсльдг В.Г., Юдин Я.Б., 1985; и др,). У детей старше б мео на первое место выступают нарушения функции желудочно-кишечного тракта, у детей школьного возраста преобладают местные симптомы: боли в животе, и поясничной области, дизурические явления. Дети жалуются на головную боль. Нередко периодически возникают ознобы (температура до 39-41 6С) с резким падением температуры и обильным потом. Иногда бывает гипертермия. Язык и губы сухие. На пальпацию живота, а также поясничной области, дети реагируют усилением плача, пытаются оттолкнуть руку врача. У старших детей пальпация резко болезненна, симптом Пастернацкого положительный.
Диагноз устанавливают на основании анализа мочи и объективных исследований.
Ранняя диагностика острого пиелонефрита у детей младшего возраста крайне затруднена. 11о данным Е.И. Чулковой и соавт. (1999), в стационар с правильным диагнозом поступает лишь 48% пациентов этого возраста. Лейкоцитурия отсутствует только в первые часы заболевания, когда патологический процесс ограничен корковым слоем. В последующие сроки часто возникает лейкоцитурия.
В педиатрической практике распространен метод посева из средней струи мочи. Повторное микробиологическое исследование мочи целесообразно проводить через 3-4 дня после начала антибактериальной терапии. Надлобковую пункцию мочевого пузыря для исследования мочи применяют на Западе, в России этот метод не распространен. Исследование мочи проводят несколько раз в сутки, так как при вторичном обструктивном пиелонефрите возможна выраженная окклюзия почки, У детей, получавших ранее антибактериальную терапию, в первые часы возможны минимальные изменения в анализах мочи.
Перспективно и безопасно УЗИ почек Такое исследование выявляет конкременты в мочевой системе, дилатацию чашечно-лоханочной системы и мочеточников, их гипотонию, «немые зоны» при карбункуле и абсцессах почки, ее отечность, что помогает врачу в установлении диагноза.
Ультразвуковой мониторинг позволяет определить изменение величины паренхимы, отечность ткани, локализацию карбункула и т.д. (Alon U.S., 1999; и др.) (см. раздел «Ультразвуковое исследование»),
Важным подспорьем в диет новей,не острого гнойного пиелонефрита являются рентгенологические методы исследования.
С их помощью устанавливают характер и степень поражения, уточняют причины заболевания, в ряде случаев определяют лечебную тактику.
При подозрении на острый пиелонефрит необходима обзорная рентгенограмма брюшной полости, которая позволяет судить о при- сутствии конкрементов в почке или мочеточнике. Отсутствие тени камня не исключает полностью калькулезного пиелонефрита. При остром гнойном процессе на обзорной рентгенограмме не видно четкого контура поясничной мышцы, место почки диффузно затемнено, вокруг нее имеются очаги разрежения, что связано с отеком околопо- чечной ткани. При карбункуле обнаруживают увеличение почки, в ряде наблюдений при большом карбункуле — очаговое выпячивание контура почки. Часто наблюдается сколиоз в сторону поражения.
Па экскреторной урограмме в связи со значительным нарушением функции почки контрастирование мочевых путей наступает позже, чем на здоровой стороне, подчас тень мочевых путей не обнаруживается.
Некоторые клиницисты рекомендуют использовать инфузионную урографик) (Юдин Я.Б., 1991): с помощью этого метода удается получить более четкую картину функции почек, сведения об их величине и форме, о состоянии полостной системы.
С лечебной целью прибегают к ретроградной пиелографии. У детей ее выполняют по строгим показаниям только тогда, когда обзорный снимок и экскреторная урография не позволяют установить правильный диагноз. На пиелограмме, выполненной во время глубокого вдоха и выдоха, выявляется почти полная неподвижность почки на больной стороне. При карбункуле почки обнаруживают сдавление лоханки и чашечки, сужение шейки чашечки, иногда даже с их ампутацией, т.е. рентгенологическая картина напоминает симптомы опз^холи почки, При карбункуле, вскрывшемся в чашечку или лоханку, обнаруживается дополнительная тень — полость карбункула.
Для диагностики карбункула почки в последние годы используют сцинтиграфию. Этот метод рекомендуется применять до экскреторной урографии, так как в большом проценте случаев удается установить диагноз при использовании радионуклидных методов исследования. Основными симптомами являются очаговые дефекты с деформацией контуров органа.
При остром серозном пиелонефрите накопление радиофармпрепарата снижается более чем на 15% по сравнению с противоположной почкой без деформации контура органа. Для апостематозного нефрита типичны снижение накопления препарата в пораженной почки, его диффузно-неравномерное распределение, мелкоочаговая деформация контура изображения. Карбункулы и абсцессы почки сопровождаются очаговым снижением накопления препарата или дефектами изображения с деформацией контура изображения пораженной почки.
До операции дифференцировать абсцесс, карбункул почки и апостематозный нефрит крайне сложно, поскольку эти формы гнойного пиелонефрита очень часто сочетаются. Ангиография и фармакоангиография помогают дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки, а также ксантогранулематозного пиелонефрита.
Хронический пиелонефрит. Различают два типа течения — латентный и волнообразный, характеризуют^ йся периодами ремиссии, которые сменяются периодами обострения. Латентное течение
сопровождается скудной симптоматикой. Случайно при диспансерном осмотре или обследовании в связи с интеркуррентьым заболеванием у детей выявляются жалобы на плохой аппетит, периодическую утомляемость.
Хронический пиелонефрит не находится в прямой причинно-следственной зависимости от острого пиелонефрита (Кудрявцев Ю.В., 1996). При интермиттирующем течении острото процесса (например, интермиттирующий ПМР), оставляющего после каждой атаки инфекции морфологические изменения, характеризующие, по своей сути, репаративные процессы, которые могут находиться на разных стадиях развития, в зависимости от частоты возникновения острого воспаления. Они могут создавать ложное впечатление хронического течения заболевания. Однако основным отличительным признаком такого рода процесса от действительно хронического является наличие полиморфиоядерного лейкоцитоза на фоне воспаления, который является указательным пальцем острого воспаления.
Сам по себе хронический пиелонефрит у детей несколько отличается от такого заболевания у взрослых, хотя причины их возникновения практически идентичны, Среди этих причин у детей, бесспорно являются нарушения уродинамики (мы имеем в виду иеинфициро- ванные варианты, отсутствие возбудителя доказывается с помощью посевов ткани почек и проведением иммуноморфологического исследования). Из-за выраженной гидрофилии тканей и базальных мембран у детей собирательных трубочек и извитых канальцев содержимое более свободно выходит за пределы системы (нарушение уродинамики всегда сопровождается транзиторным повышением внутрилоха- ночного и внутриканальцевого давления). Эти приводит к резкому изменению физико-химических свойств межуточной ткани. На эти изменения начинает развиваться воспалительная реакция, которая выражена тем больше, чем больше нарушена проницаемость стенки извитого канальца. При прогрессировании исключительно продуктивного воспалительного процесса (воспалительный инфильтрат представлен лимфогистиоцитарными инфильтратами), развивается перитубулярный склероз, прогрессирование которого приводит к сморщиванию почек. Вторая по частоте причина развития хронического пиелонефрита у детей — различные дизметаболические процессы, в первую очередь нарушение обмена нуклеопротеидов, т.е. варианты нарушения пуринового обмена. Крайняя степень этой патологии проявляется в виде либо мочскислого инфаркта, либо уратиого
уролитиаза, но большинство случаев приходится на так называемые скрытые формы нарушения пуринового обмена. Основная патология развертывается на уровне интерстициального пространства почек. Следует отметить, что у взрослых больных этот вариант почечной патологии практически нс встречается. Неадекватный обмен нук- лео-протеидов приводит к нарушению в системе синтеза волокнистых структур интерстиция и, как правило, реализуется избыточным синтезом эластических волокон и недостатком синтеза коллагеновых. Синтез эластических волокон осуществляется фрагментарно, т е. участки избыточного содержания эластики чередуются с участками недостаточного содержания эластической ткани, развиваются очаги коллапса стромы. Эти участки являются основой для развития фокусов хронического воспаления. В отличие от этого варианта, обусловленного дизметаболичсским процессом, фокусы продуктивного воспаления располагаются исключительно интрамурально поскольку регургитация содержимого канальцев в данном случае не имеет значения. Существуют варианты хронического пиелонефрита точнее, хронического интерстициального нефрита, связанного с нарушением кальциевого обмена.
Перечисленные выше варианты встречаются у детей и имеют тем более яркую картину, чем моложе пациент.
Хронический пиелонефрит в том варианте, в котором он обычно трактуется в уролшической литерат
Пиелонефрит — воспалительное заболевание паренхимы почки и ее полостей с преимущественным поражением межуточного вещества мозгового слоя паренхимы и почечных канальцев, обусловленное патогенной бактериальной флорой, вирусами, микоплазмами или другими возбудителями.
С морфологических позиций пиелонефрит — это межуточный или интерстициальный нефрит с очаговыми и неоднородными поражениями.
В последние годы отдельные клиницисты (Шабад А.Л., 1982; и др.) предлагают вернуться к ранее распространенному термину «пиелит». Теоретически можно допустить, что при восходящем проникновении инфекции в почку воспалотельный процесс первично локализуется в лоханке, но на малый срок. В последующем в патологический процесс вовлекается почечная паренхима. Это положение убедительно доказано многочисленными работами клиницистов во многих странах мира.
В 50-70-х годах прошлого века и по настоящее время педиатры-нефрологи широко применяют термин «инфекция мочевых путей». Это обобщающий термин, не определяющий локализацию инфекции, что не позволяет врачу выработать объективизированную лечебную тактику. Термин отражает только один симптом заболевания, поэтому он не нашел применения в детской и общей урологии (Тиктинский О.Л., Калинина С.II., 1996; и др.).
Распространенность. До последних лет в литературе широко распространено мнение об очень большой частоте пиелонефрита у детей, особенно у девочек. 14о данным М.С. Игнатовой (1972), Г.С. Постсл (1964) и других клиницистов, пиелонефрит — самое частое заболевание в детском возрасте из-за анатомического строения .мочеполовых органов у детей. Однако выраженная лейкоцитурия еще не дает основания к установлению диагноза пиелонефрита, так как она может быть вызвана воспалительным процессом в моче
вом пузыре, мочеиспускательном канале, половых органах, а не в паренхиме почки (Пугачев А.Г., Алферов С.И., 2005), Этим, видимо, и объясняются разноречивые сведения в литературе о распространенности пиелонефрита в детском возрасте. Так, по данным Л.А. Ефимовой (1980), пиелонефрит имеет частоту 3.1000 детского населения, а И.В.Казанская, Пугачев А.Г. (1996) указывают на частоту 17:1000 -32:1000. Поданным И.Н. Захаровой и соавт. (1999), среди болезней почек микробные воспалительные заболевания занимают 75,6%. Обструктивный пиелонефрит встречается в 55-90% случаев (Казанская И.В., Пугачев А.Г., 1996; и др.).
В разных регионах нашей страны распространенность пиелонефрита различная По-видимому, это связано с отсутствием единого комплексного обследования детей с мочевым синдромом в различных медицинских учреждениях. Увеличение или уменьшение распространенности пиелонефрита объясняется недостаточно обоснованным диагнозом.
Различные данные представлены в литературе и о распространенности пиелонефрита у девочек и мальчиков различного возраста На 1-м году жизни пиелонефрит диагностируется примерно с равной частотой как у мальчиков, так и у девочек. В последующие годы его чаще наблюдают у девочек и значительно реже — у мальчиков. Девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики (Яковлев С.В., 2004).
Этиология. Несмотря па определенные успехи, достигнутые в последние годы в изучении пиелонефрита у взрослых, пиелонефрит у детей изучен недостаточно.
Остаются неясными многие вопросы, касающиеся условий и особенностей возникновения пиелонефрита е периоде новорожден- ности, в грудном и раннем детском возрасте в связи с возрастными функциональными особенностями мочевой системы, системы соединительной ткани, низкой сопротивляемости инфекции в результате практически отсутствующих общих и местных иммунных реакций Общеизвестно, что в развитии пиелонефрита определенное значение имеют сопротивляемость организма, вирулентность агента, очаги инфекции, нарушения пассажа мочи, массивность микробной инвазии.
В настоящее время установлено, что пиелонефрит развивается в результате прямой бактериальной инвазии в почки гематогенным, уриногенным и восходящим путями по стенке мочевых путей из воспалительных очагов (цистит, уретрит, орхит, эпидидимит, тон- •л и л лит, отит, пневмония, инфицированная рана, фурункул, карбункул и т.д.). Нередко гематогенный путь сочетается с уриногенным. Лимфогенный путь у детей скорее всего имеет наименьшее значение.
Слизистая оболочка лоханки и паренхима могут быть поражены разнообразной бактериальной флорой. Большинство клиницистов указывают на изменения в спектре бактерий и в степени бактери- урии, что, по-видимому, связано с бесконтрольным применением антибактериальных препаратов. В 60-80% наблюдений возбудителем является Е. coli, реже стафилококк, синегнойная палочка, протей. Экологические взаимоотношения в системе «паразит-хозяин» создают базисную основу персистенции микроорганизмов. Одним из ее маркеров является антилизоцимный признак и ан'таиитерфе- роновая активность, которые обеспечивают их выживание в условиях внутриклеточного размножения (Бухарина О.В., Зыковая Л.С., 1992; и др.). У 90,7% больных детей развитие острого пиелонефрита или рецидивов хронического процесса обусловлено колонизацией в мочевые пути ш таммов микроорганизмов, обладающих этими свойствами.
По данным многих клиницистов, из мочи детей, больных пиелонефритом, с одинаковой частотой выделяются кишечная палочка и стафилококк. По данным Н.А. Коровиной и соаьт, (1999), при остром [иелонефрите Е. еоЫ высевается у 86,6% детей, Proteus ьрр. — у 5%, Klebsiella pneumoniae — менее чем у 2%. При хроническом пиелонефрите чаще высевается Klebsiella pneumoniae (18,7%). В последние годы стал часто высеваться и протей, увеличилось число микробных ассоциаций К наиболее частым относятся ассоциации Е. coli с группой протея или синегнойной палочкой. По данным ряда педиатров, чаще стал выделяться и стафилококк (Петрова К.Т., 1984; и др.). Указывается на увеличение частоты так называемой госпитальной инфекции, с преобладанием синегнойной палочки (Черепанова Т.С., 2002; Hellerstein S., 1995; Ahmed S. et al, 1998; Daw S.M., 1999; и др.).
Многие клиницисты указыьают на тесную связь между пиелонефритом и аномалиями развития клубочков или канальцев, Врожденная незрелость нефронов (энзимопатии, наследственные иммунодефицитные состояния) создает благоприятный фон для развития инфекции; возникает микрообст рукция нефронов с последующим развитием пиелонефретического процесса. Отек вызывает окклюзию одного из сосочковых протоков с последующей обструкцией более 5000 нефронов.
Развитию пиелонефрита способствует и осложненный период гестации.
В работах 70-х годов прошлого столетия указывалось на высокий процент больных детей с так называемым абактсриальным пиелонефритом. Одни авторы связывают возникновение подобных форм с вирусами, лептоспирами, грибами, другие — с новыми формами бактерий, возникшими в условиях современной антибактериальной терапии (протопласты). Эти бактерии утратили клеточную стенку и локализуются в основном в мозговом слое. Протопласты и L-формы бактерий способны к реверсии — восстановлению в родительскую бактериальную клетку (Машков А.В., 1972; Перепанова Т.С., 2902; и др.). Остается много спорного в их роли для развития и поддержания воспалительного процесса в почке (рис. 24.1) (Rushton Н., 1997).
Рис. 24.1 а, б. Микроскопия L-форм микроорганизмов
Достаточно убедительных данных и о роли вирусов, грибов и других возбудителей в развитии абактсриальных форм пиелонефрита нет.
Большинство авторов причиной возникновения бактериурии считают воспалительно-гнойный процесс, развивающийся в почечной ткани, который сопровождается деструкцией канальцев с последующим прохождением бактерий из крови в мочу через этот барьер.
Однако многие исследователи справедливо указывают, что бакте- риурия не тождественна пиелонефриту.
Развитию пиелонефрита способствуют и изменения, которые приводят к оседанию и размножению микробов в почке. Среди них определенную роль отводят повышению внутрилоханочного давления, вызванному нарушением сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей. Цистоиды под влиянием инфекции расширяются и полностью не опорожняются. По данным Л.Я. Пытеля (1970), в интерстициальной ткани мочеточника на ранних стадиях заболевания обнаруживаются воспалительные инфильтраты, способствующие нарушению нервно-мышечного тонуса. Следствием этих изменений становится возникновение пие- ловенозного и пиелолимфатического рефлюкса. Эти рефлюксы способствуют замедлению тока крови в капиллярах почки, оседанию и размножению микроорганизмов. Развитие воспалительно-гнойных инфильтратов в межуточной ткани почки с последующей деструкцией канальцев способствует нарушению барьера канальцев и возникновению бактериурии. Бурному развитию воспалительного процесса в паренхиме почки у детей способствует выраженная гид- рофильность тканей.
В генезе пиелонефрита нельзя не учитывать и некоторые анатомические и физиологические предпосылки. Почка, как никакой другой орган, благоприятствует быстрому возникновению гипоксического состояния, особенно медуллярного вещества, которое в первую очередь поражается пиелонефретическим процессом. В этом отделе почечной паренхимы заболевание проходит все стадии развития, постепенно захватывая и клубочковый аппарат. Медуллярное вещество почки имеет относительно бедную васкуляризацию, которая благоприятствует возникновению гипоксии. Примерно 90% всей крови, протекающей через почки, приходится па корковый слой.
В механизме возникновения гипоксии существенное значение имеет и высокое осмотическое давление (до 2200 мос.моль/л) в интерстиции мозгового слоя, в |илу чего в питающих его сосудах возможны сгущение крови и замедление кровотока. Увеличение диаметра собирательных канальцев по направлению к почечному сосочку сопровождается уменьшением сосудов, что также способствует замедлению кровотока.
Жизнедеятельность организма возможна благодаря непрерывному притоку энергии, мобилизуемой клеткой в результате дыхания или гликолиза. Оба эти механизма тесно взаимосвязаны и выполняют важнейшие физиологические функции: снабжают клетки энергией, необходимой для их жизнедеятельности, и участвуют в пластических процессах, являясь поставщиком строительных материалов. Все ткани живого организма, в том числе и почки, обладают ферментативным механизмом гликолиза.
Повреждение ткани неизбежно влечет за собой глубокие нарушения жизнедеятельности клеток, сопровождающиеся выходом внутриклеточных ферментов в жидкостные среды организма.
Современная энзимология открывает новые возможности в изучении интимных обменных нарушений в тончайших структурах функциональных почечных элементов, позволяет изучить их на различных этапах развития болезни.
Работами последних лет достаточно убедительно доказана роль нарушений ферментативного процесса при различных патологических состояниях почки. Не исключено, что воспалительный процесс развивается на почве гипоксии мозгового вещества с последующим нарушением ферментативного процесса (Пугачева В.И., 1969) (рис. 24.2, 24.3).
Рис. 24.2. Изоферменты ЛДГ в моче (отсутствие воспалительных заболеваний мочевой системы)
Рис. 24.3 а, б. Изоферменты ЛДГ в моче при обструктивной форме пиелонефрита (выражены все 5 фракций)
При изучении спектра изоферментов ЛДГ и ее общей активности в сыворотке крови и моче у детей, больных пиелонефритом, было установлено значительное нарушение ферментативного процесса в почке. Обнаружена прямая зависимость между тяжестью пиелонефрита и глубиной нарушений гликолиза в цикле Кребса (Пугачева В.И., 1973). Все это свидетельствует о важной роли гипоксии в развитии воспалительного процесса в почке, которая возникает в основном в мозговом слое и приводит к повышению активности катодных фракций изоферментов ЛДГ.
Определенное значение в патогенезе пиелонефрита у детей имеют временная незрелость и диспропорция роста органов ребенка и организма в целом, дисфункция этих органов. Она приводит к преходящему обстрз'ктивному нарушению пассажа мочи (Долсцкий С.Я., 1968; и др.).
Уродинамичес.кие методы исследования нижних мочевых путей, УЗИ способствовали диагностике так называемых функциональных обструкций у детей. Несовершенство механизма взаимодействий тканей, их незрелость, особенно у новорожденных и грудных детей, способствуют функциональному нарушению пассажа мочи и усугубляют течение воспалительного процесса.
Принцип «минимального обеспечения функциональных систем» (по П.К. Анохину) особенно характерен для различных систем организма ребенка, в том числе и мочевыделительной системы, Под влиянием различных неблагоприятных факторов внутренней среды минимальное обеспечение функциональной системы быстро разрушается, что создает поедпосылку для развития патологического процесса. Определенную роль в этом отношении играют и пороки мочевой системы, на фоне которых любой патологический процесс развивается агрессивно. Следовательно, при минимальном обеспечении функциональных систем и относительно бедной васкуляризации почек может быстро возникнуть гипоксическое состояние, а в присутствии микрофлоры — и воспалительный процесс.
При максимальной выраженности воспаления резко повышается активность свертывающей системы. При отеке интерстициальной ткани, венозном стазе, распаде ишемизированных участков и выраженной интоксикации создается основа для тромбообразования.
В последние годы большая роль в генезе пиелонефрита отводится лимфатической системе. Доказана связь лимфатической сети почки, особенно ее лоханки, со всей мочеполовой системой, слепой и восходящей толстой кишкой, желчным пузырем, т.с. с теми областями, где всегда есть обильная бактериальная флора. Учитывая особенности строения лимфатической сети лоханки и ее широкие коммуникации, можно предположить частое инфицирование почки, особенно при воспалительном процессе в червеобразном отростке, желчном пузыре, слепой и восходящей толстой кишке. Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов в сочетании с аутосенсибилизацией указывает на прогрессирование процесса.
Большинство микроорганизмов, высеваемых из мочи у детей с пиелонефритом, являются непатогенными или условно-патогенными. Многие клиницисты считают, что для развития пиелонефрита необходимо, по крайней мере три компонента: снижение иммунореактивности, бактериурия и нарушение проходимости мочевых путей.
Исследование иммунного статуса пиелонефрита у детей имеет особое значение, так как их иммунная система незрелая и несовершенная, Изучали гуморальный ответ организма на инфекцию, роль сыворотных антител и их использование для диагностики пиелонефрита. В прогрессировании патологического процесса в почках важную роль играют и местные иммунные реакции За последние годы установлено, что повышение содержания при пиелонефрите противомикробных и противопочечных сывороточных антител усугубляет течение этого патологического процесса.
При прогрессировании бактериально-воспалительного процесса в почке усугубляется и иммунная недостаточность, что связано с персистенцией микроорганизмов и пролонгированным антигенным воздействием, приводящим к истощению резервных возможностей иммунной системы, а также с иммунодепрессивным действием длительной антибактериальной терапии (Казанская И.В., Пугачев А.Г. и др., 1996; и др.).
К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к пиелонефриту, относят обструктивную уропатию, вызывающую нарушение уродинамики мочевыводящих путей. Обструктивный пиелонефрит наблюдается у 92% больпых, страдающих пиелонефритом.
Многие морфологи указывают, что аномалии мочевой системы часто сочетаются с дефектами формирования почечной ткани —• дисплазиями и тубулопатиями, которые могут служить причиной хро- низации воспалительного процесса в почке (Велыищев Ю.Е., 1981; Royer Р., 1973; и др.).
Прижизненные морфологические исследования почечной ткани свидетельствуют, что аномалии мочевой системы у детей часто сочетаются с дефектами формирования почечной ткали — дисплазии (Клембовекий Л.И., 1996; и др.), Например, при пузырпо-мочеточни- ковом рефлюксе дисплазия регистрируется у 15% больных. Тяжесть дисплазий различна; от незрелых канальцев до участков с фетальными клубочками и мезенхимальной тканью.
В наблюдениях, которые ранее относили к так называемому первично чу афоническому пиелонефриту, выявляются те или иные фак?поры, вызывающие нарушения пассажа мочи, поэтому процент обструктивного пиелонефрита за счет уменьшения числа первичного пиелонефрита становится еще выше.
Обструктивные уропатии создают особую предрасположенность к инфицированию мочевых путей с последующим пислонефрити- ческим поражением. При обструктивных уропатиях, сопровождающихся повышением внутрилоханочного давления, создаются условия для резорбции инфицированной мочи форникальным аппаратом с попаданием микроорганизмов в кровоток или лимфатическую систему, ее блокадой и конечным поражением ингергтиция. Возникший пиелонефрит становится хроническим с частыми обострениями или торлидным течением и неудовлетворительными результатами антибактериального лечения.
Восходящий (уриногенный) путь является наиболее частой причиной развития пиелонефрита. ПМР занимает среда этих причин первое место (до 80% больных). Другие причины (удвоение почки, гидронефроз, нефролтоз, уролитиаз и т.д.) встречаются реже.
При мочеиспускании (активный рефлюкс) или вне его (пассивный рефлюкс) инфицированная моча частично забрасывается б лоханку почки, вызывая повышение внутрилоханочного давления и развитие пединкулита. К повреждению паренхимы почки непосредственно приводит интраренальный рефлюкс., в результате которого инфицированное содержимое лоханки поступает в собирательные трубки и интерстициальные щели, Интраренальный рефлюкс быстрее возникает у детей младшего возраста. Не исключено, что это связано с диаметром протока Беллини, который с возрастом уменьшается, а также с преобладанием у детей раннего возраста плоской формы строения почечных сосочков: собирательные трубки открываются в чашечки под прямым углом, что создает благоприятное условие для интраренальногс рефлюкса.
Бесспорно, частота и выраженность склеротических изменений в паренхиме почки зависят от степени ПМР. Указывают, что эти морфологические изменения обнаруживаются в 98% наблюдений (Shah К.
et al., 1978). Наиболее выражен склеротический процесс у детей раннего возраста. Склеротические изменения увеличивают слой соединительной ткани форникса, что в последующем приводит к гидронефротической трансформации и склерозированию почечной ткани (подробнее см. «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс»).
Нарушение уродинамики верхних мочевых путей может быть вызвано множеством пороков развития почки и мочеточника, а также приобретенными патологическими состояниями (мочекаменная болезнь, травма, опухоли и т.д.). Вследствие этих заболеваний у большинства детей (поданным различных авторов, у 56-92%) развивается пиедонефротический процесс.
Исходя из современных данных, патогенез развития восходящего острого пиелонефрита обусловлен двуединой ситуацией, которая, с одной стороны, отражает функционально-морфологическую недостаточность системы неспецифической локальной резистентности надмембранного гликопротеидного комплекса, покрывающего эпителиальные клетки мембран, с другой — эффективность взаимодействия между клетками ребенка и микроорганизма с учетом биологических его особенностей. Гиалуронидаза — основной фермент возбудителя, агрессивно воздействующего на уротедий и преодолевающего антиадгезивное действие гликокаликса, что способствует нарушению межклеточных контактов, дестабилизирует клеточные и базальные мембраны уротелия и создает возможности к адгезии возбудителя, Колонизация последнего способствует организованному восналительному инфильтрату захватывать все большие участки почечной паренхимы. Вначале формируются перитубу- лярные инфильтраты, в последующем в воспалительный процесс вовлекается интерстициальная ткань (Кудрявцев Ю.В., 1996; и др.) (рис. 24.4, 24.5).
Переход острого пиелонефрита в хронический не всегда можно объяснить только длительным сохранением очагов инфекции в организме. В связи с этим определенный интерес представляет изучение противопочечных антител, которые, циркулируя в крови, поддерживают тканевый гемостаз. Многие авторы рассматривают антитела как сподвижников патологического процесса.
В тканях почки, пораженных пиелонефритическим процессом, обмен веществ изменен в сторону катаболизма, результатом чего и становится повышение продукции аутоантител к продуктам распада почечной ткани. Значительное увеличение их количества может, в частности, способствовать переходу острого процесса в хроничес-
Рис. 24.4. Микрофото паренхимы почки. Пиелонефр атичсскос поражение верхнего сегмента. Резкое развитие соединительной ткани. Круглоклеточная инфильтрация стромы. Артерии сужены, просветы канальцев забиты белковыми массами с дссквамированными клетками эпителия. Окраска гематоксином — эозином; у в. 125
Рис. 24.5. Микрофото паренхимы почки. Сморщенная пиелонефритичес- кая почка. Паренхима ночки фиброзно изменена, атрофирована, канальцы сдавлены и атрофированы, имеются лимфоидные фолликулы. Окраска гемитоксином • эозином; ув. 125
18 Детская урология
кий.
При сопоставлении клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных хроническим пиелонефритом обнаружено увеличение в сыворотке крови титра аутоантител при обострении процесса.
Для перехода острою процесса в хронический необходима сумма предрасполагающих факторов. Среди них ведущая роль отводится общему состоянию.
Общее истощение организма, повышенная восприимчивость к инфекции способствуют значительному снижению иммунных механизмов организма, особенно у детей, чаще дошкольного возраста.
Развитие и прогрессирование хронического пиелонефрита может быть связано не только с бактериальной инфекцией, но и с ранее перенесенным интерстициальным деструктивным нефритом. В гене- зе интерстициального нефрита, помимо бактериальной флоры, немалую роль играют химические, физические, аллергические и аллерготоксические причины, а подчас и комбинированные факторы.
Большое внимание придают склерозу почечного синуса как причине перехода острого пиелонефрита в хронический. Частые пие- лоренальные рефлюксы, возникающие в результате перманентного повышения внутрилоханочного давления, способствуют инфильтрации мочой синусной клетчатки. На фоне развившегося склеротического педункулита резко нарушается пассаж мочи из чашечек и лоханки, что извращает нормальную уродинамику. На этом фоне инфекция оседает в интерстиции почки с последующим возникновением хронического пиелонефрита. Таким образом, перехед острого процесса в хронический связан со многими факторами.
Патогенез. У детей с обструктивным пиелонефритом выявляются значительная деструкция почечной ткани и выраженная активность воспалительного процесса (стирание грани между корковым и мозговым веществом). Наряду с очаговой инфильтрацией обнаруживаются диффузная инфильтрация интерстициальной ткани коркового и мозгового вещества, выраженный лимфостаз, резкое расширение просвета канальцев с явлениями нефрогидроза (Ситникова R.H., 1974). У детей отмечают типичное развитие склероза почечной ткани, выраженный ираспространенный склероз интерстиция. Наибольшие изменения обнаруживаются в мозговом слое вокруг лоханки. На фоне общей воспалительной инфильтрации при выраженной обструкции обнаруживаются мелкие абсцессы Выражена тенденция к склеротическому поражению клубочков с гиалииозом части из них, особенно
у детей младшего возраста (Потапова И.Н., Пугачев А.Г., 1975). При электронно-микроскопическом исследовании выявляют очаговые утолщения и разволокнение базальных мембран канальцев, изменена цитоплазма эпителия канальцев с нарушением митохондриального аппарата,
Классификация. В клиническую практику прочно вошло разделение пиелонефрита на острый и хронический, первичный и вторичный. В детской урологии и в педиатрии распространено подразделение на обструктивный пиелонефрит (обструктивная нефропатия) и необструктивный.
В литературе представлено множество классификаций пиелонефрита, одни из них основаны на морфологических данных о нарушении строения паренхимы почки, другие — на путях распространения инфекции, третьи — на особенностях клинического течения.
Наиболее распространенная в нашей стране — классификация Н.А. Лопаткина и В.В. Родомана (1974).
Пиелонефрит односторонний и двусторонний
1
Первичный
1
Острый
1
Схема 24.1. Классификация Н.А Лопаткина и В.Е. Родомана (1974)
Клиническая картина. Клинические проявления пиелонефрита у детей, особенно раннего возраста, обусловлены возрастными анатомо-физиологическими и иммунологическими особенностями. Это большая выраженность общих симптомов, отсутствие параллелизма между клинической тяжестью и данными мочевого синдрома.
Острый пиелонефрит. Различают острый серозный и острый гнойный пиелонефрит (рис, 24 6, 24.7, см. на вклейке). У детей чаще встречается вторичный, уриногенный гнойный пиелонефрит.
Развитие заболевания во многом зависит от путей проникновения инфекции в паренхиму почки и возраста ребенка: при гематогенном пути в клинической картине преобладают общие симптомы, напоминающие острое инфекционное заболевания, при уриногенном — четче прослеживаются местные симптомы.
Провести четкую дифференцировку серозного от гнойного пиелонефрита крайне трудно. Надо также учитывать, что сроки течения сеоозного острого пиелонефрита очень короткие — воспалительный процесс быстро переходит в гнойную форму. Особенно это характерно для новорожденных и грудных детей, менее — для пациентов старшего возраста. Быстрый переход серозной формы в гнойную наиболее часто регистрируется при обструктивной форме пиелонефрита.
Для новорожденных и грудных детей с характерной для них генерализованной реакцией на любое заболевание в клинике острого пиелонефрита преобладают такие общие симптомы, как высокая температура тела, рвота или срыгивание, диспептические явления, эксикоз, желтушность кожных покровов, затрудненное мочеиспускание (Гсльдг В.Г., Юдин Я.Б., 1985; и др,). У детей старше б мео на первое место выступают нарушения функции желудочно-кишечного тракта, у детей школьного возраста преобладают местные симптомы: боли в животе, и поясничной области, дизурические явления. Дети жалуются на головную боль. Нередко периодически возникают ознобы (температура до 39-41 6С) с резким падением температуры и обильным потом. Иногда бывает гипертермия. Язык и губы сухие. На пальпацию живота, а также поясничной области, дети реагируют усилением плача, пытаются оттолкнуть руку врача. У старших детей пальпация резко болезненна, симптом Пастернацкого положительный.
Диагноз устанавливают на основании анализа мочи и объективных исследований.
Ранняя диагностика острого пиелонефрита у детей младшего возраста крайне затруднена. 11о данным Е.И. Чулковой и соавт. (1999), в стационар с правильным диагнозом поступает лишь 48% пациентов этого возраста. Лейкоцитурия отсутствует только в первые часы заболевания, когда патологический процесс ограничен корковым слоем. В последующие сроки часто возникает лейкоцитурия.
В педиатрической практике распространен метод посева из средней струи мочи. Повторное микробиологическое исследование мочи целесообразно проводить через 3-4 дня после начала антибактериальной терапии. Надлобковую пункцию мочевого пузыря для исследования мочи применяют на Западе, в России этот метод не распространен. Исследование мочи проводят несколько раз в сутки, так как при вторичном обструктивном пиелонефрите возможна выраженная окклюзия почки, У детей, получавших ранее антибактериальную терапию, в первые часы возможны минимальные изменения в анализах мочи.
Перспективно и безопасно УЗИ почек Такое исследование выявляет конкременты в мочевой системе, дилатацию чашечно-лоханочной системы и мочеточников, их гипотонию, «немые зоны» при карбункуле и абсцессах почки, ее отечность, что помогает врачу в установлении диагноза.
Ультразвуковой мониторинг позволяет определить изменение величины паренхимы, отечность ткани, локализацию карбункула и т.д. (Alon U.S., 1999; и др.) (см. раздел «Ультразвуковое исследование»),
Важным подспорьем в диет новей,не острого гнойного пиелонефрита являются рентгенологические методы исследования.
С их помощью устанавливают характер и степень поражения, уточняют причины заболевания, в ряде случаев определяют лечебную тактику.
При подозрении на острый пиелонефрит необходима обзорная рентгенограмма брюшной полости, которая позволяет судить о при- сутствии конкрементов в почке или мочеточнике. Отсутствие тени камня не исключает полностью калькулезного пиелонефрита. При остром гнойном процессе на обзорной рентгенограмме не видно четкого контура поясничной мышцы, место почки диффузно затемнено, вокруг нее имеются очаги разрежения, что связано с отеком околопо- чечной ткани. При карбункуле обнаруживают увеличение почки, в ряде наблюдений при большом карбункуле — очаговое выпячивание контура почки. Часто наблюдается сколиоз в сторону поражения.
Па экскреторной урограмме в связи со значительным нарушением функции почки контрастирование мочевых путей наступает позже, чем на здоровой стороне, подчас тень мочевых путей не обнаруживается.
Некоторые клиницисты рекомендуют использовать инфузионную урографик) (Юдин Я.Б., 1991): с помощью этого метода удается получить более четкую картину функции почек, сведения об их величине и форме, о состоянии полостной системы.
С лечебной целью прибегают к ретроградной пиелографии. У детей ее выполняют по строгим показаниям только тогда, когда обзорный снимок и экскреторная урография не позволяют установить правильный диагноз. На пиелограмме, выполненной во время глубокого вдоха и выдоха, выявляется почти полная неподвижность почки на больной стороне. При карбункуле почки обнаруживают сдавление лоханки и чашечки, сужение шейки чашечки, иногда даже с их ампутацией, т.е. рентгенологическая картина напоминает симптомы опз^холи почки, При карбункуле, вскрывшемся в чашечку или лоханку, обнаруживается дополнительная тень — полость карбункула.
Для диагностики карбункула почки в последние годы используют сцинтиграфию. Этот метод рекомендуется применять до экскреторной урографии, так как в большом проценте случаев удается установить диагноз при использовании радионуклидных методов исследования. Основными симптомами являются очаговые дефекты с деформацией контуров органа.
При остром серозном пиелонефрите накопление радиофармпрепарата снижается более чем на 15% по сравнению с противоположной почкой без деформации контура органа. Для апостематозного нефрита типичны снижение накопления препарата в пораженной почки, его диффузно-неравномерное распределение, мелкоочаговая деформация контура изображения. Карбункулы и абсцессы почки сопровождаются очаговым снижением накопления препарата или дефектами изображения с деформацией контура изображения пораженной почки.
До операции дифференцировать абсцесс, карбункул почки и апостематозный нефрит крайне сложно, поскольку эти формы гнойного пиелонефрита очень часто сочетаются. Ангиография и фармакоангиография помогают дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки, а также ксантогранулематозного пиелонефрита.
Хронический пиелонефрит. Различают два типа течения — латентный и волнообразный, характеризуют^ йся периодами ремиссии, которые сменяются периодами обострения. Латентное течение
сопровождается скудной симптоматикой. Случайно при диспансерном осмотре или обследовании в связи с интеркуррентьым заболеванием у детей выявляются жалобы на плохой аппетит, периодическую утомляемость.
Хронический пиелонефрит не находится в прямой причинно-следственной зависимости от острого пиелонефрита (Кудрявцев Ю.В., 1996). При интермиттирующем течении острото процесса (например, интермиттирующий ПМР), оставляющего после каждой атаки инфекции морфологические изменения, характеризующие, по своей сути, репаративные процессы, которые могут находиться на разных стадиях развития, в зависимости от частоты возникновения острого воспаления. Они могут создавать ложное впечатление хронического течения заболевания. Однако основным отличительным признаком такого рода процесса от действительно хронического является наличие полиморфиоядерного лейкоцитоза на фоне воспаления, который является указательным пальцем острого воспаления.
Сам по себе хронический пиелонефрит у детей несколько отличается от такого заболевания у взрослых, хотя причины их возникновения практически идентичны, Среди этих причин у детей, бесспорно являются нарушения уродинамики (мы имеем в виду иеинфициро- ванные варианты, отсутствие возбудителя доказывается с помощью посевов ткани почек и проведением иммуноморфологического исследования). Из-за выраженной гидрофилии тканей и базальных мембран у детей собирательных трубочек и извитых канальцев содержимое более свободно выходит за пределы системы (нарушение уродинамики всегда сопровождается транзиторным повышением внутрилоха- ночного и внутриканальцевого давления). Эти приводит к резкому изменению физико-химических свойств межуточной ткани. На эти изменения начинает развиваться воспалительная реакция, которая выражена тем больше, чем больше нарушена проницаемость стенки извитого канальца. При прогрессировании исключительно продуктивного воспалительного процесса (воспалительный инфильтрат представлен лимфогистиоцитарными инфильтратами), развивается перитубулярный склероз, прогрессирование которого приводит к сморщиванию почек. Вторая по частоте причина развития хронического пиелонефрита у детей — различные дизметаболические процессы, в первую очередь нарушение обмена нуклеопротеидов, т.е. варианты нарушения пуринового обмена. Крайняя степень этой патологии проявляется в виде либо мочскислого инфаркта, либо уратиого
уролитиаза, но большинство случаев приходится на так называемые скрытые формы нарушения пуринового обмена. Основная патология развертывается на уровне интерстициального пространства почек. Следует отметить, что у взрослых больных этот вариант почечной патологии практически нс встречается. Неадекватный обмен нук- лео-протеидов приводит к нарушению в системе синтеза волокнистых структур интерстиция и, как правило, реализуется избыточным синтезом эластических волокон и недостатком синтеза коллагеновых. Синтез эластических волокон осуществляется фрагментарно, т е. участки избыточного содержания эластики чередуются с участками недостаточного содержания эластической ткани, развиваются очаги коллапса стромы. Эти участки являются основой для развития фокусов хронического воспаления. В отличие от этого варианта, обусловленного дизметаболичсским процессом, фокусы продуктивного воспаления располагаются исключительно интрамурально поскольку регургитация содержимого канальцев в данном случае не имеет значения. Существуют варианты хронического пиелонефрита точнее, хронического интерстициального нефрита, связанного с нарушением кальциевого обмена.
Перечисленные выше варианты встречаются у детей и имеют тем более яркую картину, чем моложе пациент.
Хронический пиелонефрит в том варианте, в котором он обычно трактуется в уролшической литерат