В медицине «компенсацией» называют восстановление нарушенного равновесия. Компенсация может быть законченной или временной, что зависит от степени и размера поражения органа и возраста ребенка.
В литературе идет оживленная дискуссия о механизмах и закономерностях развития компенсаторных процессов при поражении или оперативном удалении части органа или одного из парных органов, а также при рождении ребенка с агенезией одного из парных органов (почки). Высказывается мнение, что у детей, особенно младшего возраста, эти процессы протекают на более высоком уровне, чем у взрослых.
Компенсация как бы стабилизирует новый уровень морфологического и функционального состояния. Однако она не продолжается на протяжении всей жизни человека, поэтому у детей необходимо учитывать по крайней мере два фактора. В отличие от взрослого ребенку предстоит более длительная жизнь с оперированным или единственным органом В период бурного развития детского организма на оставшийся функционирующим орган ложится огромная нагрузка.
Рекомендуется различать 3 периода компенсации: первый — 14-15 лет; второй — подростковый возраст; третий — взрослое состояние (Пугачев А.Г., 1989). На каждом из этих периодов происходят значительные изменения как в единственном из парных органе ребенка, так и в организме в целом. Естественно, что компенсаторные процессы, возникшие в единственном органе в детском возрасте, имеют свои закономерности на протяжении всех трех периодов в отличие от тех компенсаторных процессов в единственной почке взрослого, организм которого окончательно сформировался
При агенезии одной из почек уже во внутриутробном периоде развиваются компенсаторные процессы в единственной почке, а после рождения ребенка эти процессы продолжаются и в других органах: коже, легких, печени и т.д. Иначе говоря, механизм компенсации закладывается на самых ранних этапах жизни ребенка,
Другие условия для компенсации возникают в растущем детском организме в различные периоды его развития, когда вследствие трав-
мы или патологического процесса пациент остается с единственной почкой. Оценка течения этих компенсаторных процессов и их регуляция не однотипны. Естественно, нужно учитывать и патологический процесс в единственном органе.
Необходимо согласиться с утверждением большинства урологов, утверждающих, чтонефрзктомия неявл яется фи апологической операцией, так как в функциональной деятельности оставшейся почки длительное время возникает напряженное состояние и постоянное истощение ее энергии (Пытель А.Я., 1970, Гришин М.А., 1973;Клипич В.Е., 1971; Пугачев А.Г., 1989; и др.),
Механизм компенсации почечной функции многогранен, ему посвящены экспериментальные и клинические работы многих авторов (Клипич В.Е., 1971; Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; и др.). Однако единства взглядов на сохранение функции почек нет. Одни исследователи утверждают, что компенсация утерянных функций единственной почки постепенно приводит к дегенеративным изменениям гипертрофированных нефронов. Другие считают, что единственная почка за счет резервных нефронов и гипертрофии органа относительно быстро справляется с новым функциональным режимом.
Установлено, что у взрослых, т.е. в уже полностью сформировавшемся единственном органе, процесс компенсации идет за счет только гиперплазии клубочкового аппарата. В канальцевом аппарате этот процесс отсутствует.
У детей большую роль в компенсации на первом этапе играют так называемые резервные нсфроны, благодаря которым стабилизируются функциональные показатели единственной почки. Однако этот элемент компенсации постепенно исчезает, поэтому в последующие годы роста и развития детского организма можно рассчитывать, как у взрослых пациентов, только на гипертрофию нефронов. Это один из этапов приспособительно-компенсаторного процесса, подтвержденный морфологическими исследованиями. В клинических условиях это подтверждается увеличением паренхимы почки.
Компенсация функции почки происходит также за счет увеличения скорости кровотока через почку. Изучение аигиоархитектони- ки единственной врожденной или единственной оставшейся после нефрэктомии почки свидетельствует о том, что усиленный приток к сосудам клубочков способствует повышению внутрикапиллярного давления б них и резкой активизации фильтрационной способности почки. В то же время усиленное кровообращение в оставшейся почке после удаления контралатеральной способствует шунтированию кровотока: излишняя масса крови устремляется в регулирующее внутрипочечное кровообращение — экстрагломсрулярные и юкс- тамедуллярные пути. В связи с этим ухудшается кровоснабжение канальцев, чем и объясняется медленное усиление их секреторпо- реэбсорбционной функции (Клипич В.И., 1971). В свою очередь морфологическое преобразование сохранившейся артериоло-капил- лярной системы зависит от наличия или отсутствия патологических изменений в единственной почке,
Эти морфологические данные находят подтверждение в клинических исследованиях. Так, при сравнении клубочковой фильтрации единственной здоровой ночки и единственной почки, пораженной пиелонефритом, в течение первых 2 лед послеоперационного периода у детей с единственной здоровой почкой клубочковая фильтрация составляет 8У,95г7,6 м д/мин, а при поражении пиелонефритом — 62,04±0,3 мл/мин (Студеникина Л.И., 1973). Уровень клубочковой фильтрации у больных с единственной почкой, пораженной пиелонефритом, имеет тенденцию к снижению но сравнению с пооперационными данными.
При исследовании функции канальцев путем определения максимальной осмолярности мочи в действующих нефронах отмечено резко выраженное осмотическое концентрирование в единственной почке, пораженной пиелонефритом, по сравнению со здоровой единственной почкой, в которой усиление функции канальцев происходит постепенно. Через ПД-З года после того, как была удалена контралатеральная почка, клубочковая фильтрация у детей с единственной почкой, пораженной пиелонефритом, имеет тенденцию к повышению осмотической концентрации, достигая дооперационных данных. В эти сроки функция канальцев остается на том же высоком уровне, что и в первые дни после операции. Через 5-7 лет клубочковая фильтрация сохраняется на преж.нем уровне, а функция канальцев имеет тенденцию к снижению, особенно при поражении оставшейся почки пиелонефритом. У этих пациентов увеличивается процент с ренальной гипертензией; возрастают кожно-легочные потери воды. При радионуклидных исследсваниях установлено, что секреторная функция оставшейся почки не восполняет секреторную функцию обеих почек.
Особенности компенсации канальцевой системы в единственной почке (после удаления контралатеральной), особенно при ее поражении пиелонефритом, подтверждаются ее морфологическими изменениями. По мере развития патологического процесса нарастают изменения в артериях и капиллярах этого органа: в значительном числе клубочков возникает кровяное депо, кровоток замедляется, повышается внутрикапсулярное давление, наступает гибель гломерул с развитием соединительной ткани в паренхиме почки. Обменные процессы в канальцевых клетках ослабевают, нарушается ферментативный процесс у детей и у взрослых (Студеникина Л.И., 1973- Шиманко И.И., 1975; Карпенко В.С., 1978). На степень функциональной способности почки у детей оказывают влияние:
Резкое снижение или полное отсутствие функции почек на протяжении длительного времени, по данным Ь.М. Державина и соавт. (1976), отрицательно влияет на механизмы адаптации в контралатеральной почке. Степень компенсации оставшейся почки после удаления контралатеральной во многом зависит от сроков выполнения этой операции. Наиболее полная компенсация наблюдается у детей с врожденной единственной почкой. У взрослых больных компенсаторный процесс в почке зависит от наличия или отсутствия пиелонефрита (Карпенко В.С. pi др., 1978; Чернецова Г.С., Пугачев А.Г., 2006).
Быстрый рост детского организма предъявляет повышенные требования к единственной функционирующей почке. Происходит максимальная мобилизация резервных возможностей, что исключает периодический покой нефронов. Постепенно наступает «утомление» функции почки с возможным в последующем значительным нарушением ее функцрш. При возникновенш! патологического процесса в единственной почке в компенсаторном процессе участвует весь организм и в первую очередь кожа, печень и легкие.
Л.Г. Пугачев (2002) предлагает выделять 3 этапа компенсаторного процесса у детей с единственной почкой после удаления контралатеральной: 1-й этап — первые недели после нефрэктомии, 2-й — в процессе компенсации подключаются резервные нефроны единственной почки и гртертрофия нефронов и З-й этап — снижение функциональных возможностей органа, свидетельствующее об «истощении» компенсаторных процессов.
Это положение находит свое подтверждение в работах многих клиницистов. Так, V. Jaynthi et al. (1999) показали, что стабилизация функциональных возможностей единственной почки сохраняется не более 10 лет, в последующие сроки наступает ее постепенное ухудшение: через 10-15 лет — на 50%, а в более поздние сроки — па 60% и более. И.II. Москалев (2005) в эксперименте на щенках убедительно доказал этот клинический вывод радионуклидными методами и морфологическими исследованиями.
С учетом особенностей течения компенсаторных процессов в единственной мочке у детей фазой развития этих процессов следует выбирать как вид обезболивания, так и оперативную тактику при необходимости хирургической коррекции на единственной почке.
Все дети с единственной почкой, как в детском, так и взрослом состоянии, должны находиться под постоянным наблюдением: каждый год необходимо проводить комплексные исследования с назначением соответствующей корригирующей терапии, направленной на стабилизацию функции единственной почки, нормализацию артериального давления и ликвидацию воспалительных процессов в верхних и нижних мочевых путях.
Литература
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Москалев И.Н. Эволюция функции почек у взрослых, оперированных в детстве по поводу обструктивной уропагии. — Урология, 1999, 1. — С 37-40.
Державин В.М. Современные теоретические и практические вопросы хирургии врожденных аномалий развития почек и мочевых путей в детском возрасте. Матер. 2 Всесоюз. съезда урологов. — Киев: Здоровье, 1978.
Пугачев А.Г. Современные проблемы детской урологии. — Рос. вести, перинат. и педиатр. — 1995, 4. — С. 4-9.
ПытелъА.Я,, Гришин М.А. Заболевания единственной почки. — М.: Медицина, 1973. — 116 с.
Пытелъ А.Ф., Пугачев А,Г Очерки по детской урологии. — М.: Медицина, 1977. — 178 с.
Саркисов Д.С., Хитрое К.Н., Пальцев М.А. Патологическая физиология. — М.: Медицина, 1999. — 370 с.
Терещенко А.В. Хирургия пороков развития мочеточника у детей. — Киев: Здоровье, 1981. — 180 с.
Трапезникова М.Ф. Ьдинственная почка у детей. — Ташкент, 1984. - 116 с.
Чернецова Т.С., Пугачев АТ, Усупбаев А.У,, Москалец И.Н. Обструктивные уропатии. — Бишкек, 2005. — 227 с.
У девочек эктопическое устье мочеточника чаще располагается в вульве, вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала (в области преддверия влагалища), у мальчиков — в задней уретре, предстательной железе, в семенном пузырьке и семявыносящем про- токе, а также в прямой кишке.
Клиника. Характерным клиническим симптомом эктопии устья мочеточника является сочетание нормального акта мочеиспускания с постоянным недержанием мочи. Казалось бы, несмотря на простоту диагностики эктопии устья мочеточника, дети с этим пороком развития долго и безрезультатно лечатся у педиатров и невропатологов. Постоянное недержание мочи вызывает выраженную мацерацию кожи половых губ и паховых складок, а иногда и внутренних поверхностей бедер. При исследовании больного выясняют место постоянного подтекания мочи. Ребенка укладывают на гинекологическое кресло с широко разведенными ногами, при тщательном и подчас долгом осмотре наружных половых органов удается установить место подтекания (уретра, влагалище, промежность).
Диагностика. Н трудных для диагностики случаях выполняют внутривенную инднгокарминную пробу: во влагалище вводят тампон, при окрашивании его проводят более тщательный осмотр влагалища.
В литературе идет оживленная дискуссия о механизмах и закономерностях развития компенсаторных процессов при поражении или оперативном удалении части органа или одного из парных органов, а также при рождении ребенка с агенезией одного из парных органов (почки). Высказывается мнение, что у детей, особенно младшего возраста, эти процессы протекают на более высоком уровне, чем у взрослых.
Компенсация как бы стабилизирует новый уровень морфологического и функционального состояния. Однако она не продолжается на протяжении всей жизни человека, поэтому у детей необходимо учитывать по крайней мере два фактора. В отличие от взрослого ребенку предстоит более длительная жизнь с оперированным или единственным органом В период бурного развития детского организма на оставшийся функционирующим орган ложится огромная нагрузка.
Рекомендуется различать 3 периода компенсации: первый — 14-15 лет; второй — подростковый возраст; третий — взрослое состояние (Пугачев А.Г., 1989). На каждом из этих периодов происходят значительные изменения как в единственном из парных органе ребенка, так и в организме в целом. Естественно, что компенсаторные процессы, возникшие в единственном органе в детском возрасте, имеют свои закономерности на протяжении всех трех периодов в отличие от тех компенсаторных процессов в единственной почке взрослого, организм которого окончательно сформировался
При агенезии одной из почек уже во внутриутробном периоде развиваются компенсаторные процессы в единственной почке, а после рождения ребенка эти процессы продолжаются и в других органах: коже, легких, печени и т.д. Иначе говоря, механизм компенсации закладывается на самых ранних этапах жизни ребенка,
Другие условия для компенсации возникают в растущем детском организме в различные периоды его развития, когда вследствие трав-
мы или патологического процесса пациент остается с единственной почкой. Оценка течения этих компенсаторных процессов и их регуляция не однотипны. Естественно, нужно учитывать и патологический процесс в единственном органе.
Необходимо согласиться с утверждением большинства урологов, утверждающих, чтонефрзктомия неявл яется фи апологической операцией, так как в функциональной деятельности оставшейся почки длительное время возникает напряженное состояние и постоянное истощение ее энергии (Пытель А.Я., 1970, Гришин М.А., 1973;Клипич В.Е., 1971; Пугачев А.Г., 1989; и др.),
Механизм компенсации почечной функции многогранен, ему посвящены экспериментальные и клинические работы многих авторов (Клипич В.Е., 1971; Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; и др.). Однако единства взглядов на сохранение функции почек нет. Одни исследователи утверждают, что компенсация утерянных функций единственной почки постепенно приводит к дегенеративным изменениям гипертрофированных нефронов. Другие считают, что единственная почка за счет резервных нефронов и гипертрофии органа относительно быстро справляется с новым функциональным режимом.
Установлено, что у взрослых, т.е. в уже полностью сформировавшемся единственном органе, процесс компенсации идет за счет только гиперплазии клубочкового аппарата. В канальцевом аппарате этот процесс отсутствует.
У детей большую роль в компенсации на первом этапе играют так называемые резервные нсфроны, благодаря которым стабилизируются функциональные показатели единственной почки. Однако этот элемент компенсации постепенно исчезает, поэтому в последующие годы роста и развития детского организма можно рассчитывать, как у взрослых пациентов, только на гипертрофию нефронов. Это один из этапов приспособительно-компенсаторного процесса, подтвержденный морфологическими исследованиями. В клинических условиях это подтверждается увеличением паренхимы почки.
Компенсация функции почки происходит также за счет увеличения скорости кровотока через почку. Изучение аигиоархитектони- ки единственной врожденной или единственной оставшейся после нефрэктомии почки свидетельствует о том, что усиленный приток к сосудам клубочков способствует повышению внутрикапиллярного давления б них и резкой активизации фильтрационной способности почки. В то же время усиленное кровообращение в оставшейся почке после удаления контралатеральной способствует шунтированию кровотока: излишняя масса крови устремляется в регулирующее внутрипочечное кровообращение — экстрагломсрулярные и юкс- тамедуллярные пути. В связи с этим ухудшается кровоснабжение канальцев, чем и объясняется медленное усиление их секреторпо- реэбсорбционной функции (Клипич В.И., 1971). В свою очередь морфологическое преобразование сохранившейся артериоло-капил- лярной системы зависит от наличия или отсутствия патологических изменений в единственной почке,
Эти морфологические данные находят подтверждение в клинических исследованиях. Так, при сравнении клубочковой фильтрации единственной здоровой ночки и единственной почки, пораженной пиелонефритом, в течение первых 2 лед послеоперационного периода у детей с единственной здоровой почкой клубочковая фильтрация составляет 8У,95г7,6 м д/мин, а при поражении пиелонефритом — 62,04±0,3 мл/мин (Студеникина Л.И., 1973). Уровень клубочковой фильтрации у больных с единственной почкой, пораженной пиелонефритом, имеет тенденцию к снижению но сравнению с пооперационными данными.
При исследовании функции канальцев путем определения максимальной осмолярности мочи в действующих нефронах отмечено резко выраженное осмотическое концентрирование в единственной почке, пораженной пиелонефритом, по сравнению со здоровой единственной почкой, в которой усиление функции канальцев происходит постепенно. Через ПД-З года после того, как была удалена контралатеральная почка, клубочковая фильтрация у детей с единственной почкой, пораженной пиелонефритом, имеет тенденцию к повышению осмотической концентрации, достигая дооперационных данных. В эти сроки функция канальцев остается на том же высоком уровне, что и в первые дни после операции. Через 5-7 лет клубочковая фильтрация сохраняется на преж.нем уровне, а функция канальцев имеет тенденцию к снижению, особенно при поражении оставшейся почки пиелонефритом. У этих пациентов увеличивается процент с ренальной гипертензией; возрастают кожно-легочные потери воды. При радионуклидных исследсваниях установлено, что секреторная функция оставшейся почки не восполняет секреторную функцию обеих почек.
Особенности компенсации канальцевой системы в единственной почке (после удаления контралатеральной), особенно при ее поражении пиелонефритом, подтверждаются ее морфологическими изменениями. По мере развития патологического процесса нарастают изменения в артериях и капиллярах этого органа: в значительном числе клубочков возникает кровяное депо, кровоток замедляется, повышается внутрикапсулярное давление, наступает гибель гломерул с развитием соединительной ткани в паренхиме почки. Обменные процессы в канальцевых клетках ослабевают, нарушается ферментативный процесс у детей и у взрослых (Студеникина Л.И., 1973- Шиманко И.И., 1975; Карпенко В.С., 1978). На степень функциональной способности почки у детей оказывают влияние:
- возраст, в котором проведена нефрэктомия;
- характер патологического процесса в удаленной почке;
- степень выраженности компенсаторных механизмов в оставшейся почке к периоду операции;
- наличие или отсутствие патологического процесса в оставшейся почке (Пугачев Л. Г., 1976; Чернецов а Г.С., 2006).
Резкое снижение или полное отсутствие функции почек на протяжении длительного времени, по данным Ь.М. Державина и соавт. (1976), отрицательно влияет на механизмы адаптации в контралатеральной почке. Степень компенсации оставшейся почки после удаления контралатеральной во многом зависит от сроков выполнения этой операции. Наиболее полная компенсация наблюдается у детей с врожденной единственной почкой. У взрослых больных компенсаторный процесс в почке зависит от наличия или отсутствия пиелонефрита (Карпенко В.С. pi др., 1978; Чернецова Г.С., Пугачев А.Г., 2006).
Быстрый рост детского организма предъявляет повышенные требования к единственной функционирующей почке. Происходит максимальная мобилизация резервных возможностей, что исключает периодический покой нефронов. Постепенно наступает «утомление» функции почки с возможным в последующем значительным нарушением ее функцрш. При возникновенш! патологического процесса в единственной почке в компенсаторном процессе участвует весь организм и в первую очередь кожа, печень и легкие.
Л.Г. Пугачев (2002) предлагает выделять 3 этапа компенсаторного процесса у детей с единственной почкой после удаления контралатеральной: 1-й этап — первые недели после нефрэктомии, 2-й — в процессе компенсации подключаются резервные нефроны единственной почки и гртертрофия нефронов и З-й этап — снижение функциональных возможностей органа, свидетельствующее об «истощении» компенсаторных процессов.
Это положение находит свое подтверждение в работах многих клиницистов. Так, V. Jaynthi et al. (1999) показали, что стабилизация функциональных возможностей единственной почки сохраняется не более 10 лет, в последующие сроки наступает ее постепенное ухудшение: через 10-15 лет — на 50%, а в более поздние сроки — па 60% и более. И.II. Москалев (2005) в эксперименте на щенках убедительно доказал этот клинический вывод радионуклидными методами и морфологическими исследованиями.
С учетом особенностей течения компенсаторных процессов в единственной мочке у детей фазой развития этих процессов следует выбирать как вид обезболивания, так и оперативную тактику при необходимости хирургической коррекции на единственной почке.
Все дети с единственной почкой, как в детском, так и взрослом состоянии, должны находиться под постоянным наблюдением: каждый год необходимо проводить комплексные исследования с назначением соответствующей корригирующей терапии, направленной на стабилизацию функции единственной почки, нормализацию артериального давления и ликвидацию воспалительных процессов в верхних и нижних мочевых путях.
Литература
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Москалев И.Н. Эволюция функции почек у взрослых, оперированных в детстве по поводу обструктивной уропагии. — Урология, 1999, 1. — С 37-40.
Державин В.М. Современные теоретические и практические вопросы хирургии врожденных аномалий развития почек и мочевых путей в детском возрасте. Матер. 2 Всесоюз. съезда урологов. — Киев: Здоровье, 1978.
Пугачев А.Г. Современные проблемы детской урологии. — Рос. вести, перинат. и педиатр. — 1995, 4. — С. 4-9.
ПытелъА.Я,, Гришин М.А. Заболевания единственной почки. — М.: Медицина, 1973. — 116 с.
Пытелъ А.Ф., Пугачев А,Г Очерки по детской урологии. — М.: Медицина, 1977. — 178 с.
Саркисов Д.С., Хитрое К.Н., Пальцев М.А. Патологическая физиология. — М.: Медицина, 1999. — 370 с.
Терещенко А.В. Хирургия пороков развития мочеточника у детей. — Киев: Здоровье, 1981. — 180 с.
Трапезникова М.Ф. Ьдинственная почка у детей. — Ташкент, 1984. - 116 с.
Чернецова Т.С., Пугачев АТ, Усупбаев А.У,, Москалец И.Н. Обструктивные уропатии. — Бишкек, 2005. — 227 с.
У девочек эктопическое устье мочеточника чаще располагается в вульве, вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала (в области преддверия влагалища), у мальчиков — в задней уретре, предстательной железе, в семенном пузырьке и семявыносящем про- токе, а также в прямой кишке.
Клиника. Характерным клиническим симптомом эктопии устья мочеточника является сочетание нормального акта мочеиспускания с постоянным недержанием мочи. Казалось бы, несмотря на простоту диагностики эктопии устья мочеточника, дети с этим пороком развития долго и безрезультатно лечатся у педиатров и невропатологов. Постоянное недержание мочи вызывает выраженную мацерацию кожи половых губ и паховых складок, а иногда и внутренних поверхностей бедер. При исследовании больного выясняют место постоянного подтекания мочи. Ребенка укладывают на гинекологическое кресло с широко разведенными ногами, при тщательном и подчас долгом осмотре наружных половых органов удается установить место подтекания (уретра, влагалище, промежность).
Диагностика. Н трудных для диагностики случаях выполняют внутривенную инднгокарминную пробу: во влагалище вводят тампон, при окрашивании его проводят более тщательный осмотр влагалища.