Недержание мочи в детском возрасте встречается довольно часто. Причинами этого патологического состояния являются как функциональные нарушения (до 90%), так и различные врожденные пороки развития мочевой системы а также травмы и нарушения иннервации нижнего отдела мочевых путей и смежных органоз. Среди врожденных пороков преобладают экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, эктопии устьев мочеточников, аномалии аноректальной области, миодисплазия, У определенного процента детей к недержанию мочи могут привести воспалительно-дегенеративные изменения и опухолевидные процессы на различных уровнях мочевой системы, а также последствия оперативных вмешательств на органах малого таза и прямой кишке.
Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал функционируют как единый орган. При наполнении мочевого пузыря наружный уретральный сфинктер поддерживает тонус произвольной мышцы, дополнительно укрепляя механизм удержания мочи.
Мочевой пузырь и верхняя часть мочеиспускательного канала состоят из неравномерно расположенных в пузыре гладкомышечных волокон. По мере приближения к шейке и уретре волокна располагаются циркулярно и переплетаются с волокнами поперечно-полосатой мускулатуры наружного уретрального сфинктера.
Детрузорная мышца мочевого пузыря иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Химическим медиатором симпатической нервной системы является норадреналин, который, воздействуя на р адренергические рецепторы дна мочевого пузыря, вызывает релаксацию детрузора и накопление в мочевом пузыре мочи. а-Ддренергические рецепторы мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря и верхних отделов мочеиспускательного канала обеспечивают сфинктерную поддержку наполнения мочевого пузыря.
Ацетилхолин — химический медиатор парасимпатической системы способствует сокращению волокон верхних отделов уретры и шейки мочевого пузыря, что вызывает устранение сфинктерной функции, а с помощью сокращения детрузора завершает мочеиспускание.
Внутренний гладкомышечный сфинктер осуществляет закрытие шейки мочевого пузыря. Наружный поперечно-полосатый является волевым. Мышцы тазового дна участвуют в непроизвольном замыкании уретры при повышенном внутрибрюшном давлении.
Проводящие пути спинного мозга соединяют крестцовый центр мочеиспускания с другими центрами ствола головного мозга — мостовой центр мочеиспускания. Задача этого центра состоит в торможении и релаксации наружного сфинктера мочеиспускательного канала при длительном сокращении детрузора. Именно совместная функция всех центров и обеспечивает удержание мочи
Классификации. Как и у взрослых, у детей выделяют императивную, стрессовую и рефлекторную формы недержания мочи, а также недержание от переполнения (парадоксальная ишурия). Последняя в классическом понимании у детей наблюдается редко. При ряде врожденных пороков мочевой системы (например, при эписпадии и др.) чаще бывает сочетание императивного и стрессового недержания мочи, значительно реже — парадоксальная ишурия и стрессовое недержание мочи (Вишневский Е.Л., Пугачев А.Г., 2001). При так называемом тотальном недержании мочи присутствует и стрессовый компонент.
Е.А, Вишневский предложил рабочую классификацию недержания мочи у детей: императивное (моторное и сенсорное), стрессовое (при напряжении), рефлекторное, от переполнения (парадоксальная ишурия), тотальное и комбинированное недержание мочи.
Благодаря широкому внедрению в практическое здравоохранение уродинамических методов исследований в последние годы большое внимание уделяется нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Утверждается, что эга нейрогенная дисфункция достаточно часто встречается у детей. Выделяют несколько вариантов дисфункции, различающихся формой пузырной рефлексии: гипер-, нормо-, гипорсфлексия (гиперактивный, нормоактивный, гипоактивный), а также адаптационной способностью детрузора (адаптированный, неадаптированный) и отношением к положению тела ребенка (классический и постуральный). У детей чаще бывает неадаптированный мочевой пузырь, при котором в фазу накопления мочи возникает тяжелое нарушение уродинамики: дезадаптация между мочевым пузырем и наружным уретральным сфинктером (Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л., 1989; Джавад-Задс М.Д., Гусейнов Э.Я., 2004; и др.).
Самостоятельно выделяется и так называемый неврогенный мочевой пузырь, при котором недержание мочи связано с различными дефектами развития головного и спинного мозга — от скрытых форм спинальной дизрафии до миеломенингоцеле. Последняя форма наиболее тяжелая. У детей, в отличие от взрослых, относительно редко бывает нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга. Выделяют два вида: малый (спастический) мочевой пузырь и неполное опорожнение мочевого пузыря. При малом мочевом пузыре бывает частичное или полное нарушение соматической иннервации наружного уретрального сфинктера, анального сфинктера и мышц тазового дна. При неполном опорожнении отсутствует или резко снижен позыв на мочеиспускание, В пузыре остается большое количество остаточной мочи (парадоксальная ишурия).
Клиническая картина. Ведущими симптомами являются расстройство мочеиспускания и вторичные осложняющие изменения, которые определяют клиническую картину заболевания и особенно его исход.
Диагностика. Недержание мочи у детей обусловлено множеством причин, нарушающих сложный механизм детрузор-сфинктер-тазо- вое дно. Для определения вида недержания мочи у детей школьного и старшего возраста фиксируют число мочеиспусканий и количество мочи в сутки (в дневнике мочеиспускания). Сведения о младших детях получают от родителей. Необходимо помнить, что мочеиспускание становится управляемым к 3-4 годам, и только тогда можно получить объективную информацию.
Дальнейшее обследование направлено на оценку невротического статуса ребенка (по показаниям назначают консультацию невропатолога). При нарушен иях статуса, атакже при различныхурологических заболеваниях (пороки развития мочевой системы, воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых, путей, ранее перенесенная травма, оперативные вмешательства на органах таза и т.д.) обследование ребенка проводят в условиях стационара. Выполняют уроди- намические исследование нижних мочевых путей: урофлоуметрию, ретроградную цистометрию (лежа и стоя), исследование внутрипу- зырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, профи лиметрию уретры, фармакоцистометрию, электромиографию мочевого пузыря и анального сфинктера. Рентгенологическое исследование и УЗИ направлены на диагностику различных пороков развития мочевой системы, сопутствующих заболеваний почек и мочевых путей, определение объема и местоположения мочевого пузыря, костных изменений позвоночника и прежде всего поясничного и крестцового отделов.
Анализ анамнестических сведений, оценка течения заболевания и результатов комплексного обследования позволяют установить причину возникновения, вид и форму недержания мочи.
Лечение. Выделяют три основных направления в лечении недержания мочи у детей: немедикаментозное, медикаментозное и оперативное, Первой два вида применяют как базисное лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и как вспомогательное при других видах недержания мочи. Оперативное вмешательство является основным при пороках развития мочевой системы, после травматических воздействий (в том числе и оперативных) на органы таза, при различных видах миодисплазии и т.д.
Среди немедикаментозных средств большую роль играют различные методы тренировки мочевого пузыря, направленные на подавление позывов к мочеиспусканию и увеличение интервала между ними. Эти методы требуют осознанного отношения, поэтому они показаны детям старше 10 лет. Наиболее популярен метод тренировки мочевого пузыря с помощью назначения фуросемида или введения в мочевой пузырь жидкости по катетеру. Пациент располагается перед монитором уросистемы и при появлении позыва к мочеиспусканию с помощью сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна стремится подавить этот гшзыв, Такую тренировку проводят длительно для закрепления положительных результатов.
Определенное место в лечении этих форм недержания мочи занимают и физиотерапевтические методы: электростимуляция анального сфинктера, мышц таза и сфинктера мочевого пузыря, иглорефлск- сотерапия, ультразвуковое, лазерное и магнитное воздействие на эти области.
Среди медикаментозных средств в последние годы широкое применение нашли М-холинолитики дриптан и детрузитол. Оба они положительно влияют на суточную структуру мочеиспускания, приближая ее к норме (Вишневский Е.Л., 2005; и др.).
Дриптан рекомендуется как монотерапия или в комбинации с физиотерапевтическими процедурами (по 2,5 мг 2-3 раза в сут в течение 1,5-3 мес для детей до 5 лет, 5 мг 2-3 раза в сут в течение 1,5-3 мес для детей старше 5 лет). К сожалению, многие клиницисты указывают на достаточно высокий процент осложнений при его при
менении: сухость слизистых оболочек, запоры, снижение остроты зрения и т.д. Дети, получавшие данный препарат, должны находиться постоянно под наблюдением лечащего врача. Детрузитол реже вызывает осложнения (по 1 мг 2 раза в сутки в течение 1,5-3 мес). Большинство клиницистов указывают на положительный результат лечения этими препаратами у 50-60% детей (Вишневский Е.Л., 2005; и др.).
При неврогенном мочевом пузыре прибегают в первую очередь к консервативным методам лечения, направленным на хотя бы частичное восстановление адаптационной способности детрузоров и эьа- куаторной функции мочевого пузыря. С этой целью на длительный срок назначают а-адреноблокаторы, пантогам, пикамилон, кофер- ментные формы витаминов и т.д. в сочетании с электростимуляцией, ультразвуковым и лазерным воздействием. На фоне консервативной терапии при неполном опорожнении мочевого пузыря обязательна периодическая катетеризация мочевого пузыря.
Проводимое консервативное лечение у многих детей, страдающих недержанием мочи с указанными выше видами- констатируется положительная динамика. Однако подчас недостаточность функции уретрального сфинктера сохраняется у них в той или иной степени.
При этих условиях, а также при других видах недержания мочи, обусловленных пороками развития мочевой системы и травмами тазовых органов, показаны различные виды оперативной коррекции. Отношение к применению этих вмешательств неоднозначно: одни урологи являются сторонниками их широкого применения (особенно распространено положительное мнение о так называемых петлевых операциях и искусственных сфинктерах), другие крайне осторожны, указывая на высокий процент осложняющих факторов.
Многочисленные причины недержания мочи у детей обусловливают множество различных видов оперативных вмешательств (в главах, касающихся экстрофии мочевого пузыря, эпиепалии, эктопии устьев мочеточника, кишечно-пузырных свищей, представлены отдельные виды оперативных коррекций).
Все оперативные вмешательства условно можно разделить на операции при пороках развития головного и спинного мозга, операции, направленные на создание сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря и увеличение его размеров, операции при пороках развития устьев мочеточника, пузырно-влагалищньтх и уретровлагалищных, пузырно-кишечных и уретрокишечных свищах (операции, направленные на деривацию мочи, указаны в главе «Деривация мочи».)
Виды оперативных вмешательств при пороках развития и травмах головного и спинного мозга. А Г Притыко и С.Н. Николаев (2000) выделяют несколько типов операций пои недержании мочи, обусловленном этими причинами. Это операции, направленные на восстановление нормальных топографо-анатомических взаимоотношений элементов спинного мозга и проводникового аппарата; направленные на восстановление целостности утраченных нервных сегментов (реиннервация) и направленные на дополнительную васкуляризацию элементов спинного мозга.
До настоящего времени популярными остаются операции, направленные на иссечение рубцов, арахноидальных спаек и радикулоли- зис, преследующие цель максимальной мобилизации недоразвитых или поврежденных элементов спинного мозга. Многие нейроуроло- ги указывают на достаточно высокий процент частичного улучшения акта мочеиспускания.
В последние годы рекомендуется дополнить этот вид оперативной коррекции обводной реиннервацией —оментоколопсксией (Николаев С.Н., 2001). В случае неэффективности ранее проводившейся консервативной терапии и оперативной коррекции в последние годы стали рекомендовать так называемые слинговые операции с использованием мышечно-сухожильной порции прямой мышцы живота, проводимые супрауретрально (Николаев С.Н., 2001) или с применением синтетических петель — системы TVT (Вишневский Е.Л., 2001; Шуваев, 2001; и др.). Эти виды оперативной коррекции сопровождаются возникновением инфравезикальной обструкции, осложняющейся в последующем ПМР, поэтому многие зарубежные и отечественные урологи рекомендуют применять их крайне осторожно у детей, особенно у девочек (Переверзев С П., 2000; и др.).
При гибели мочеиспускательного канала, тяжелых сопутствующих заболеваниях рекомендуется создавать трубку из передней стенки мочевого пузыря, пропуская ее через прямые мышцы живота, которые выполняют роль сфинктера (Koff S., 1985; Averon С.М., 1985; Korartim М., 1985; Noe Н. et ai„ 1985; и др.).
В последние годы в связи с развитием нейроурологии в общей урологии стали внедрять методы электростимуляции нервов, направленные на восстановление удерживающего мочу механизма. Пионерами этого направления в нашей стране были Н.А. Лопаткин (1971), А.А Вишневский А.В. Лившиц (1973). Модифицируется специальная аппаратура для этих цслс”. Не исключено, что с накоплением клинического опыта эти методы найдут применение и в детской урологии.
При грубых нарушениях накопительной функции мочевого пузыря в случае неэффективности ранее проводимого консервативного и оперативного лечения рекомендуется прибегать к увел ичению объема этого органа путем гидравлического растяжения (Быков И.М., 2001; и др.), использования илео- или сигмоцистопластики или закрытия уретры на уровне внутреннего сфинктера (см. гл. «Деривация мочи»). Для самокатетеризации проводят аппендикоцистокутанеостомию (Осипов И.Б., 1999, 2005; Николаев Н.В., 1999; и др.).
В отдельную группу выделяют операции для создания сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря (в главах, посвященных этим видам оперативной коррекции при недержании мочи, обусловленном экстрифией мочевого пузыря, эписпадией, эктопией устьев мочеточника, мы подробно останавливались на технике их выполнения). Здесь мы только кпатко изложим основные моменты операций. Основным фактором остается объем мочевого пузыря не менее 60 мл, чего зачастую не бывает у детей, например, п ри экстрофии.
Операцию Н. Jong, часто применяемую в мире, в настоящее время многие урологи пе выполняют в связи с ее малой эффективностью. Большое распространение получила операция J. Dees, при которой в качестве сфинктера используют мышечный слой треугольника Льето. Имеется ряд модификаций этой операции (Державин В.М., 1980; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; и др.). Для неопластики наружного и внутреннего сфинктеров некотопые урологи используют аутомиотрансплантаты: напрягающую широкую фасцию бедра, прямые мышцы живота (Николаев С.Н., Быстров А.В., 2001; Бурков И.В., Вишневский Е.Л., 2006; и др.).
Определенные надежды возникли в связи с созданием искусственных сфинктеров AS-80, AS-792, AS-791, в том числе и отечественного производства (Державин В.М., Локшин М.А., 1989). Эти сфинктеры представляют собой манжетку, охватывающую уретру. При надавливании на манжетку, заполненную жидкостью, отверстие уретры закрывается, а при отсутствии давления — открывается. Таким образом, создается удерживающий механизм и ликвидируется недержание мочи. Основным недостатком сфинктеров является постоянная травма мочеиспускательного канала. В результате возникают язвы, эрозии шейки мочевого пузыря, мочевые свищи и т.д. Эти осложнения встречают в 40-70% наблюдений (Goldwasser В. et al., 1987, Nurse D., Muraduk A., 1988; и др,).
Зачастую нарушается герметичность искусственного сфинктера и происходит его поломка. Пациенты с искусственным сфинктером нуждаются в постоянном врачебном наблюдении
По данным К. Ашкрафт (1997), у детей искусственный сфинктер целесообразно применять только в редких случаях при низкой резистентности выходного отдела мочевого пузыря и низком внутри- пузырном давлении. Некоторые урологи рекомендуют его применять широко (MandellJ., 1981; Adams М., 1988; Nurse D., 1988.. и др.).
В последнее десятилетие стали часто применять эндоскопическое введение коллагеновых веществ в периуретральное пространство. Метод прост и безопасен (при правильном выборе коллагенового вещества), возможно его неоднократное применение. В Англии чаще используют уропласт, в США — макропласт, вс Франции — полиди- метилсилнкон, в России — коллаген и т.д. Обнадеживающие результаты при недержании мочи у детей, обусловленном миелодиаплазией, отмечены в 24-28% наблюдений (Guus j., 1999; Ahel G., 1999; и др.), экстрофией мочевого пузыря — в 28% (Казанская И,В. и до.. 2001; и др.). Другие клиницисты (Gowod G., 1999; и др.) указывают на частое возникновение инфравезикальной обструкции у этих детей.
При неэффективности всех изложенных методов печения недержания мочи, обусловленного в основном тяжелыми пороками развития мочевой системы и травмами позвоночника и спинного мозга, приходится прибегать к деривации мочи
Вопрос о виде деривации мочи в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально с учетом возраста ребенка. Предпочтение должно отдаваться кишечным видам отведения, избегая наружного ее отведения. Необходимо всегда помнить, что ребенку предстоит более длительный период жизни, с периодом роста и развития его организма, в отличие от взрослого организма, поэтому ребенку необходимо создать максимальные анатомические, функциональные и психологические условия.
При реконструкции шейки мочевого пузыря необходимо добиваться удержания мичи без нарушения мочеиспускания и без риска для функции почки При оперативной коррекции объем мочевого пузыря должен быть не менее 60 мл. Операция направлена на восстановление циркулярных волокон в шейке мочевого пузыря и удлинение шеечного отдела
Операция по II. Jong, Мочевой пузырь широко вскрывают, мобилизуют его шейку. Для лучшей визуализации шейки и уретры рассекают лонный симфиз и разводят его ранорасширителями. В области передней стенки шейки иссекают сегмент треугольной формы, после чего он ушивается. Шеечная часть принимает цилиндрическую форму, обеспечивая удержание мочи.
В последние годы широко используется операция J. Dees. Производится продольное широкое рассечение передней стенки мочевого пузыря. При полной эписпадии шейка мочевого пузыря и задняя часть мочеиспускательного канала сращены с лобковыми костями, поэтому их тщательно разделяют. Для лучшей визуализации рассекают лонный симфиз, расширяют область задней стенки шейки и задней части мочеиспускательного канала параллельными симметричными разрезами выкраивают лоскуты слизистой оболочки треугольной формы. Выполняется демукозация полученных треугольных лоскутов. Подлежащий мышечный слой сшивают на катетере, что позволяет сформировать сфинктерное кольцо и придать шейке цилиндрическую форму.
Многие урологи рекомендуют операцию J. Dees-Ledbetter- Politano. Считают, что восстановление сфинктера мочевого пузыря возможно только за счет мышечных волокон мочепузырного треугольника. После широкого вскрытия мочевого пузыря, реимплантации мочеточников по Ledbetter-Politano (освобождается треугольник Льето) иссекают слизистую оболочку продольными разрезами длиной 30 мм и шириной 15 мм выше пузырного треугольника. Удаляют эпителий слизистой оболочки. Оставшуюся полоску на катетере F 8 сшивают в виде трубки. Дсэпигелизированный детрузор ушивают над трубкой. Послойно наложенные в два слоя швы на стенку мочевого пузыря дополнительно удлиняют его шейку.
Н.А. Лопаткин, Л.Г. Пугачев, С М. Алферов модифицировали эту операцию.
Чтобы восстановить сфинктер мочевого пузыря, необходимо использовать мышечные волокна мочепузырного треугольника. С этой целью В.И. Державин рекомендует нс прибегать к вскрытию мочевого пузыря. После его обнажения рассекают лобковый симфиз и максимально выделяют мочевой пузырь до брюшной складки и шейку. Через уретру вводят катетер. Рядом узловых швов сверху вниз по средней линии погружают внутрь продольный участок передней стенки, пузыря и его шейки длиной до 3 см. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга без повреждения слизистой оболочки. Вторым рядом швов сближают между собой края нижней половины мочепузырного треугольника.
Энурез. В начале данного раздела, посвященного недержанию мочи у детей, указывалось, что в 90% это патологическое состояние связано с функциональными нарушениями, к каковым отногигся и энурез. Энурез — это непроизвольное выделение мочи во сне, которое является непреднамеренным, бессознательным.
Некоторыеклиницистыобозначаютэтимтерминоми дневное недержание мочи (Ашкрафт К., 1997; Михайлова Э.А,, Проскурина Т.Ю., 2001; Chaudra М., 1998. HjalmaskJ., 1998-1999; и др.).
Распространенность. Энурез — достаточно распространенное заболевание, особенно у детей старше 5 лет. С возрастом частота энуреза уменьшается (Михайлова Э.А., 2001 и др.). Энурез диагностируют детям младшего возраста у 7,2-9% и у 3,9-7,7% школьников (Ковач Лю, Панченко Е.Л., 1998, Chandra М_, 1998 и др.).
Этиология. Причиной энуреза у большинства детей являются нарушения неврологического статуса, а также наследственная отя- гощенностыо. У этих пациентов имеются признаки функциональной дизрегуляции от лимбико-ретикулярного комплекса до воспринимающих рецепторов детрузора мочевого пузыря (Абрамович Э.Е., 1990; Кова А„ Панченко Е.Л., 1998; Коровина И.А., Гаврюшова Н.К., 2000; и др.). Предполагают, что энурез обусловлен ночной полиурией вследствие ночного дефицита антидиурстического гормона (Norgaard J, ct al., 1985). Среди нарушений вегетативной нервной системы преобладают неадаптированные формы нейрогенных дисфункций (Касимов К.В., 2006).
Диагностика. При ночном недержании мочи (в большинстве случаев со слов родителей ребенка) необходимо выполнить анализы мочи, определить уродинамику мочевого пузыря. У большинства детей изменений в анализах мочи и в уродинамике нижних мочевых путей нет. При выявлении патологических изменений ребенка нужно обследовать в стационаре. У большинства детей с энурезом (преобладают мальчики) очень крепкий сон, их крайне трудно разбудить. Энурез является причиной функциональной слабости рефлекса на произвольное мочеиспускание, лечение должно быть направлено на укрепление этого рефлекса.
Лечение. В комплексной терапии ночного недержания мочи (по исключении воспалительного процесса в мочевом пузыре и нарушения уродинамики) предполагается уменьшение выработки мочи ночью. С этой целью назначают вазопрессин (Loumannet Н. et al, 2006;. Препарат облегчает пробуждение ребенка для мочеиспускания. Ряд клиницистов предлагают ограничиться медикаментозной терапией, которая позволяет уменьшить частоту мочеиспусканий (дриптан, детрузитол). Назначают строгий питьевой режим на протяжении не менее 3 мес. За 3-3,5 ч до сна ребенку не дают жидкости и любой пищи. Перед сном — мочеиспускание и душ комнатной температуры. Ребенку предлагают съесть кусок черного хлеба с селедкой или посыпанного солью. Через 3-3,5 ч после того, как ребенок уснул, его необходимо разбудить, и при полном его сознании он должен помочиться и продолжить сон.
Применяют также иглотерапию, электростимуляцию мочевого пузыря (трансректальная, трансвагинальная, чрескожная и т.д.), комплекс физических упражнений (Брязгунов И.П., 1982), по показаниям — противовоспалительную терапию (Schuktz-Lampef D. et al., 1997; Loening V., 1997; и др.).
Прогноз благоприятный. Положительный результат достигается в 91-98% случаев. С возрастом процент детей с энурезом уменьшается.
Литература
Белоусова И.С. Эффективность монотерапии иикамилоном и витаминами группы В у детей с императивным недержанием мочи // Мат. Пленума. — М., 2000. — С. 199-200.
Быков ИМ, Соловьев А.Л. и др. Лечение недержания мочи при не 1рогенном мочевом пузыре у детей // Мат. Пленума. — М., 2001. - 202 с.
Вишневский Е.Л., Пугачев А.Г. Недержание мочи у детей. — Материалы пленума Российского общ. урологов. — М., 2001. — С. 179-189.
Вишневский Е.Л. Гиперактивный мочевой пузырь у деей. — Материалы пленума Российского общества урологов. — Тюмень, 2005.-С. 322-351.
Ромин В.В. Принципы диагностики гиперактивного мочевого пузыря у взрослых и детей // Мат. Пленума Российского общества урологов. — Тюмень, 2005. — С. 306-311.
Пугачев А.Г., Вишневская Е.Л. Оперативные методы лечения недержания мочи у детей, обусловленного пороками развития // Мат Пленума Российского общества урологов. — М., 2001. — С. 189-197.
Коренев И.М. и др. Эффективность фармакотерапии и эндоскопических блокад уретровезикального сегмента у детей с недержанием мочи // Мат. пленума. — М., 2001. — 212 с.
Николаев С.Н. Роль спинальных восстановительных операций в стабилизации деятельности нижних мочевых путей у детей с миело- дисплазией // Мат. Пленума. — М., 2001. — С. 219-220.
Шуваев А.В., Демидов А.А. Петлевые пластики в лечении стрессового недержания мочи у мальчиков с миелодисплазией // Мат. Пленума. — 2001. — 278 с.
Бережная Т.И. Принципы организации помощи детям с недержанием мочи. Детская урология и перспективы ее развития. — Матер пленума. — М., 1999. — 4 с.
Николаев С.Р. Принципы организации медицинской помощи детям с миелодисплазией. — Детская урология и ее развитие. — М , 1999. - 14 с.
Продеус, П.П., Вишневский Е.Л и др. Центр патологии мочеиспускания как новая форма организации оказания детской урологической помощи. — Детская урология и перспективы ее развития. — М., 1999. - С. 15.
Осипов И.Б., Соснин ЕВ. и др. Хирургическое лечение нарушений накопительной и эвакуаюрной функции мочевого пузыря у детей. — Детская урология (перспективы и развитие). — 1999. — С. 170-171.
Бурков И.В., Вишневская Е.Л. Микрохирургия неоплазий сфинктерного аппарата в лечении недержания мочи при миелодисплазии у детей // Мат. Пленума Рос. общества урологов. — М., 2001. — 201 с.
Mandell/., BauerS.В. ct al. Cutaneous vesicostomy in unfancy. — J. Urol. 1081. 126, 92-93.
Adams M.C., Mitckel M.E. ct al. Gastrocystoplasty: an. Alternative solution to the problem of urological reconstruction in the severely compromised patient. — J. Urol. — 1988. — 140:1152-1156.
Bloom D.A. ct al. Collagen injection Therapy in children w ith wyelodys- plasia. — Dialog Peditr. Urol. — 1999, 3, 14:2.
Переверзев A.C. Энурез у детей — претензия на объективность. Актуальные проблемы детской урологии. — Харьков, 2000. — С. 228-234.
19. Михайлова Э.М., Про Т.Ю. и др. Энурез в клинике пограничной психиатрии детско-подросткового возраста. — Там же, с. 234-236.
Leadhetter G. Surfical correction of total urinary incontinence. J. Urol 1964,91.261-266.
Притыка А.Г., Николаев С.И Новые перспективы в хирургическом лечении у детей с миодисплазией. — Актуальные проблемы детской урологии / Под ред. А.С. Переверзева, — Харьков, 2000.
Ledbetter]. Surgical reconstruction for complete urinary incontinence. J. Urol. 1985. 133. 2. 205-206.
Косилов K B., Антоненко Ф.Ф., Ицкович А.И., Кулиева М.Э., Орехов
Ковач Ласло, Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему// Ж. Педиатрия. — 1998. — № 3. — С. 56-61.
Коровина П.А., Гаврюшева Л.Р., Захарова И.Н. Энурез у детей (пособие для практических врачей). — М., 2000. — 36 с.
Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей. — Педиатрия.
Колесников Г.Ф. Ночное недержание мочи. — Киев: Здоровье. ~ 1989. - 166 с.
Брязгупов М П. Ночное недержание мочи у детей. — М.: Медицина, 1982. - С 36.
Пугачев А. Г, Унтила В.П. Комбинированные исследования уроди- намики у детей с энурезом и недержанием мочи // Урология и нефрология. - 1982. -№ 4. - С. 114-117.
Шевцов ИЛ. Состояние проблемы ночного недержания мочи // Мат. Пленума Всесоюз. общества урологов. — Ленинград, 1981. —
Chandra М. Nocturnal enuresis in children Gurr Opm Pediatr, — 1998, 10, 167-173.
Hjalmas K. What’s new in noctural enuresis. Clinical Care. Kennedy. 1998/1999.
Opsomer R et al. Urodynamic and electrophysiological testing in ped: at- ric ncurourology. Acta Urol. Belg. — 1998, 66. 31-34.
Schultz-Lamptd D. Enuresis Urologe A. — 1997. 36. W 265-274.
Kofj S. The abdominal neourcthra .n children. J. Urol. 1985, 133, N 2. 244-247.
Averons M. Le syndrome d’immaturite vesicale A. propos de, 1097. observation. J. Urol. - 1985. 91. 5, 257-267.
Koraitim M. Anterise bladder. J. Urol. 1985, 134. 2. 263-273.
Noe H.,Jerkins G. Cutaneous vesicoctomy in rufauts and chddren. J. Urol.
Murray К, Nurse D. et al. Detrusor behavior following implantarion of the Branteley Scott antificial urinary sphincter for neurophathic incon- treuence Brit. J. Urol. — 1988. 61,2. 122-128.
Goldwasser В., Eurlow W. et al. The model As-800 artificial штагу sphincter: J. Urol. 1987, 137, 4. 668-671.
Nurse D.,Murdy A. Onehuudred artificial sphincters. Brit. J. Urol. 1988, 61. 4. 318-325.
Loumann II. et al A new oral melt formulation of vasopressin in primary nosfural enuresis. — Eur. Urol. Suppl. — 2006. — 'S (2). — 302 p.
Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал функционируют как единый орган. При наполнении мочевого пузыря наружный уретральный сфинктер поддерживает тонус произвольной мышцы, дополнительно укрепляя механизм удержания мочи.
Мочевой пузырь и верхняя часть мочеиспускательного канала состоят из неравномерно расположенных в пузыре гладкомышечных волокон. По мере приближения к шейке и уретре волокна располагаются циркулярно и переплетаются с волокнами поперечно-полосатой мускулатуры наружного уретрального сфинктера.
Детрузорная мышца мочевого пузыря иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Химическим медиатором симпатической нервной системы является норадреналин, который, воздействуя на р адренергические рецепторы дна мочевого пузыря, вызывает релаксацию детрузора и накопление в мочевом пузыре мочи. а-Ддренергические рецепторы мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря и верхних отделов мочеиспускательного канала обеспечивают сфинктерную поддержку наполнения мочевого пузыря.
Ацетилхолин — химический медиатор парасимпатической системы способствует сокращению волокон верхних отделов уретры и шейки мочевого пузыря, что вызывает устранение сфинктерной функции, а с помощью сокращения детрузора завершает мочеиспускание.
Внутренний гладкомышечный сфинктер осуществляет закрытие шейки мочевого пузыря. Наружный поперечно-полосатый является волевым. Мышцы тазового дна участвуют в непроизвольном замыкании уретры при повышенном внутрибрюшном давлении.
Проводящие пути спинного мозга соединяют крестцовый центр мочеиспускания с другими центрами ствола головного мозга — мостовой центр мочеиспускания. Задача этого центра состоит в торможении и релаксации наружного сфинктера мочеиспускательного канала при длительном сокращении детрузора. Именно совместная функция всех центров и обеспечивает удержание мочи
Классификации. Как и у взрослых, у детей выделяют императивную, стрессовую и рефлекторную формы недержания мочи, а также недержание от переполнения (парадоксальная ишурия). Последняя в классическом понимании у детей наблюдается редко. При ряде врожденных пороков мочевой системы (например, при эписпадии и др.) чаще бывает сочетание императивного и стрессового недержания мочи, значительно реже — парадоксальная ишурия и стрессовое недержание мочи (Вишневский Е.Л., Пугачев А.Г., 2001). При так называемом тотальном недержании мочи присутствует и стрессовый компонент.
Е.А, Вишневский предложил рабочую классификацию недержания мочи у детей: императивное (моторное и сенсорное), стрессовое (при напряжении), рефлекторное, от переполнения (парадоксальная ишурия), тотальное и комбинированное недержание мочи.
Благодаря широкому внедрению в практическое здравоохранение уродинамических методов исследований в последние годы большое внимание уделяется нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Утверждается, что эга нейрогенная дисфункция достаточно часто встречается у детей. Выделяют несколько вариантов дисфункции, различающихся формой пузырной рефлексии: гипер-, нормо-, гипорсфлексия (гиперактивный, нормоактивный, гипоактивный), а также адаптационной способностью детрузора (адаптированный, неадаптированный) и отношением к положению тела ребенка (классический и постуральный). У детей чаще бывает неадаптированный мочевой пузырь, при котором в фазу накопления мочи возникает тяжелое нарушение уродинамики: дезадаптация между мочевым пузырем и наружным уретральным сфинктером (Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л., 1989; Джавад-Задс М.Д., Гусейнов Э.Я., 2004; и др.).
Самостоятельно выделяется и так называемый неврогенный мочевой пузырь, при котором недержание мочи связано с различными дефектами развития головного и спинного мозга — от скрытых форм спинальной дизрафии до миеломенингоцеле. Последняя форма наиболее тяжелая. У детей, в отличие от взрослых, относительно редко бывает нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга. Выделяют два вида: малый (спастический) мочевой пузырь и неполное опорожнение мочевого пузыря. При малом мочевом пузыре бывает частичное или полное нарушение соматической иннервации наружного уретрального сфинктера, анального сфинктера и мышц тазового дна. При неполном опорожнении отсутствует или резко снижен позыв на мочеиспускание, В пузыре остается большое количество остаточной мочи (парадоксальная ишурия).
Клиническая картина. Ведущими симптомами являются расстройство мочеиспускания и вторичные осложняющие изменения, которые определяют клиническую картину заболевания и особенно его исход.
Диагностика. Недержание мочи у детей обусловлено множеством причин, нарушающих сложный механизм детрузор-сфинктер-тазо- вое дно. Для определения вида недержания мочи у детей школьного и старшего возраста фиксируют число мочеиспусканий и количество мочи в сутки (в дневнике мочеиспускания). Сведения о младших детях получают от родителей. Необходимо помнить, что мочеиспускание становится управляемым к 3-4 годам, и только тогда можно получить объективную информацию.
Дальнейшее обследование направлено на оценку невротического статуса ребенка (по показаниям назначают консультацию невропатолога). При нарушен иях статуса, атакже при различныхурологических заболеваниях (пороки развития мочевой системы, воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых, путей, ранее перенесенная травма, оперативные вмешательства на органах таза и т.д.) обследование ребенка проводят в условиях стационара. Выполняют уроди- намические исследование нижних мочевых путей: урофлоуметрию, ретроградную цистометрию (лежа и стоя), исследование внутрипу- зырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, профи лиметрию уретры, фармакоцистометрию, электромиографию мочевого пузыря и анального сфинктера. Рентгенологическое исследование и УЗИ направлены на диагностику различных пороков развития мочевой системы, сопутствующих заболеваний почек и мочевых путей, определение объема и местоположения мочевого пузыря, костных изменений позвоночника и прежде всего поясничного и крестцового отделов.
Анализ анамнестических сведений, оценка течения заболевания и результатов комплексного обследования позволяют установить причину возникновения, вид и форму недержания мочи.
Лечение. Выделяют три основных направления в лечении недержания мочи у детей: немедикаментозное, медикаментозное и оперативное, Первой два вида применяют как базисное лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и как вспомогательное при других видах недержания мочи. Оперативное вмешательство является основным при пороках развития мочевой системы, после травматических воздействий (в том числе и оперативных) на органы таза, при различных видах миодисплазии и т.д.
Среди немедикаментозных средств большую роль играют различные методы тренировки мочевого пузыря, направленные на подавление позывов к мочеиспусканию и увеличение интервала между ними. Эти методы требуют осознанного отношения, поэтому они показаны детям старше 10 лет. Наиболее популярен метод тренировки мочевого пузыря с помощью назначения фуросемида или введения в мочевой пузырь жидкости по катетеру. Пациент располагается перед монитором уросистемы и при появлении позыва к мочеиспусканию с помощью сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна стремится подавить этот гшзыв, Такую тренировку проводят длительно для закрепления положительных результатов.
Определенное место в лечении этих форм недержания мочи занимают и физиотерапевтические методы: электростимуляция анального сфинктера, мышц таза и сфинктера мочевого пузыря, иглорефлск- сотерапия, ультразвуковое, лазерное и магнитное воздействие на эти области.
Среди медикаментозных средств в последние годы широкое применение нашли М-холинолитики дриптан и детрузитол. Оба они положительно влияют на суточную структуру мочеиспускания, приближая ее к норме (Вишневский Е.Л., 2005; и др.).
Дриптан рекомендуется как монотерапия или в комбинации с физиотерапевтическими процедурами (по 2,5 мг 2-3 раза в сут в течение 1,5-3 мес для детей до 5 лет, 5 мг 2-3 раза в сут в течение 1,5-3 мес для детей старше 5 лет). К сожалению, многие клиницисты указывают на достаточно высокий процент осложнений при его при
менении: сухость слизистых оболочек, запоры, снижение остроты зрения и т.д. Дети, получавшие данный препарат, должны находиться постоянно под наблюдением лечащего врача. Детрузитол реже вызывает осложнения (по 1 мг 2 раза в сутки в течение 1,5-3 мес). Большинство клиницистов указывают на положительный результат лечения этими препаратами у 50-60% детей (Вишневский Е.Л., 2005; и др.).
При неврогенном мочевом пузыре прибегают в первую очередь к консервативным методам лечения, направленным на хотя бы частичное восстановление адаптационной способности детрузоров и эьа- куаторной функции мочевого пузыря. С этой целью на длительный срок назначают а-адреноблокаторы, пантогам, пикамилон, кофер- ментные формы витаминов и т.д. в сочетании с электростимуляцией, ультразвуковым и лазерным воздействием. На фоне консервативной терапии при неполном опорожнении мочевого пузыря обязательна периодическая катетеризация мочевого пузыря.
Проводимое консервативное лечение у многих детей, страдающих недержанием мочи с указанными выше видами- констатируется положительная динамика. Однако подчас недостаточность функции уретрального сфинктера сохраняется у них в той или иной степени.
При этих условиях, а также при других видах недержания мочи, обусловленных пороками развития мочевой системы и травмами тазовых органов, показаны различные виды оперативной коррекции. Отношение к применению этих вмешательств неоднозначно: одни урологи являются сторонниками их широкого применения (особенно распространено положительное мнение о так называемых петлевых операциях и искусственных сфинктерах), другие крайне осторожны, указывая на высокий процент осложняющих факторов.
Многочисленные причины недержания мочи у детей обусловливают множество различных видов оперативных вмешательств (в главах, касающихся экстрофии мочевого пузыря, эпиепалии, эктопии устьев мочеточника, кишечно-пузырных свищей, представлены отдельные виды оперативных коррекций).
Все оперативные вмешательства условно можно разделить на операции при пороках развития головного и спинного мозга, операции, направленные на создание сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря и увеличение его размеров, операции при пороках развития устьев мочеточника, пузырно-влагалищньтх и уретровлагалищных, пузырно-кишечных и уретрокишечных свищах (операции, направленные на деривацию мочи, указаны в главе «Деривация мочи».)
Виды оперативных вмешательств при пороках развития и травмах головного и спинного мозга. А Г Притыко и С.Н. Николаев (2000) выделяют несколько типов операций пои недержании мочи, обусловленном этими причинами. Это операции, направленные на восстановление нормальных топографо-анатомических взаимоотношений элементов спинного мозга и проводникового аппарата; направленные на восстановление целостности утраченных нервных сегментов (реиннервация) и направленные на дополнительную васкуляризацию элементов спинного мозга.
До настоящего времени популярными остаются операции, направленные на иссечение рубцов, арахноидальных спаек и радикулоли- зис, преследующие цель максимальной мобилизации недоразвитых или поврежденных элементов спинного мозга. Многие нейроуроло- ги указывают на достаточно высокий процент частичного улучшения акта мочеиспускания.
В последние годы рекомендуется дополнить этот вид оперативной коррекции обводной реиннервацией —оментоколопсксией (Николаев С.Н., 2001). В случае неэффективности ранее проводившейся консервативной терапии и оперативной коррекции в последние годы стали рекомендовать так называемые слинговые операции с использованием мышечно-сухожильной порции прямой мышцы живота, проводимые супрауретрально (Николаев С.Н., 2001) или с применением синтетических петель — системы TVT (Вишневский Е.Л., 2001; Шуваев, 2001; и др.). Эти виды оперативной коррекции сопровождаются возникновением инфравезикальной обструкции, осложняющейся в последующем ПМР, поэтому многие зарубежные и отечественные урологи рекомендуют применять их крайне осторожно у детей, особенно у девочек (Переверзев С П., 2000; и др.).
При гибели мочеиспускательного канала, тяжелых сопутствующих заболеваниях рекомендуется создавать трубку из передней стенки мочевого пузыря, пропуская ее через прямые мышцы живота, которые выполняют роль сфинктера (Koff S., 1985; Averon С.М., 1985; Korartim М., 1985; Noe Н. et ai„ 1985; и др.).
В последние годы в связи с развитием нейроурологии в общей урологии стали внедрять методы электростимуляции нервов, направленные на восстановление удерживающего мочу механизма. Пионерами этого направления в нашей стране были Н.А. Лопаткин (1971), А.А Вишневский А.В. Лившиц (1973). Модифицируется специальная аппаратура для этих цслс”. Не исключено, что с накоплением клинического опыта эти методы найдут применение и в детской урологии.
При грубых нарушениях накопительной функции мочевого пузыря в случае неэффективности ранее проводимого консервативного и оперативного лечения рекомендуется прибегать к увел ичению объема этого органа путем гидравлического растяжения (Быков И.М., 2001; и др.), использования илео- или сигмоцистопластики или закрытия уретры на уровне внутреннего сфинктера (см. гл. «Деривация мочи»). Для самокатетеризации проводят аппендикоцистокутанеостомию (Осипов И.Б., 1999, 2005; Николаев Н.В., 1999; и др.).
В отдельную группу выделяют операции для создания сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря (в главах, посвященных этим видам оперативной коррекции при недержании мочи, обусловленном экстрифией мочевого пузыря, эписпадией, эктопией устьев мочеточника, мы подробно останавливались на технике их выполнения). Здесь мы только кпатко изложим основные моменты операций. Основным фактором остается объем мочевого пузыря не менее 60 мл, чего зачастую не бывает у детей, например, п ри экстрофии.
Операцию Н. Jong, часто применяемую в мире, в настоящее время многие урологи пе выполняют в связи с ее малой эффективностью. Большое распространение получила операция J. Dees, при которой в качестве сфинктера используют мышечный слой треугольника Льето. Имеется ряд модификаций этой операции (Державин В.М., 1980; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; и др.). Для неопластики наружного и внутреннего сфинктеров некотопые урологи используют аутомиотрансплантаты: напрягающую широкую фасцию бедра, прямые мышцы живота (Николаев С.Н., Быстров А.В., 2001; Бурков И.В., Вишневский Е.Л., 2006; и др.).
Определенные надежды возникли в связи с созданием искусственных сфинктеров AS-80, AS-792, AS-791, в том числе и отечественного производства (Державин В.М., Локшин М.А., 1989). Эти сфинктеры представляют собой манжетку, охватывающую уретру. При надавливании на манжетку, заполненную жидкостью, отверстие уретры закрывается, а при отсутствии давления — открывается. Таким образом, создается удерживающий механизм и ликвидируется недержание мочи. Основным недостатком сфинктеров является постоянная травма мочеиспускательного канала. В результате возникают язвы, эрозии шейки мочевого пузыря, мочевые свищи и т.д. Эти осложнения встречают в 40-70% наблюдений (Goldwasser В. et al., 1987, Nurse D., Muraduk A., 1988; и др,).
Зачастую нарушается герметичность искусственного сфинктера и происходит его поломка. Пациенты с искусственным сфинктером нуждаются в постоянном врачебном наблюдении
По данным К. Ашкрафт (1997), у детей искусственный сфинктер целесообразно применять только в редких случаях при низкой резистентности выходного отдела мочевого пузыря и низком внутри- пузырном давлении. Некоторые урологи рекомендуют его применять широко (MandellJ., 1981; Adams М., 1988; Nurse D., 1988.. и др.).
В последнее десятилетие стали часто применять эндоскопическое введение коллагеновых веществ в периуретральное пространство. Метод прост и безопасен (при правильном выборе коллагенового вещества), возможно его неоднократное применение. В Англии чаще используют уропласт, в США — макропласт, вс Франции — полиди- метилсилнкон, в России — коллаген и т.д. Обнадеживающие результаты при недержании мочи у детей, обусловленном миелодиаплазией, отмечены в 24-28% наблюдений (Guus j., 1999; Ahel G., 1999; и др.), экстрофией мочевого пузыря — в 28% (Казанская И,В. и до.. 2001; и др.). Другие клиницисты (Gowod G., 1999; и др.) указывают на частое возникновение инфравезикальной обструкции у этих детей.
При неэффективности всех изложенных методов печения недержания мочи, обусловленного в основном тяжелыми пороками развития мочевой системы и травмами позвоночника и спинного мозга, приходится прибегать к деривации мочи
Вопрос о виде деривации мочи в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально с учетом возраста ребенка. Предпочтение должно отдаваться кишечным видам отведения, избегая наружного ее отведения. Необходимо всегда помнить, что ребенку предстоит более длительный период жизни, с периодом роста и развития его организма, в отличие от взрослого организма, поэтому ребенку необходимо создать максимальные анатомические, функциональные и психологические условия.
При реконструкции шейки мочевого пузыря необходимо добиваться удержания мичи без нарушения мочеиспускания и без риска для функции почки При оперативной коррекции объем мочевого пузыря должен быть не менее 60 мл. Операция направлена на восстановление циркулярных волокон в шейке мочевого пузыря и удлинение шеечного отдела
Операция по II. Jong, Мочевой пузырь широко вскрывают, мобилизуют его шейку. Для лучшей визуализации шейки и уретры рассекают лонный симфиз и разводят его ранорасширителями. В области передней стенки шейки иссекают сегмент треугольной формы, после чего он ушивается. Шеечная часть принимает цилиндрическую форму, обеспечивая удержание мочи.
В последние годы широко используется операция J. Dees. Производится продольное широкое рассечение передней стенки мочевого пузыря. При полной эписпадии шейка мочевого пузыря и задняя часть мочеиспускательного канала сращены с лобковыми костями, поэтому их тщательно разделяют. Для лучшей визуализации рассекают лонный симфиз, расширяют область задней стенки шейки и задней части мочеиспускательного канала параллельными симметричными разрезами выкраивают лоскуты слизистой оболочки треугольной формы. Выполняется демукозация полученных треугольных лоскутов. Подлежащий мышечный слой сшивают на катетере, что позволяет сформировать сфинктерное кольцо и придать шейке цилиндрическую форму.
Многие урологи рекомендуют операцию J. Dees-Ledbetter- Politano. Считают, что восстановление сфинктера мочевого пузыря возможно только за счет мышечных волокон мочепузырного треугольника. После широкого вскрытия мочевого пузыря, реимплантации мочеточников по Ledbetter-Politano (освобождается треугольник Льето) иссекают слизистую оболочку продольными разрезами длиной 30 мм и шириной 15 мм выше пузырного треугольника. Удаляют эпителий слизистой оболочки. Оставшуюся полоску на катетере F 8 сшивают в виде трубки. Дсэпигелизированный детрузор ушивают над трубкой. Послойно наложенные в два слоя швы на стенку мочевого пузыря дополнительно удлиняют его шейку.
Н.А. Лопаткин, Л.Г. Пугачев, С М. Алферов модифицировали эту операцию.
Чтобы восстановить сфинктер мочевого пузыря, необходимо использовать мышечные волокна мочепузырного треугольника. С этой целью В.И. Державин рекомендует нс прибегать к вскрытию мочевого пузыря. После его обнажения рассекают лобковый симфиз и максимально выделяют мочевой пузырь до брюшной складки и шейку. Через уретру вводят катетер. Рядом узловых швов сверху вниз по средней линии погружают внутрь продольный участок передней стенки, пузыря и его шейки длиной до 3 см. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга без повреждения слизистой оболочки. Вторым рядом швов сближают между собой края нижней половины мочепузырного треугольника.
Энурез. В начале данного раздела, посвященного недержанию мочи у детей, указывалось, что в 90% это патологическое состояние связано с функциональными нарушениями, к каковым отногигся и энурез. Энурез — это непроизвольное выделение мочи во сне, которое является непреднамеренным, бессознательным.
Некоторыеклиницистыобозначаютэтимтерминоми дневное недержание мочи (Ашкрафт К., 1997; Михайлова Э.А,, Проскурина Т.Ю., 2001; Chaudra М., 1998. HjalmaskJ., 1998-1999; и др.).
Распространенность. Энурез — достаточно распространенное заболевание, особенно у детей старше 5 лет. С возрастом частота энуреза уменьшается (Михайлова Э.А., 2001 и др.). Энурез диагностируют детям младшего возраста у 7,2-9% и у 3,9-7,7% школьников (Ковач Лю, Панченко Е.Л., 1998, Chandra М_, 1998 и др.).
Этиология. Причиной энуреза у большинства детей являются нарушения неврологического статуса, а также наследственная отя- гощенностыо. У этих пациентов имеются признаки функциональной дизрегуляции от лимбико-ретикулярного комплекса до воспринимающих рецепторов детрузора мочевого пузыря (Абрамович Э.Е., 1990; Кова А„ Панченко Е.Л., 1998; Коровина И.А., Гаврюшова Н.К., 2000; и др.). Предполагают, что энурез обусловлен ночной полиурией вследствие ночного дефицита антидиурстического гормона (Norgaard J, ct al., 1985). Среди нарушений вегетативной нервной системы преобладают неадаптированные формы нейрогенных дисфункций (Касимов К.В., 2006).
Диагностика. При ночном недержании мочи (в большинстве случаев со слов родителей ребенка) необходимо выполнить анализы мочи, определить уродинамику мочевого пузыря. У большинства детей изменений в анализах мочи и в уродинамике нижних мочевых путей нет. При выявлении патологических изменений ребенка нужно обследовать в стационаре. У большинства детей с энурезом (преобладают мальчики) очень крепкий сон, их крайне трудно разбудить. Энурез является причиной функциональной слабости рефлекса на произвольное мочеиспускание, лечение должно быть направлено на укрепление этого рефлекса.
Лечение. В комплексной терапии ночного недержания мочи (по исключении воспалительного процесса в мочевом пузыре и нарушения уродинамики) предполагается уменьшение выработки мочи ночью. С этой целью назначают вазопрессин (Loumannet Н. et al, 2006;. Препарат облегчает пробуждение ребенка для мочеиспускания. Ряд клиницистов предлагают ограничиться медикаментозной терапией, которая позволяет уменьшить частоту мочеиспусканий (дриптан, детрузитол). Назначают строгий питьевой режим на протяжении не менее 3 мес. За 3-3,5 ч до сна ребенку не дают жидкости и любой пищи. Перед сном — мочеиспускание и душ комнатной температуры. Ребенку предлагают съесть кусок черного хлеба с селедкой или посыпанного солью. Через 3-3,5 ч после того, как ребенок уснул, его необходимо разбудить, и при полном его сознании он должен помочиться и продолжить сон.
Применяют также иглотерапию, электростимуляцию мочевого пузыря (трансректальная, трансвагинальная, чрескожная и т.д.), комплекс физических упражнений (Брязгунов И.П., 1982), по показаниям — противовоспалительную терапию (Schuktz-Lampef D. et al., 1997; Loening V., 1997; и др.).
Прогноз благоприятный. Положительный результат достигается в 91-98% случаев. С возрастом процент детей с энурезом уменьшается.
Литература
Белоусова И.С. Эффективность монотерапии иикамилоном и витаминами группы В у детей с императивным недержанием мочи // Мат. Пленума. — М., 2000. — С. 199-200.
Быков ИМ, Соловьев А.Л. и др. Лечение недержания мочи при не 1рогенном мочевом пузыре у детей // Мат. Пленума. — М., 2001. - 202 с.
Вишневский Е.Л., Пугачев А.Г. Недержание мочи у детей. — Материалы пленума Российского общ. урологов. — М., 2001. — С. 179-189.
Вишневский Е.Л. Гиперактивный мочевой пузырь у деей. — Материалы пленума Российского общества урологов. — Тюмень, 2005.-С. 322-351.
Ромин В.В. Принципы диагностики гиперактивного мочевого пузыря у взрослых и детей // Мат. Пленума Российского общества урологов. — Тюмень, 2005. — С. 306-311.
Пугачев А.Г., Вишневская Е.Л. Оперативные методы лечения недержания мочи у детей, обусловленного пороками развития // Мат Пленума Российского общества урологов. — М., 2001. — С. 189-197.
Коренев И.М. и др. Эффективность фармакотерапии и эндоскопических блокад уретровезикального сегмента у детей с недержанием мочи // Мат. пленума. — М., 2001. — 212 с.
Николаев С.Н. Роль спинальных восстановительных операций в стабилизации деятельности нижних мочевых путей у детей с миело- дисплазией // Мат. Пленума. — М., 2001. — С. 219-220.
Шуваев А.В., Демидов А.А. Петлевые пластики в лечении стрессового недержания мочи у мальчиков с миелодисплазией // Мат. Пленума. — 2001. — 278 с.
Бережная Т.И. Принципы организации помощи детям с недержанием мочи. Детская урология и перспективы ее развития. — Матер пленума. — М., 1999. — 4 с.
Николаев С.Р. Принципы организации медицинской помощи детям с миелодисплазией. — Детская урология и ее развитие. — М , 1999. - 14 с.
Продеус, П.П., Вишневский Е.Л и др. Центр патологии мочеиспускания как новая форма организации оказания детской урологической помощи. — Детская урология и перспективы ее развития. — М., 1999. - С. 15.
Осипов И.Б., Соснин ЕВ. и др. Хирургическое лечение нарушений накопительной и эвакуаюрной функции мочевого пузыря у детей. — Детская урология (перспективы и развитие). — 1999. — С. 170-171.
Бурков И.В., Вишневская Е.Л. Микрохирургия неоплазий сфинктерного аппарата в лечении недержания мочи при миелодисплазии у детей // Мат. Пленума Рос. общества урологов. — М., 2001. — 201 с.
Mandell/., BauerS.В. ct al. Cutaneous vesicostomy in unfancy. — J. Urol. 1081. 126, 92-93.
Adams M.C., Mitckel M.E. ct al. Gastrocystoplasty: an. Alternative solution to the problem of urological reconstruction in the severely compromised patient. — J. Urol. — 1988. — 140:1152-1156.
Bloom D.A. ct al. Collagen injection Therapy in children w ith wyelodys- plasia. — Dialog Peditr. Urol. — 1999, 3, 14:2.
Переверзев A.C. Энурез у детей — претензия на объективность. Актуальные проблемы детской урологии. — Харьков, 2000. — С. 228-234.
19. Михайлова Э.М., Про Т.Ю. и др. Энурез в клинике пограничной психиатрии детско-подросткового возраста. — Там же, с. 234-236.
Leadhetter G. Surfical correction of total urinary incontinence. J. Urol 1964,91.261-266.
Притыка А.Г., Николаев С.И Новые перспективы в хирургическом лечении у детей с миодисплазией. — Актуальные проблемы детской урологии / Под ред. А.С. Переверзева, — Харьков, 2000.
Ledbetter]. Surgical reconstruction for complete urinary incontinence. J. Urol. 1985. 133. 2. 205-206.
Косилов K B., Антоненко Ф.Ф., Ицкович А.И., Кулиева М.Э., Орехов
- Р. Анализ корреляционной взаимосвязи состояния вегетативной регуляции детрузора и центрального контура вегетативной нервной системы у детей и подростков, страдающих энурезом // Ж. Урология.
- 2006. - Jv? 2.
Ковач Ласло, Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему// Ж. Педиатрия. — 1998. — № 3. — С. 56-61.
Коровина П.А., Гаврюшева Л.Р., Захарова И.Н. Энурез у детей (пособие для практических врачей). — М., 2000. — 36 с.
Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей. — Педиатрия.
- 1999. - № 4. - С. 94-95.
Колесников Г.Ф. Ночное недержание мочи. — Киев: Здоровье. ~ 1989. - 166 с.
Брязгупов М П. Ночное недержание мочи у детей. — М.: Медицина, 1982. - С 36.
Пугачев А. Г, Унтила В.П. Комбинированные исследования уроди- намики у детей с энурезом и недержанием мочи // Урология и нефрология. - 1982. -№ 4. - С. 114-117.
Шевцов ИЛ. Состояние проблемы ночного недержания мочи // Мат. Пленума Всесоюз. общества урологов. — Ленинград, 1981. —
- 69-73.
Chandra М. Nocturnal enuresis in children Gurr Opm Pediatr, — 1998, 10, 167-173.
Hjalmas K. What’s new in noctural enuresis. Clinical Care. Kennedy. 1998/1999.
Opsomer R et al. Urodynamic and electrophysiological testing in ped: at- ric ncurourology. Acta Urol. Belg. — 1998, 66. 31-34.
Schultz-Lamptd D. Enuresis Urologe A. — 1997. 36. W 265-274.
Kofj S. The abdominal neourcthra .n children. J. Urol. 1985, 133, N 2. 244-247.
Averons M. Le syndrome d’immaturite vesicale A. propos de, 1097. observation. J. Urol. - 1985. 91. 5, 257-267.
Koraitim M. Anterise bladder. J. Urol. 1985, 134. 2. 263-273.
Noe H.,Jerkins G. Cutaneous vesicoctomy in rufauts and chddren. J. Urol.
- 1985, 134,2.301-303.
Murray К, Nurse D. et al. Detrusor behavior following implantarion of the Branteley Scott antificial urinary sphincter for neurophathic incon- treuence Brit. J. Urol. — 1988. 61,2. 122-128.
Goldwasser В., Eurlow W. et al. The model As-800 artificial штагу sphincter: J. Urol. 1987, 137, 4. 668-671.
Nurse D.,Murdy A. Onehuudred artificial sphincters. Brit. J. Urol. 1988, 61. 4. 318-325.
Loumann II. et al A new oral melt formulation of vasopressin in primary nosfural enuresis. — Eur. Urol. Suppl. — 2006. — 'S (2). — 302 p.