Распространенность. Статистические данные о частоте и распространенности мочекаменной болезни у детей за последние годы значительно изменились. В 70-х годах XX в. мочекаменную болезнь считали крайне редким заболеванием у детей. Преобладали в основном камни мочевого пузыря (Гзиришвили А.З., 1967; Духанов А.Ф., 1968; и др.). Незначительную распространенность мочекаменной болезни у детей Р.М. Фронштейн (1953) объяснял анатомическими особенностями лоханочно-мочеточникового сегмента у детей: воронкообразная лоханка и располагается строго вертикально, имеет относительно большой диаметр, а мочеточник обладает большой эластичностью. Это способствует быстрому и бессимптомному прохождению камня в мочевой пузырь.
В работах последних 30-40 лет указывается на ошибочную оценку распространенности мочекаменной болезни у детей. Это заболевание среди детского контингента, оказывается, имеет большое распространение во всех странах мира. Нередко это заболевание диагностируют даже у новорожденных и детей первых месяцев жизни. В развивающихся странах оно носит эндемический характер и диагностируется у 5-15% детского населения, в развитых странах — у 1-5% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2904).
Увеличение распространенности мочекаменной болезни у детей связывают, с одной стороны, с улучшением ее диагностики, а с другой — с нарушением экологического равновесия в окружающей ребенка среде: повысилась минерализация воды, увеличился дефицит витаминов в продуктах питания и добавились другие факторы, способствующие нарушению обмена веществ в детском организме (Атаджанов У.Ж., Утегенов Н.У., 2003; Атаназаров К.М., 1992; Меркушева Н.В. и др., 1993; и др.).
По статистическим данным, представленным Минздравсоцраз- вития России, за последние годы среди детей младшего возраста заболеваемость мочекаменной болезнью увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 000 человек этой возрастной группы, а в подростковом возрасте — с 68,9 до 91,7 на 100 000 человек (Онищенко О.В., 2005). В Англии
ежегодно регистрируется 100 новых случаев этой болезни у детей (Thornhill А., 1990; и др.).
Мочекаменная болезнь встречается у детей различного возраста, чаще от 3 до 12 лет, у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Двусторонние камни определяют в 2,2-20,2% (Mazcclle Е., 1977). В 92% случаев камни локализуются в почке и мочеточнике и лишь в 7% — в мочевом пузыре и в 1% — в уретре (Переверзев А.С., 1999), в 50-75% наблюдений камни у детей локализуются в лоханке. В большинстве случаев камни мочеточников являются камнями лоханки, опустившимися из почки.
Этиология и патогенез. Интерес к этиологии и патогенезу иефро- литиаза как у взрослых, так и у детей сохраняется во всех странах мира. До настоящего времени механизм формирования камней мочевых путей остается недостаточно изученным. В основе развития нефролитиаза лежит множество причин.
Мочевая кислота, щавелевокислый кальций и фосфаты находятся в моче в растворенном состоянии благодаря защитным коллоидам. Нарушение коллоидного состояния приводит к выпадению этих солей. В случае наличия на этане нарушенного коллоидного равновесия в моче белковых препаратов: эпителиальных клеток, гнойных клеток, бактерий, фибрина и т.д. выпавшие соли оседают на последних, т.е. создастся матрица для образования конкремента. Эта теория, имеющая более 100 лет своего существования, остается ведущей и по настоящее время. Все исследователи придерживаются единой точки зрения — основой патогенеза нефролитиаза являются метаболические нарушения и прежде всего обмена литогенных веществ, а также промоторов и ингибиторов камнеобразования (Пытель Ю.А., Золотарев И.Н., 1995; Breslau Е., 1994: и др.).
Коллоидное состояние нарушают многие эндогенные и экзогенные факторы: жаркий климат, состав пищи и воды, одностороннее питание ребенка, гиповитаминоз витаминов А и D, травма костной системы, гиперпаратиреоидизм (Пытель А.Ф., Пугачев А.Г., 1977; Лопаткин Н.А., 1981; Павлов А.Ю., 1989) и др.
Жаркий и сухой климат вызывает дегидратацию организма с повышением концентрации мочи; перенасыщение питьевой воды известковыми солями, отсутствие в ней солей йода, повышенный уровень кальциевых солей в жесткой воде и другие экзогенные факторы способствуют камнеобразованию (Мурванидзе Д.Д., 1973).
Большую роль в нарушении коллоидного состояния мочи у детей играют врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ (фермента- и тубулопатии и т.д.), которше способствуют избыточному выделению почками тех веществ, которые при определенных условиях создают основу к оксалурии, фосфатурии, уратурии, ури- курии, цистинурии, аминоацидурии, фруктоземии и т.д.
Среди местных патогенетических моментов у детей наиболее важны врожденные или приобретенные нарушения уродинами- ки и инфекционно-воспалительные процессы в почке (Трапезникова М.Ф., 1979; Тикгинский О.Л., 1980; Пытелъ Л.Я., Пугачев Л.Г., 1977; и др.). По данным В.М. Державина (1981), аномалии мочевых путей у детей с мочекаменной болезнью диагностируются в 43% наблюдений. М.Ф. Трапезникова и В.В. Дутов (2004) диагностировали эти пороки в 38% наблюдений. М.Д. Джавад-Задс (1999) указывает, что среди детей с нефролитиазом, помимо аномалий мочевых путей, в определенных районах Азербайджана причиной развития мочекаменной болезни, возможно, являются их родители, находящиеся в близкородственных браках.
Развитию инфекции мочевых путей у детей способствуют также тугое пеленание, ношение ребенка за спиной, что вызывает застой мочи и в последующем образование камня.
Таким образом, у детей камнеобразование мочевых путей, так же как и у взрослых, является очень сложным процессом, Большинство клиницистов считают наиболее важными причинами нефролитиаза у детей аномалии и воспалительные заболевания почек и мочевых путей, а также метаболические нарушения (Rizvi J. ее al., 2002). В европейских странах в 50-70% наблюдений ведущей причиной является инфекция, а в США и в Скандинавии — нарушение обмена веществ (Nie II., 1983; Laufer 1989), Несомненно, реализация экзогенных и эндогенных факторов осуществляется на уровне эпителиальном клетки кефроиа и вызывает в ней изменения, способные стать ос говой будущего камнеобразования.
Клиническая картина мочекаменной болезни у детей зависит от локализации и размера камня, осложнений нефролитиаза, Основные симптомы: боль, гематурия, дизурия и пиурия. Ни один из этих клинических симптомов не свойствен только мочекаменной болезни. Клинические симптомы зависят от возраста ребенка: чем моложе ребенок, тем менее выражены симптомы (Мурванидзе Д.Д , 1973). У детей старшего возраста клиническая картина имеет более четкие проявления
Боли при мочекаменной болезни у детей нс всегда имеют решающее значение для установления диагноза. По данным различных авторов, боли беспокоят в 40-75% наблюдений Шулатов А.Т., 1990; Milliner D. et al., 1993; Diamond D. et al., 1994). В отличие от взрослых пациентов с нефролитиазом, у детей боль не проявляется типичной почечной коликой. Чаще всего это разлитая болезненность в животе без четкой локализации, вызывающая плач и двигательное беспокойство ребенка, У детей старшего возраста удается получить информацию о характере и локализации почечной колики, установить ее связь с мочеиспусканием и т.д. (Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., 1990).
Учащенное мочеиспускание возникает при локализации камня в нижней трети мочеточникам мочевом пузыре. Симптом «закладывания» струи (прерывистая струя) часто бывает при камне в мочевом пузыре.
Гематурия наблюдается у детей в 25-47% случаев (Пулатов А.Т., 1990; Polinsky М. et al., 1987). Отмечают макро- и микрогематурию; макрогематурии, как правило, предшествует почечная колика.
Дизурия значительно чаще наблюдается в раннем возрасте, по данным А.Т. Пулатова (1990), в пределах 58% наблюдений. У старших детей дизурия отмечается лишь в 15% случаев. Дизурия возникает при прохождении камня, сгустка фибрина или гнойной мочк по мочеточнику, особенно при их локализации в нижней трети мочеточника или в мочеиспускательном канале, а также при выделении большого количества солей. По данным И.М. Быкова (1962), Д.Д. Мурванидзе
Гипертермия как следствие общей реакции детского организма на мочекаменную болезнь, особенно осложненную воспалительными заболеваниями почки и мочевыводящих путей, регистрируется у детей раннего возраста в 78%, а старшего — в 39% случаев (Пулатов А.Т., 1900).
Артериальная гипер гензия у детей с нефролитиазом наблюдается крайне редко.
Самостоятельное отхождение камней у детей, по данным И.М. Быкова (1962), Д.Д. Мурванидзс (1973), наблюдается Лишь в 6-9,3% случаев,
По данным отдельных клиницистов, у 15% детей нефролитиаз остается бессимптомным (Спасокукоцкий С.М., 1908).
Таковы особенности течения клинической картины мочекаменной болезни у детей.
Диагностика мочекаменной болезни у детей, так же как и у взрослых, основывается на данных анамнеза, результатах обследования ребенка, лабораторных, инструментальных, ультразвуковых, реятге- норадиологических методов исследования.
Анамнестические сведения у детей младшего возраста получают от родителей пациента. Старшие дети самостоятельно дают необходимые для врача сведения. Учитывая большое число заболеваний у детей, мало отличающихся от симптомоз мочекаменной болезни, врач должен проводить критический анализ полученных анамнестических сведений.
Обследование ребенка начинают с пальпации живота и поясничной области. Определяют локализацию болезненности, наличие или отсутствие напряжения мышц живота, увеличение почки (при гидронефрозе или пионефрозе), симптом Пастериацкого. Отсутствие болезненности при пальпации живота и поясничной области и отрицательный симптом Пастериацкого не позволяют отвергнуть диагноз уролитиаза Присутствие этих симптомов свидетельствует в пользу мочекаменной болезни, но требует дополнительных исследований Диагноз нефролитиаза на основании осмотра ребенка младшего возраста особенно затруднен: ребенок испуган, не позволяет получить объективную информацию при пальпации живота и поясничных областей и т д.
Лабораторные методы исследования, При почечной колике, каль- кулезном пиелонефрите (обострении) крови выявляются лейкоци тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ. При отсутствии колики, а также вне обострения воспалительного процесса в почке в крови патологических изменений нет,
При анализе мочи определяют эритроциты (в малом или большом количестве), белок и соли. Лейкоцитурия выявляется при осложнении мочекаменной болезни воспалительным процессом. В осадке мочи преобладают оксалаты и ураты, у детей младшего возраста часто обнаруживаются фосфаты.
Инструментальные методы исследования. Хромоцистоскопия, особенно у детей младшего возраста, нежелательна. У пациентов старшего возраста, особенно у девочек, как и у взрослых, она показана в случае неясности диагноза.
УЗИ. Безвредное исследование, не требующее специальней подготовки больного, широко применяется в детской урологии. С помощью УЗИ обнаруживают как рентгенонегативные, так и рентгекопо- зитивные камни, а также морфологические признаки пиелонефрита и пороков развития (гидронефротическая транеформация, удвоение почки, уретероцеле и т.д.).
С помощью эхосканнрования определяются акустические признаки камня лоханки, чашечек почки, камня мочевого пузыря. Расширение лоханки и чашечек косвенно указывает на камень мочеточника. Ультразвуковые сосудистые исследования (допплерография) в последние годы практически заменили почечную артериографию.
Рентгенологические методы и но настоящее время занимают ведущее место в диагностике мочекаменной болезни как у взрослых, так и у детей. Начинают обследование с обзорной рентгенографии брюшной полости, которая позволяет выявить рентгенопозитивные камни, их локализацию, число и их вид (солитарный, коралловидный. коралловидный с множественными камнями, наличие камней различной локализации в мочевой системе (рис, 26.1-26.3).
Экскреторная урография и ее разновидности позволяют определить функциональное и анатомическое состояние почек и мочевых путей, локализацию камня, изменения чашечно-лоханочной систе-
Рис. 26.1. Обзорная рентгенограмма, а — камень лоханки левой почки у ребенка 10 лет; б — коралловидный камень слева у ребенка 8 лет
Рис. 26 2. Обзорная рентгенограмма, а — множественные камни правой почки и коралловидный камень левой почки у ребенка 6 лет; б - коралловидный камень справа и одиночный камень лоханки слева у ребенка 14 лет
Рис. 26.3. Обзорная рентгенограмма а — камни левой почки и мочевого пузыря у пациента 5 лет; б — восходящая уретеропиелография, сужение лохапочно-моче гочникового сегмента, камень лоханки у ребенка 4 лет
мы. При коралловидных и множественных камнях в последние годы стали широко применять трехмерные измерения.
Диагностика рентгенонегативных камней при отсутствии положительных данных в пользу диагноза мочекаменной болезни после проведения вышеназванных методов исследования достигается с помощью ретроградной пиелоуретерографии. В последние годы у детей показания к этому виду исследований значительно сужены, особенно в младшей возрастной группе. Во избежание осложнений ретроградную пиелоуретерографию проводят непосредственно перед оперативным вмешательством. Почечная артериография у детей, особенно младшего возраста, практически не применяется. К ней прибегают только в отдельных случаях для выбора вида оперативного вмешательства при значительной потере, функции почки, коралловидных и рецидивных камнях.
Радионуклидные методы исследования. Для уточнения функциональных способностей пораженной почки при мочекаменной болезни (вне приступа и при отсутствии симптомов острого пиелонефрита) предпочтение отдается динамической нефросцинтиграфии. Результаты этого исследования позволяют объективно выработать лечебную тактику. Эти исследования играют решающую роль в выборе органосохраняющей или органоудаляющей операции.
Радионуклидное сканирование позволяет выявить такую аденому паращитовидной железы, являющейся одним из этиологических факторов нефролитиаза.
Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни у детей проводится с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, перитонит, реже острый холецистит, непроходимость кишечника и т.д.). У детей, особенно раннего всзраста, почечная колика напоминает клиническую картин}' острого живота: боли во всех отделах живота, рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, задержка газов и стула. Процент диагностических ошибок, по данным многих клиницистов, прежде всего у детей раннего возраста, достигает 32-61 (Пытель А.Я., Пугачев А.Г., 1977: и др.). Во избежание диагностических ошибок наряду с тщательным анализом анамнезам клинической картины заболевания необходимо учитывать показатели ультразвуковой диагностики и экскреторных урограмм. Последние должны выполняться в разных проекциях, а также (по показаниям) и в поздние сроки: через 1, 3, 5 ч.
Лечение. Консервативные методы лечения. За последние годы в лечении взрослых и детей, больных мочекаменной болезнью, произошли кардинальные изменения, в связи с развитием высоких технологий (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрип- сия и уретероскопия с ультразвуковым, электругидравлическим, пневматическим разрушением конкрементов, применение гольмие- вого лазера). Эти методы позволили значительно уменьшить процент открытых оперативных вмешательств.
Консервативное лечение нефролитиаза у детей основано на старых классических методах. В практику внедряются новые медикаментозные средства
Для ликвидации почечной колики применяют тепло, спазмолитики, анальгетики, иглорефлексотерапию. С целью ликвидации инфекции, обусловленной нарушением пассажа мочи, назначают современные антибактериальные препараты. Предпочтение отдают антибиотикам с наименьшим нефротоксическим воздействием и в максимальным выделением почками Естественно, при их назначении нужно учитывать чувствительность к выделенной флоре. Наряду с антибиотиками широкое распространение получили и современные антибактериальные препараты (палин и т.д.).
В последние голы при гипотонии верхних мочевых путей у детей с мочекаменной болезттью рекомендуется прибегать к звуковой стимуляции.
К консервативной терапии прибегают прежде всего у детей, имеющих мелкие по размеру камни (диаметр не более 5 мм) с округлой, гладкой поверхностью, сопровождающиеся редкой по частоте почечной коликой. На УЗИ отсутствует или нерезко выражена дилатация чашечно-лоханочной системы. Это расширение не имеет тенденции к увеличению при повторном УЗИ. Необходимо учитывать общее состояние ребенка: консервативная тактика показана при минимальном подъеме температуры тела и отсутствии интоксикации.
В случае увеличения числа эпизодов почечной колики на фоне консервативного лечения, повышения температуры тела до высоких цифр, особенно у детей младшего возраста, усиления интоксикации и увеличении дилатации чашечно-лоханочной системы, а также значительных изменений в крови и мочи показано применение одного из современных методов оперативного вмешательства (показания к ним см. следующие разделы).
Консервативное лечение также направлено на профилактику рецидива мочекаменной болезни и создание условий для растворения камней. Это касается и случаев с применением других методов лечения (дистанционная литотринсия, эндоскопические методы, открытое оперативное вмешательство как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки).
Для литолитической терапии применяют множество современных препаратов. Препарат выбирают в соответствии с химическим составом конкремента. Наиболее высокий процент положительных результатов получен при использовании литолигической терапии у детей с уратными камнями небольших размеров (до 5 мм в диаметре). Для этой дели рекомендуют лимонный сок и специальный раствор, состоящий из лимонной кислоты, цитрата натрия, цитрата калия, настойки померанцевой корки и простого сиропа.
В последние годы для растворения уратных камней у детей применяют блемарен, уралит-У, маргулит. При оксалатных, фосфатных, цистиновых и смешанных камнях процент успешных результатов при использовании различных литолитических препаратов крайне низок.
До настоящего времени в литературе периодически появляются сообщения об успешном применении новых литических препаратов у взрослых и детей с мочекаменной болезнью. Однако эти оптимистические результаты ие находят подтверждения в работах других клиницистов. Поэтому необходима большая осторожность при применении литических препаратов при отсутствии объективной информации об их эффективности (Борисов В.И., Дзеранов Н.К., 2006).
Необходимо подчеркнуть, что у детей, так же как и у взрослых пациентов, страдающих нефролитиазом, ликвидация конкремента консервативным или оперативным методами направлена только на его удаление, но не на ликвидацию самой болезни.
По сводным литературным данным, консервативное лечение позволяет получить положительный результат у 64% детей (с учетом указанных выше показаний) (Науменко А.А., Чумаков П.И., 1997; и др.). При безуспешности консервативной тактики целесообразно прибегать к оперативным вмешательствам, в том числе и дистанционной литотриисии, эндоскопическим методам и открытым операциям).
Оперативные методы лечения. За последние 15-20 лет в практическую медицину внедрены дистанционная литотрипсия (ширико применяется и термин «дистанционная ударно-волновая литотрипсия»), уретеролитотрипсия, чрескожная нефролитотрипсня и лито- экскреция, чрескожная нефролитотрипсня и т.д. Процент открытых оперативных вмешательству детей и у взрослых значительно снизился. Но данным клиницистов различных стран, открытые вмешательства выполняют лишь у 11,2-56% детей (Lini J. et al., 1997; Choong S, et al., 2000; и др.). Предпочтение отдается вышеизложенным методам. Отметим, что с накоплением клинического опыта постепенно снижается тот бурный восторг, который был на первых этапах внедрения указанных выше методов в клиническую практику.
1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Первое сообщение об ее успешном применении у детей было опубликовано
На первых этапах применения данного метода утверждалось о его практической безопасности. С накоплением клинического опыта ботьшинство клиницистов отказались от этого вывода и стали пересматривать свои взгляды. В работах, особенно вышедших в последние годы, указывается на достаточно высокий процент осложнений и побочных факторов при применении литотрипторов. Указывают на повреждение внутренних органов; легких, кишечника, располагающихся по ходу ударной волны. Особенно часто эти осложнения возникали у грудных дегей и детей раннего возраста, имеющих малую массу тела и малые размеры почек.
Среди осложнений основное место занимают субкапсулярные и околопочечные гематомы, а также травматические воздействия на паренхиму почки. В результате в ближайшие сроки возникает склерозирование почечной ткани. Указывают на отек околопочечной клетчачки, отрицательное воздействие непосредственно на стенку верхних мочевых путей и т.д. (Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., 1998; Неймарк А.И. и др., 1998; Голованов С.А., Дзеранов II.К., 1998; Дзеранов Н.К., Мудрая И.С., 2001; и др.).
Окончательно нс определена и роль биологического воздействия сфокусированных ударных волн на растущий детский организм. У детей незрелый и ранимый механизм регуляции с лабильным обменом, повышенной проницаемостью барьерных тканей, незрелостью специфических иммунных реакций. При воздействии ударной волны на почку у детей нужно принимать во внимание и повышенную проницаемость клубочкового аппарата — базальной мембраны, иодоцитов и эндотелия. У больных нефролитиазом детей обнаруживаются признаки дизэмбриогенеза в сочетании с изменениями метаболизма кальция и клеточной энергетики, влияющие на снижение механической прочности и нарушающие уродинамику в нефронах (Казимова Б.М., Казанская И.В., 2003). При воздействии ударной волны на уже изменившуюся морфоструктуру почки возможны значительные функциональные нарушения этого органа.
В многочисленных экспериментальных и клинических работах, посвященных изучению патологического воздействия ударной волны на почку растущего детского организма, было установлено, что причиной вышеуказанных осложнений являются, наряду с вышеуказанными, ряд других факторов:
Как указано выше, большинство осложнений обусловлено техническими факторами, связанными с опытом врача. Ь то же время большинством клиницистов утверждается, что у детей в связи с их определенной спецификой, о которой сказано выше, последствия литотрипсии выражены значительно больше, чем у взрослого пациента. Однако вследствие хорошо развитой компенсаторной способности почечной паренхимы и прежде всего гипертрофии органа у детей в кратчайшие сроки большая часть потерянной функции почки компенсируется (Кудрявцев Ю.В., Романов Т.В., 2001; и др.).
Поэтому дистанционно-волновая литогрипсия при четко разработанных показаниях и технически правильном выполнении имеет право в лечении мочекаменной болезни у детей.
Подтверждением этому выводу являются работы многих клиницистов мира, свидетельствующие о большей эффективности его использования у детей в сравнении со взрослыми пациентами. Утверждается, что именно в этой возрастной группе отмечается значительно меньший процент повторных сеансов в сравнении со взрослыми (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002; Журавлев R.H. и соавт., 2003; Шахматов Ю.М. и соавт., 2003; и др.). Констатируется ъысокий процент положительных результатов — ликвидация камня регистрируется у 57 -97% детей (Hendrik A. et а)., 1992; Lechevallier Е. et al., 1993; Дву район Н.К., 2002; и др.).
Этому способствуют многие факторы, характерные для детей, страдающих мочекаменной болезнью.: более хрупкие в сравнении со взрослыми камни, сохранность сократительной функции мочеточников, тогда как у взрослых регистрируются значительные ее нарушения.
Опыт многочисленных клинических учреждений мира позволяет рекомендовать дистанционную волновую литотрипсню у детей при камнях чашечно-лоханочной системы размером не более 1,5- 2 см (о коралловидных и множественных камнях почки см. соответствующий раздел). Отдельные клиницисты являются сторонниками использования литотрипсии и при больших камнях без предварительного стентирования (Tek.n J. et al,, 1,998; и др.).
Литотрипсия противопоказана при пороках развития верхних мочевых путей, вызывающих нарушение пассажа мочи, острых воспалительных процессах мочеполовой системы, гематурии неясной этиологии, интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности, хроническом пиелонефрите с бактериемией 105 и более.
Необходимо подчеркнуть, что описанный выше метод лечения иефролитиаза у детей требует большого опыта и высокой степени осторожности, особенно при использовании его у детей раннего возраста. Поэтому литотрипсню целесообразно применять только в специализированных центрах, обладающих большим опытом но лечению мочекаменной болезни у детей.
В нашей стране широкое применение для выполнения дистанционной волновой литотрипсии у детей нашли отечественные литотрипторы Урат-Г1, «Литурат-УР», а также ЛГ’К-комиакт. «Литурат-УР» обладает двойной системой наведения (ультразвуковая и рентгенологическая), позволяющих проводить дробление как рентгенопегативпых, так и рентгенопозитивных камней. Аппарат предоставляет выбор различных параметров ударных волн. С его помощью возможно выполнение эндоскопических и перкутанных манипуляций.
При дистанционной литотрипсии у детей необходимо ограничивать мощность волн и их число за один сеанс. Это требование абяза- тельно, особенно для пациентов младшего возраста (Jackman S.V. et al., 1998; и др.). Крупные камни почек разрушают за несколько сеансов, перерывы между сеансами должны быть не менее 2- 3 нед.
Отдельного рассмотрения требует лечебная тактика при диагностировании у детей коралловидного иефролитиаза и множественных камней в лоханке почки. Тяжесть осложнений этого вида нефроли- тиаза у детей, особенно при двустороннем поражении, злокачественное течение болезни, быстрое рецидивирование камней пагубно сказываются на функции растущей детской почки.
В настоящее время зо многих медицинских учреждениях мира, в том числе и в России, п роведеи объективный анализ результатов применения различных методов лечения коралловидного нефролитиаза у детей. Констатировано, что открытые оперативные вмешательства, в том числе и секционная нефротомия, и другие вкды нсфротомий должны быть ограничены в детском возрасте. Предпочтение должно отдаваться сочетачнэсти двух видов вмешательств: дистанционной литотрипсии, чрескожной пункционной нефролитотрипсии, нефро- и литоэкстракции и нефролапоксии. У большинства детей прибегают к комбинации этих методов (Даеранов Н.К., Янеяко Э.К., 2004, Thomas Р. et al., 1992; Hasanoglu Е. et al., 1Э96; Schulcz-Lampel D. et ai., 1997; и др.). Такая тактика позволяет сохранить большинство функционирующих нефронов в растущей детской почке, тогда как при применении открытых оперативных вмешательств, особенно при выполнении секционных нефротомий, этого результата не удается добиться.
Комбинированные методы позволяют избавить пациента от коралловидных камней с невысоким риском возникновения резидуальных конкрементов (Мартов А Г. и др., 2003; и др,: Picramenos D et al., 1996; Scheltz-Lampek D. et al., 1997; Fraser M. et al., 1999).
Дистанционную литотрипсию в качестве монотерапии рекомендуется применять только при коралловидном нефролитиазе и множественных камнях лоханочно-чашечной системы у детей, выполняющих частично внепочечную и внутрипочечную лоханку и, как минимум, две группы чашечек (Трапезникова М.Ф., Дутов В,В, и др., 2005; и др,), Условная площадь конкрементов составляет 20 см2. Выполняют 2-3 сеанса лито1рипсии. Положительные результаты составляют 26-40% (Дзеранов Н.К и др., 2002; Трапезникова М.Ф. и др., 2005 и др.).
В последние годы большинство клиницистов стали сторонниками применения дистанционной литотрипсии при предварительном дренировании почки: катетер, стент, чрескожное пункционное нсфростоми (Bohle A. et al., 1989; Qschwend J.E. et al., 1995; Landau E.H. et al., 2002; и др.). От бездренажного метода многие клиницисты отказались, особенно при коралловидных камнях, занимающих всю лоханочно-чашечную систему (Дзеранов Н.К. и др,, 2003; и до.).
При неэффективности или частичной эффективности монотерапии дистанционной литотрипсии коралловидного нефролитиаза рекомендуется прибегать к чрескожной пункционной нефроли- тотрипсии, по показаниям — к нефролапоксии.
Частота ранних осложнений дистанционной литотрипсии у детей колеблется в пределах от 6 до 26% (Романов I В., 2ОХ)6; и др.). Процент этих осложнений зависит прежде всего от величины камня; он наибольший при дроблении коралловидных и множественных камней. Среди осложнений преобладают инфекционно-воспалительные процессы, обусловленные как обострением существующей инфекции верхних мочевых путей, так и нарушением пассажа мочи — организацией «мочекаменной дорожки» (скопление мелких камней и песка, чаще в нижней трети мочеточника). В этих условиях на фоне противовоспалительной терапии проводится дренирование мочевой системы (чаще чрескожная пункционная нсфростомия) или по показаниям катетеризация мочеточника «сквозь» массу песка и мелких фрагментированных камней. При отсутствии или минимальном нарушении уродинамики, а также на фоне данной созданной дренирующей системы проводится дистанционная литотрипсия «мочекаменной дорожки».
Возникающая гематурия в первые сутки после выполнения литотрипсии клиницистами не рассматривается как осложнение данного вида лечения, а является следствием его выполнения.
В ближайшие послеоперационные сутки оно самостоятельно ликвидируется. И только в крайне редких случаев оно становится массивным, что требует применения экстренных мероприятий: переливание крови, по показаниям — оперативное вмешательство.
При наблюдении в течение более двух лет после дистанционной литотрипсии камни отсутствовали у 67-92% детей (Романов Г.В., 2001; и др.; Picramenos D. et al., 1996; Schultz-Lampel D. et al., 1997). Резидуальные камни чаще определяют у детей ухудшение функции почки после литотрипсии, особенно при коралловидных и множественных камнях (Романов Г.В., 2001; и др.). Повышенная частота иези- дуальных камней объясняется нарушенной уродинамикой мочевых путей. Во избежание дальнейшего роста резидуальных камней необходимо полное удаление камня. Предпочтение отдают повторной дистанционной литотрипсии (не ранее чем через 7- 30 дней после ранее проведенной литотрипсии), нсфролитотрипсии и литоэкстра- кции. При неэффективности этих методов выполняют перкутанную нефролапоксию.
Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракцня. В связи с внедрением в клиническую практику мииископов и фиброурете- роскопов, разработкой миниатюрных рабочих инструментов для выполнения манипуляций эти методы стали внедряться и в детскую
урологию, В отличие от взрослых, у дегей с мочекаменной болезнью эти методы лечения применяются значительно реже. Результаты их использования опубликованы в единичных работах (Мог J. ct al., 1997; Jockman V., 1998; В ad aw у II. ct al., 1999, Desai M. ct al,, 1999; Choung S., 2000; Osden E. ct al,, 2006, Мартов А.Г. и др., 2003; и др.). Под ультразвуковым наведением и рентгенотелевизионным контролем создается нефростома с последующим расширением диаметра пункционного отверстия с помощью бужей до размера, позволяющего ввести инструменты. Интраэперационно при стриктурах по показаниям производят бужирование, дилатацию или эндотомию, далее проводится литотрипсия с удалением раздробленных частей камней (Мартов А,Г., Пугачев А.Г., Лисенок А.А., 2003; и др.). Число наблюдений у каждого автора составляет от 7 до 63, возраст больных от 2 до 16 лет, В отдельных случаях прибегают к двум этапам лечения: коралловидные, множественные и крупные камни, а также камни аномалийных почек и лигатурные камни. Резидуальные камни, выяв денные после применения дистанционной литотрипсии, а также при аномалийных почках и лигатурных камнях, возникших как осложнение после выполнения пластических операций (гидронефроз и т.д.). Этими методами удается удалить камни в 68-91% наблюдений (Тарасов П.И., Волчегорский ПП , 2002; Мог V. et al., 1997; Desai et al., 1999). Указывается на достаточно высокий процент возникновения обострения хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде (от 13,3 до 38), которое относительно быстро купируется назначением антибиотиков. Отсутствие нарушения пассажа мочи (полное удаление камней) способствует благоприятному течению послеоперационного этапа лечения.
Среди редко встречающихся осложнений указывают на длительно не заживающий нефростомический свищ, кровотечение из паренхимы почки (Desai М. et al., 1999; и др.).
Открытые оперативные вмешательства при нефролитиазе. Широкое внедрение в практику дистанционных и эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни у детей позволило значительно сократить частоту открытых операций при уролитиазе, в первую очередь при одиночных камнях. При кораллgt;жидных и множественных камнях единого мнения о методе лечения нет: одни клиницисты отдают предпочтение открытым оперативным вмешательствам (пислолитотомия, пефротомия различного объема, включая секционную), другие на первое место выдвигают дистанционные методы литотрипсии, и только при их неэффективности или иепол- ной эффективности прибегают к эндоскопическим вмешательствам или открытым операциям.
Естественно, когда мочекаменной болезнью осложняются пороки развития почки с нарушением пассажа мочи, единственным методом становится открытая оперативная коррекция порока с одновременным удалением камней. По-видимому, этим и объясняется значительно больший процент открытых операции при нефроуролитиазе у детей, чем у взрослых (Segura J., 1990; Watson D. et at., 1995; Lim D.S. et al., 1996; и др.).
Оперативные доступы к почке и мочеточнику у .тетей те же, что и у взрослых: внебрюшинные пояснично-брюшные (разрез по Федорову, Израэлю, Бергману), чрезбрюшинные, трансторакальный, забрю- шинно-диафрагмальпый.
Наименее травматичны доступы к верхним мочевым путям без пересечения мышц (межмышечные доступы), так как анатомические образования у детей малы, ткани нежны и легко ранимы. Недостатком межмышечных доступов является узость операционной раны при выраженном подкожном жировом слое. Необходимость корригирующих операций одновременно с удалением камней с самого начала предполагает применение доступа с пересечением мышц. Камень следует удалять без мобилизации и выведения почки и мочеточника в рану.
У больных нефролитиазом можно выполнять органоудаляющие и органосохраняющие операции. Из 'р1аносохраняшщих операций наибольшее распространение получила пиелолитотомия, Чаще производят заднюю ииелолитогомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. При множественных и коралловидных камнях почек пиелолитотомия «в чистом виде» у детей практически невыполнима в связи с большой частотой внутрипочечного типа лоханки. Подобные камни чаще удаляют с помощью пиелонефротомии или нефротомии (рис. 26.4). Широкие нефротомические разрезы (секционная нефростомия) у де
В работах последних 30-40 лет указывается на ошибочную оценку распространенности мочекаменной болезни у детей. Это заболевание среди детского контингента, оказывается, имеет большое распространение во всех странах мира. Нередко это заболевание диагностируют даже у новорожденных и детей первых месяцев жизни. В развивающихся странах оно носит эндемический характер и диагностируется у 5-15% детского населения, в развитых странах — у 1-5% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2904).
Увеличение распространенности мочекаменной болезни у детей связывают, с одной стороны, с улучшением ее диагностики, а с другой — с нарушением экологического равновесия в окружающей ребенка среде: повысилась минерализация воды, увеличился дефицит витаминов в продуктах питания и добавились другие факторы, способствующие нарушению обмена веществ в детском организме (Атаджанов У.Ж., Утегенов Н.У., 2003; Атаназаров К.М., 1992; Меркушева Н.В. и др., 1993; и др.).
По статистическим данным, представленным Минздравсоцраз- вития России, за последние годы среди детей младшего возраста заболеваемость мочекаменной болезнью увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 000 человек этой возрастной группы, а в подростковом возрасте — с 68,9 до 91,7 на 100 000 человек (Онищенко О.В., 2005). В Англии
ежегодно регистрируется 100 новых случаев этой болезни у детей (Thornhill А., 1990; и др.).
Мочекаменная болезнь встречается у детей различного возраста, чаще от 3 до 12 лет, у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Двусторонние камни определяют в 2,2-20,2% (Mazcclle Е., 1977). В 92% случаев камни локализуются в почке и мочеточнике и лишь в 7% — в мочевом пузыре и в 1% — в уретре (Переверзев А.С., 1999), в 50-75% наблюдений камни у детей локализуются в лоханке. В большинстве случаев камни мочеточников являются камнями лоханки, опустившимися из почки.
Этиология и патогенез. Интерес к этиологии и патогенезу иефро- литиаза как у взрослых, так и у детей сохраняется во всех странах мира. До настоящего времени механизм формирования камней мочевых путей остается недостаточно изученным. В основе развития нефролитиаза лежит множество причин.
Мочевая кислота, щавелевокислый кальций и фосфаты находятся в моче в растворенном состоянии благодаря защитным коллоидам. Нарушение коллоидного состояния приводит к выпадению этих солей. В случае наличия на этане нарушенного коллоидного равновесия в моче белковых препаратов: эпителиальных клеток, гнойных клеток, бактерий, фибрина и т.д. выпавшие соли оседают на последних, т.е. создастся матрица для образования конкремента. Эта теория, имеющая более 100 лет своего существования, остается ведущей и по настоящее время. Все исследователи придерживаются единой точки зрения — основой патогенеза нефролитиаза являются метаболические нарушения и прежде всего обмена литогенных веществ, а также промоторов и ингибиторов камнеобразования (Пытель Ю.А., Золотарев И.Н., 1995; Breslau Е., 1994: и др.).
Коллоидное состояние нарушают многие эндогенные и экзогенные факторы: жаркий климат, состав пищи и воды, одностороннее питание ребенка, гиповитаминоз витаминов А и D, травма костной системы, гиперпаратиреоидизм (Пытель А.Ф., Пугачев А.Г., 1977; Лопаткин Н.А., 1981; Павлов А.Ю., 1989) и др.
Жаркий и сухой климат вызывает дегидратацию организма с повышением концентрации мочи; перенасыщение питьевой воды известковыми солями, отсутствие в ней солей йода, повышенный уровень кальциевых солей в жесткой воде и другие экзогенные факторы способствуют камнеобразованию (Мурванидзе Д.Д., 1973).
Большую роль в нарушении коллоидного состояния мочи у детей играют врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ (фермента- и тубулопатии и т.д.), которше способствуют избыточному выделению почками тех веществ, которые при определенных условиях создают основу к оксалурии, фосфатурии, уратурии, ури- курии, цистинурии, аминоацидурии, фруктоземии и т.д.
Среди местных патогенетических моментов у детей наиболее важны врожденные или приобретенные нарушения уродинами- ки и инфекционно-воспалительные процессы в почке (Трапезникова М.Ф., 1979; Тикгинский О.Л., 1980; Пытелъ Л.Я., Пугачев Л.Г., 1977; и др.). По данным В.М. Державина (1981), аномалии мочевых путей у детей с мочекаменной болезнью диагностируются в 43% наблюдений. М.Ф. Трапезникова и В.В. Дутов (2004) диагностировали эти пороки в 38% наблюдений. М.Д. Джавад-Задс (1999) указывает, что среди детей с нефролитиазом, помимо аномалий мочевых путей, в определенных районах Азербайджана причиной развития мочекаменной болезни, возможно, являются их родители, находящиеся в близкородственных браках.
Развитию инфекции мочевых путей у детей способствуют также тугое пеленание, ношение ребенка за спиной, что вызывает застой мочи и в последующем образование камня.
Таким образом, у детей камнеобразование мочевых путей, так же как и у взрослых, является очень сложным процессом, Большинство клиницистов считают наиболее важными причинами нефролитиаза у детей аномалии и воспалительные заболевания почек и мочевых путей, а также метаболические нарушения (Rizvi J. ее al., 2002). В европейских странах в 50-70% наблюдений ведущей причиной является инфекция, а в США и в Скандинавии — нарушение обмена веществ (Nie II., 1983; Laufer 1989), Несомненно, реализация экзогенных и эндогенных факторов осуществляется на уровне эпителиальном клетки кефроиа и вызывает в ней изменения, способные стать ос говой будущего камнеобразования.
Клиническая картина мочекаменной болезни у детей зависит от локализации и размера камня, осложнений нефролитиаза, Основные симптомы: боль, гематурия, дизурия и пиурия. Ни один из этих клинических симптомов не свойствен только мочекаменной болезни. Клинические симптомы зависят от возраста ребенка: чем моложе ребенок, тем менее выражены симптомы (Мурванидзе Д.Д , 1973). У детей старшего возраста клиническая картина имеет более четкие проявления
Боли при мочекаменной болезни у детей нс всегда имеют решающее значение для установления диагноза. По данным различных авторов, боли беспокоят в 40-75% наблюдений Шулатов А.Т., 1990; Milliner D. et al., 1993; Diamond D. et al., 1994). В отличие от взрослых пациентов с нефролитиазом, у детей боль не проявляется типичной почечной коликой. Чаще всего это разлитая болезненность в животе без четкой локализации, вызывающая плач и двигательное беспокойство ребенка, У детей старшего возраста удается получить информацию о характере и локализации почечной колики, установить ее связь с мочеиспусканием и т.д. (Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., 1990).
Учащенное мочеиспускание возникает при локализации камня в нижней трети мочеточникам мочевом пузыре. Симптом «закладывания» струи (прерывистая струя) часто бывает при камне в мочевом пузыре.
Гематурия наблюдается у детей в 25-47% случаев (Пулатов А.Т., 1990; Polinsky М. et al., 1987). Отмечают макро- и микрогематурию; макрогематурии, как правило, предшествует почечная колика.
Дизурия значительно чаще наблюдается в раннем возрасте, по данным А.Т. Пулатова (1990), в пределах 58% наблюдений. У старших детей дизурия отмечается лишь в 15% случаев. Дизурия возникает при прохождении камня, сгустка фибрина или гнойной мочк по мочеточнику, особенно при их локализации в нижней трети мочеточника или в мочеиспускательном канале, а также при выделении большого количества солей. По данным И.М. Быкова (1962), Д.Д. Мурванидзе
- , дизурия наблюдается у детей с осложненной мочекаменной болезнью (пиелонефрит, пионефроз, цистит и т.д.).
Гипертермия как следствие общей реакции детского организма на мочекаменную болезнь, особенно осложненную воспалительными заболеваниями почки и мочевыводящих путей, регистрируется у детей раннего возраста в 78%, а старшего — в 39% случаев (Пулатов А.Т., 1900).
Артериальная гипер гензия у детей с нефролитиазом наблюдается крайне редко.
Самостоятельное отхождение камней у детей, по данным И.М. Быкова (1962), Д.Д. Мурванидзс (1973), наблюдается Лишь в 6-9,3% случаев,
По данным отдельных клиницистов, у 15% детей нефролитиаз остается бессимптомным (Спасокукоцкий С.М., 1908).
Таковы особенности течения клинической картины мочекаменной болезни у детей.
Диагностика мочекаменной болезни у детей, так же как и у взрослых, основывается на данных анамнеза, результатах обследования ребенка, лабораторных, инструментальных, ультразвуковых, реятге- норадиологических методов исследования.
Анамнестические сведения у детей младшего возраста получают от родителей пациента. Старшие дети самостоятельно дают необходимые для врача сведения. Учитывая большое число заболеваний у детей, мало отличающихся от симптомоз мочекаменной болезни, врач должен проводить критический анализ полученных анамнестических сведений.
Обследование ребенка начинают с пальпации живота и поясничной области. Определяют локализацию болезненности, наличие или отсутствие напряжения мышц живота, увеличение почки (при гидронефрозе или пионефрозе), симптом Пастериацкого. Отсутствие болезненности при пальпации живота и поясничной области и отрицательный симптом Пастериацкого не позволяют отвергнуть диагноз уролитиаза Присутствие этих симптомов свидетельствует в пользу мочекаменной болезни, но требует дополнительных исследований Диагноз нефролитиаза на основании осмотра ребенка младшего возраста особенно затруднен: ребенок испуган, не позволяет получить объективную информацию при пальпации живота и поясничных областей и т д.
Лабораторные методы исследования, При почечной колике, каль- кулезном пиелонефрите (обострении) крови выявляются лейкоци тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ. При отсутствии колики, а также вне обострения воспалительного процесса в почке в крови патологических изменений нет,
При анализе мочи определяют эритроциты (в малом или большом количестве), белок и соли. Лейкоцитурия выявляется при осложнении мочекаменной болезни воспалительным процессом. В осадке мочи преобладают оксалаты и ураты, у детей младшего возраста часто обнаруживаются фосфаты.
Инструментальные методы исследования. Хромоцистоскопия, особенно у детей младшего возраста, нежелательна. У пациентов старшего возраста, особенно у девочек, как и у взрослых, она показана в случае неясности диагноза.
УЗИ. Безвредное исследование, не требующее специальней подготовки больного, широко применяется в детской урологии. С помощью УЗИ обнаруживают как рентгенонегативные, так и рентгекопо- зитивные камни, а также морфологические признаки пиелонефрита и пороков развития (гидронефротическая транеформация, удвоение почки, уретероцеле и т.д.).
С помощью эхосканнрования определяются акустические признаки камня лоханки, чашечек почки, камня мочевого пузыря. Расширение лоханки и чашечек косвенно указывает на камень мочеточника. Ультразвуковые сосудистые исследования (допплерография) в последние годы практически заменили почечную артериографию.
Рентгенологические методы и но настоящее время занимают ведущее место в диагностике мочекаменной болезни как у взрослых, так и у детей. Начинают обследование с обзорной рентгенографии брюшной полости, которая позволяет выявить рентгенопозитивные камни, их локализацию, число и их вид (солитарный, коралловидный. коралловидный с множественными камнями, наличие камней различной локализации в мочевой системе (рис, 26.1-26.3).
Экскреторная урография и ее разновидности позволяют определить функциональное и анатомическое состояние почек и мочевых путей, локализацию камня, изменения чашечно-лоханочной систе-
Рис. 26.1. Обзорная рентгенограмма, а — камень лоханки левой почки у ребенка 10 лет; б — коралловидный камень слева у ребенка 8 лет
Рис. 26 2. Обзорная рентгенограмма, а — множественные камни правой почки и коралловидный камень левой почки у ребенка 6 лет; б - коралловидный камень справа и одиночный камень лоханки слева у ребенка 14 лет
Рис. 26.3. Обзорная рентгенограмма а — камни левой почки и мочевого пузыря у пациента 5 лет; б — восходящая уретеропиелография, сужение лохапочно-моче гочникового сегмента, камень лоханки у ребенка 4 лет
мы. При коралловидных и множественных камнях в последние годы стали широко применять трехмерные измерения.
Диагностика рентгенонегативных камней при отсутствии положительных данных в пользу диагноза мочекаменной болезни после проведения вышеназванных методов исследования достигается с помощью ретроградной пиелоуретерографии. В последние годы у детей показания к этому виду исследований значительно сужены, особенно в младшей возрастной группе. Во избежание осложнений ретроградную пиелоуретерографию проводят непосредственно перед оперативным вмешательством. Почечная артериография у детей, особенно младшего возраста, практически не применяется. К ней прибегают только в отдельных случаях для выбора вида оперативного вмешательства при значительной потере, функции почки, коралловидных и рецидивных камнях.
Радионуклидные методы исследования. Для уточнения функциональных способностей пораженной почки при мочекаменной болезни (вне приступа и при отсутствии симптомов острого пиелонефрита) предпочтение отдается динамической нефросцинтиграфии. Результаты этого исследования позволяют объективно выработать лечебную тактику. Эти исследования играют решающую роль в выборе органосохраняющей или органоудаляющей операции.
Радионуклидное сканирование позволяет выявить такую аденому паращитовидной железы, являющейся одним из этиологических факторов нефролитиаза.
Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни у детей проводится с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, перитонит, реже острый холецистит, непроходимость кишечника и т.д.). У детей, особенно раннего всзраста, почечная колика напоминает клиническую картин}' острого живота: боли во всех отделах живота, рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, задержка газов и стула. Процент диагностических ошибок, по данным многих клиницистов, прежде всего у детей раннего возраста, достигает 32-61 (Пытель А.Я., Пугачев А.Г., 1977: и др.). Во избежание диагностических ошибок наряду с тщательным анализом анамнезам клинической картины заболевания необходимо учитывать показатели ультразвуковой диагностики и экскреторных урограмм. Последние должны выполняться в разных проекциях, а также (по показаниям) и в поздние сроки: через 1, 3, 5 ч.
Лечение. Консервативные методы лечения. За последние годы в лечении взрослых и детей, больных мочекаменной болезнью, произошли кардинальные изменения, в связи с развитием высоких технологий (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрип- сия и уретероскопия с ультразвуковым, электругидравлическим, пневматическим разрушением конкрементов, применение гольмие- вого лазера). Эти методы позволили значительно уменьшить процент открытых оперативных вмешательств.
Консервативное лечение нефролитиаза у детей основано на старых классических методах. В практику внедряются новые медикаментозные средства
Для ликвидации почечной колики применяют тепло, спазмолитики, анальгетики, иглорефлексотерапию. С целью ликвидации инфекции, обусловленной нарушением пассажа мочи, назначают современные антибактериальные препараты. Предпочтение отдают антибиотикам с наименьшим нефротоксическим воздействием и в максимальным выделением почками Естественно, при их назначении нужно учитывать чувствительность к выделенной флоре. Наряду с антибиотиками широкое распространение получили и современные антибактериальные препараты (палин и т.д.).
В последние голы при гипотонии верхних мочевых путей у детей с мочекаменной болезттью рекомендуется прибегать к звуковой стимуляции.
К консервативной терапии прибегают прежде всего у детей, имеющих мелкие по размеру камни (диаметр не более 5 мм) с округлой, гладкой поверхностью, сопровождающиеся редкой по частоте почечной коликой. На УЗИ отсутствует или нерезко выражена дилатация чашечно-лоханочной системы. Это расширение не имеет тенденции к увеличению при повторном УЗИ. Необходимо учитывать общее состояние ребенка: консервативная тактика показана при минимальном подъеме температуры тела и отсутствии интоксикации.
В случае увеличения числа эпизодов почечной колики на фоне консервативного лечения, повышения температуры тела до высоких цифр, особенно у детей младшего возраста, усиления интоксикации и увеличении дилатации чашечно-лоханочной системы, а также значительных изменений в крови и мочи показано применение одного из современных методов оперативного вмешательства (показания к ним см. следующие разделы).
Консервативное лечение также направлено на профилактику рецидива мочекаменной болезни и создание условий для растворения камней. Это касается и случаев с применением других методов лечения (дистанционная литотринсия, эндоскопические методы, открытое оперативное вмешательство как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки).
Для литолитической терапии применяют множество современных препаратов. Препарат выбирают в соответствии с химическим составом конкремента. Наиболее высокий процент положительных результатов получен при использовании литолигической терапии у детей с уратными камнями небольших размеров (до 5 мм в диаметре). Для этой дели рекомендуют лимонный сок и специальный раствор, состоящий из лимонной кислоты, цитрата натрия, цитрата калия, настойки померанцевой корки и простого сиропа.
В последние годы для растворения уратных камней у детей применяют блемарен, уралит-У, маргулит. При оксалатных, фосфатных, цистиновых и смешанных камнях процент успешных результатов при использовании различных литолитических препаратов крайне низок.
До настоящего времени в литературе периодически появляются сообщения об успешном применении новых литических препаратов у взрослых и детей с мочекаменной болезнью. Однако эти оптимистические результаты ие находят подтверждения в работах других клиницистов. Поэтому необходима большая осторожность при применении литических препаратов при отсутствии объективной информации об их эффективности (Борисов В.И., Дзеранов Н.К., 2006).
Необходимо подчеркнуть, что у детей, так же как и у взрослых пациентов, страдающих нефролитиазом, ликвидация конкремента консервативным или оперативным методами направлена только на его удаление, но не на ликвидацию самой болезни.
По сводным литературным данным, консервативное лечение позволяет получить положительный результат у 64% детей (с учетом указанных выше показаний) (Науменко А.А., Чумаков П.И., 1997; и др.). При безуспешности консервативной тактики целесообразно прибегать к оперативным вмешательствам, в том числе и дистанционной литотриисии, эндоскопическим методам и открытым операциям).
Оперативные методы лечения. За последние 15-20 лет в практическую медицину внедрены дистанционная литотрипсия (ширико применяется и термин «дистанционная ударно-волновая литотрипсия»), уретеролитотрипсия, чрескожная нефролитотрипсня и лито- экскреция, чрескожная нефролитотрипсня и т.д. Процент открытых оперативных вмешательству детей и у взрослых значительно снизился. Но данным клиницистов различных стран, открытые вмешательства выполняют лишь у 11,2-56% детей (Lini J. et al., 1997; Choong S, et al., 2000; и др.). Предпочтение отдается вышеизложенным методам. Отметим, что с накоплением клинического опыта постепенно снижается тот бурный восторг, который был на первых этапах внедрения указанных выше методов в клиническую практику.
1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Первое сообщение об ее успешном применении у детей было опубликовано
- Newman и соавт. в 1978 г. В последующие годы этот метод достаточно быстро получил свое распространение во многих странах мира, в том числе и в России (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пугачев Л.Г., 1998; Трапезникова М.Ф., 2000; и др.).
На первых этапах применения данного метода утверждалось о его практической безопасности. С накоплением клинического опыта ботьшинство клиницистов отказались от этого вывода и стали пересматривать свои взгляды. В работах, особенно вышедших в последние годы, указывается на достаточно высокий процент осложнений и побочных факторов при применении литотрипторов. Указывают на повреждение внутренних органов; легких, кишечника, располагающихся по ходу ударной волны. Особенно часто эти осложнения возникали у грудных дегей и детей раннего возраста, имеющих малую массу тела и малые размеры почек.
Среди осложнений основное место занимают субкапсулярные и околопочечные гематомы, а также травматические воздействия на паренхиму почки. В результате в ближайшие сроки возникает склерозирование почечной ткани. Указывают на отек околопочечной клетчачки, отрицательное воздействие непосредственно на стенку верхних мочевых путей и т.д. (Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., 1998; Неймарк А.И. и др., 1998; Голованов С.А., Дзеранов II.К., 1998; Дзеранов Н.К., Мудрая И.С., 2001; и др.).
Окончательно нс определена и роль биологического воздействия сфокусированных ударных волн на растущий детский организм. У детей незрелый и ранимый механизм регуляции с лабильным обменом, повышенной проницаемостью барьерных тканей, незрелостью специфических иммунных реакций. При воздействии ударной волны на почку у детей нужно принимать во внимание и повышенную проницаемость клубочкового аппарата — базальной мембраны, иодоцитов и эндотелия. У больных нефролитиазом детей обнаруживаются признаки дизэмбриогенеза в сочетании с изменениями метаболизма кальция и клеточной энергетики, влияющие на снижение механической прочности и нарушающие уродинамику в нефронах (Казимова Б.М., Казанская И.В., 2003). При воздействии ударной волны на уже изменившуюся морфоструктуру почки возможны значительные функциональные нарушения этого органа.
В многочисленных экспериментальных и клинических работах, посвященных изучению патологического воздействия ударной волны на почку растущего детского организма, было установлено, что причиной вышеуказанных осложнений являются, наряду с вышеуказанными, ряд других факторов:
- необоснованные показания к литотрипсии;
- значительное превышение импульсов ударной волны с целью максимального разрушения камня;
- спонтанное дефокусироваиие вследствие отсутствия контроля за межэлектродным промежутком;
- применение режимов воздействия при большом зарядном напряжении (Романов Г.В., 2001; Горилевич Б.Л., 2005; и др.).
Как указано выше, большинство осложнений обусловлено техническими факторами, связанными с опытом врача. Ь то же время большинством клиницистов утверждается, что у детей в связи с их определенной спецификой, о которой сказано выше, последствия литотрипсии выражены значительно больше, чем у взрослого пациента. Однако вследствие хорошо развитой компенсаторной способности почечной паренхимы и прежде всего гипертрофии органа у детей в кратчайшие сроки большая часть потерянной функции почки компенсируется (Кудрявцев Ю.В., Романов Т.В., 2001; и др.).
Поэтому дистанционно-волновая литогрипсия при четко разработанных показаниях и технически правильном выполнении имеет право в лечении мочекаменной болезни у детей.
Подтверждением этому выводу являются работы многих клиницистов мира, свидетельствующие о большей эффективности его использования у детей в сравнении со взрослыми пациентами. Утверждается, что именно в этой возрастной группе отмечается значительно меньший процент повторных сеансов в сравнении со взрослыми (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002; Журавлев R.H. и соавт., 2003; Шахматов Ю.М. и соавт., 2003; и др.). Констатируется ъысокий процент положительных результатов — ликвидация камня регистрируется у 57 -97% детей (Hendrik A. et а)., 1992; Lechevallier Е. et al., 1993; Дву район Н.К., 2002; и др.).
Этому способствуют многие факторы, характерные для детей, страдающих мочекаменной болезнью.: более хрупкие в сравнении со взрослыми камни, сохранность сократительной функции мочеточников, тогда как у взрослых регистрируются значительные ее нарушения.
Опыт многочисленных клинических учреждений мира позволяет рекомендовать дистанционную волновую литотрипсню у детей при камнях чашечно-лоханочной системы размером не более 1,5- 2 см (о коралловидных и множественных камнях почки см. соответствующий раздел). Отдельные клиницисты являются сторонниками использования литотрипсии и при больших камнях без предварительного стентирования (Tek.n J. et al,, 1,998; и др.).
Литотрипсия противопоказана при пороках развития верхних мочевых путей, вызывающих нарушение пассажа мочи, острых воспалительных процессах мочеполовой системы, гематурии неясной этиологии, интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности, хроническом пиелонефрите с бактериемией 105 и более.
Необходимо подчеркнуть, что описанный выше метод лечения иефролитиаза у детей требует большого опыта и высокой степени осторожности, особенно при использовании его у детей раннего возраста. Поэтому литотрипсню целесообразно применять только в специализированных центрах, обладающих большим опытом но лечению мочекаменной болезни у детей.
В нашей стране широкое применение для выполнения дистанционной волновой литотрипсии у детей нашли отечественные литотрипторы Урат-Г1, «Литурат-УР», а также ЛГ’К-комиакт. «Литурат-УР» обладает двойной системой наведения (ультразвуковая и рентгенологическая), позволяющих проводить дробление как рентгенопегативпых, так и рентгенопозитивных камней. Аппарат предоставляет выбор различных параметров ударных волн. С его помощью возможно выполнение эндоскопических и перкутанных манипуляций.
При дистанционной литотрипсии у детей необходимо ограничивать мощность волн и их число за один сеанс. Это требование абяза- тельно, особенно для пациентов младшего возраста (Jackman S.V. et al., 1998; и др.). Крупные камни почек разрушают за несколько сеансов, перерывы между сеансами должны быть не менее 2- 3 нед.
Отдельного рассмотрения требует лечебная тактика при диагностировании у детей коралловидного иефролитиаза и множественных камней в лоханке почки. Тяжесть осложнений этого вида нефроли- тиаза у детей, особенно при двустороннем поражении, злокачественное течение болезни, быстрое рецидивирование камней пагубно сказываются на функции растущей детской почки.
В настоящее время зо многих медицинских учреждениях мира, в том числе и в России, п роведеи объективный анализ результатов применения различных методов лечения коралловидного нефролитиаза у детей. Констатировано, что открытые оперативные вмешательства, в том числе и секционная нефротомия, и другие вкды нсфротомий должны быть ограничены в детском возрасте. Предпочтение должно отдаваться сочетачнэсти двух видов вмешательств: дистанционной литотрипсии, чрескожной пункционной нефролитотрипсии, нефро- и литоэкстракции и нефролапоксии. У большинства детей прибегают к комбинации этих методов (Даеранов Н.К., Янеяко Э.К., 2004, Thomas Р. et al., 1992; Hasanoglu Е. et al., 1Э96; Schulcz-Lampel D. et ai., 1997; и др.). Такая тактика позволяет сохранить большинство функционирующих нефронов в растущей детской почке, тогда как при применении открытых оперативных вмешательств, особенно при выполнении секционных нефротомий, этого результата не удается добиться.
Комбинированные методы позволяют избавить пациента от коралловидных камней с невысоким риском возникновения резидуальных конкрементов (Мартов А Г. и др., 2003; и др,: Picramenos D et al., 1996; Scheltz-Lampek D. et al., 1997; Fraser M. et al., 1999).
Дистанционную литотрипсию в качестве монотерапии рекомендуется применять только при коралловидном нефролитиазе и множественных камнях лоханочно-чашечной системы у детей, выполняющих частично внепочечную и внутрипочечную лоханку и, как минимум, две группы чашечек (Трапезникова М.Ф., Дутов В,В, и др., 2005; и др,), Условная площадь конкрементов составляет 20 см2. Выполняют 2-3 сеанса лито1рипсии. Положительные результаты составляют 26-40% (Дзеранов Н.К и др., 2002; Трапезникова М.Ф. и др., 2005 и др.).
В последние годы большинство клиницистов стали сторонниками применения дистанционной литотрипсии при предварительном дренировании почки: катетер, стент, чрескожное пункционное нсфростоми (Bohle A. et al., 1989; Qschwend J.E. et al., 1995; Landau E.H. et al., 2002; и др.). От бездренажного метода многие клиницисты отказались, особенно при коралловидных камнях, занимающих всю лоханочно-чашечную систему (Дзеранов Н.К. и др,, 2003; и до.).
При неэффективности или частичной эффективности монотерапии дистанционной литотрипсии коралловидного нефролитиаза рекомендуется прибегать к чрескожной пункционной нефроли- тотрипсии, по показаниям — к нефролапоксии.
Частота ранних осложнений дистанционной литотрипсии у детей колеблется в пределах от 6 до 26% (Романов I В., 2ОХ)6; и др.). Процент этих осложнений зависит прежде всего от величины камня; он наибольший при дроблении коралловидных и множественных камней. Среди осложнений преобладают инфекционно-воспалительные процессы, обусловленные как обострением существующей инфекции верхних мочевых путей, так и нарушением пассажа мочи — организацией «мочекаменной дорожки» (скопление мелких камней и песка, чаще в нижней трети мочеточника). В этих условиях на фоне противовоспалительной терапии проводится дренирование мочевой системы (чаще чрескожная пункционная нсфростомия) или по показаниям катетеризация мочеточника «сквозь» массу песка и мелких фрагментированных камней. При отсутствии или минимальном нарушении уродинамики, а также на фоне данной созданной дренирующей системы проводится дистанционная литотрипсия «мочекаменной дорожки».
Возникающая гематурия в первые сутки после выполнения литотрипсии клиницистами не рассматривается как осложнение данного вида лечения, а является следствием его выполнения.
В ближайшие послеоперационные сутки оно самостоятельно ликвидируется. И только в крайне редких случаев оно становится массивным, что требует применения экстренных мероприятий: переливание крови, по показаниям — оперативное вмешательство.
При наблюдении в течение более двух лет после дистанционной литотрипсии камни отсутствовали у 67-92% детей (Романов Г.В., 2001; и др.; Picramenos D. et al., 1996; Schultz-Lampel D. et al., 1997). Резидуальные камни чаще определяют у детей ухудшение функции почки после литотрипсии, особенно при коралловидных и множественных камнях (Романов Г.В., 2001; и др.). Повышенная частота иези- дуальных камней объясняется нарушенной уродинамикой мочевых путей. Во избежание дальнейшего роста резидуальных камней необходимо полное удаление камня. Предпочтение отдают повторной дистанционной литотрипсии (не ранее чем через 7- 30 дней после ранее проведенной литотрипсии), нсфролитотрипсии и литоэкстра- кции. При неэффективности этих методов выполняют перкутанную нефролапоксию.
Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракцня. В связи с внедрением в клиническую практику мииископов и фиброурете- роскопов, разработкой миниатюрных рабочих инструментов для выполнения манипуляций эти методы стали внедряться и в детскую
урологию, В отличие от взрослых, у дегей с мочекаменной болезнью эти методы лечения применяются значительно реже. Результаты их использования опубликованы в единичных работах (Мог J. ct al., 1997; Jockman V., 1998; В ad aw у II. ct al., 1999, Desai M. ct al,, 1999; Choung S., 2000; Osden E. ct al,, 2006, Мартов А.Г. и др., 2003; и др.). Под ультразвуковым наведением и рентгенотелевизионным контролем создается нефростома с последующим расширением диаметра пункционного отверстия с помощью бужей до размера, позволяющего ввести инструменты. Интраэперационно при стриктурах по показаниям производят бужирование, дилатацию или эндотомию, далее проводится литотрипсия с удалением раздробленных частей камней (Мартов А,Г., Пугачев А.Г., Лисенок А.А., 2003; и др.). Число наблюдений у каждого автора составляет от 7 до 63, возраст больных от 2 до 16 лет, В отдельных случаях прибегают к двум этапам лечения: коралловидные, множественные и крупные камни, а также камни аномалийных почек и лигатурные камни. Резидуальные камни, выяв денные после применения дистанционной литотрипсии, а также при аномалийных почках и лигатурных камнях, возникших как осложнение после выполнения пластических операций (гидронефроз и т.д.). Этими методами удается удалить камни в 68-91% наблюдений (Тарасов П.И., Волчегорский ПП , 2002; Мог V. et al., 1997; Desai et al., 1999). Указывается на достаточно высокий процент возникновения обострения хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде (от 13,3 до 38), которое относительно быстро купируется назначением антибиотиков. Отсутствие нарушения пассажа мочи (полное удаление камней) способствует благоприятному течению послеоперационного этапа лечения.
Среди редко встречающихся осложнений указывают на длительно не заживающий нефростомический свищ, кровотечение из паренхимы почки (Desai М. et al., 1999; и др.).
Открытые оперативные вмешательства при нефролитиазе. Широкое внедрение в практику дистанционных и эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни у детей позволило значительно сократить частоту открытых операций при уролитиазе, в первую очередь при одиночных камнях. При кораллgt;жидных и множественных камнях единого мнения о методе лечения нет: одни клиницисты отдают предпочтение открытым оперативным вмешательствам (пислолитотомия, пефротомия различного объема, включая секционную), другие на первое место выдвигают дистанционные методы литотрипсии, и только при их неэффективности или иепол- ной эффективности прибегают к эндоскопическим вмешательствам или открытым операциям.
Естественно, когда мочекаменной болезнью осложняются пороки развития почки с нарушением пассажа мочи, единственным методом становится открытая оперативная коррекция порока с одновременным удалением камней. По-видимому, этим и объясняется значительно больший процент открытых операции при нефроуролитиазе у детей, чем у взрослых (Segura J., 1990; Watson D. et at., 1995; Lim D.S. et al., 1996; и др.).
Оперативные доступы к почке и мочеточнику у .тетей те же, что и у взрослых: внебрюшинные пояснично-брюшные (разрез по Федорову, Израэлю, Бергману), чрезбрюшинные, трансторакальный, забрю- шинно-диафрагмальпый.
Наименее травматичны доступы к верхним мочевым путям без пересечения мышц (межмышечные доступы), так как анатомические образования у детей малы, ткани нежны и легко ранимы. Недостатком межмышечных доступов является узость операционной раны при выраженном подкожном жировом слое. Необходимость корригирующих операций одновременно с удалением камней с самого начала предполагает применение доступа с пересечением мышц. Камень следует удалять без мобилизации и выведения почки и мочеточника в рану.
У больных нефролитиазом можно выполнять органоудаляющие и органосохраняющие операции. Из 'р1аносохраняшщих операций наибольшее распространение получила пиелолитотомия, Чаще производят заднюю ииелолитогомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. При множественных и коралловидных камнях почек пиелолитотомия «в чистом виде» у детей практически невыполнима в связи с большой частотой внутрипочечного типа лоханки. Подобные камни чаще удаляют с помощью пиелонефротомии или нефротомии (рис. 26.4). Широкие нефротомические разрезы (секционная нефростомия) у де