По данным большинства клиницистов, камни мочеточников у детей диагностируются значительно реже, чем у взрослых иациен- тов с мочекаменной болезнью, так как камни мочеточника у детей меньше (от 0,5 до 1,5 см), чем у взрослых. При достаточно сохранной сократительной способности мочеточника и чашечно-лоханочной системы у детей консервативные мероприятия способствуют самостоятельному отхождению камней.
Хотя камень находится в мочеточнике временно, он порой вызывает значительные изменения в стенке мочеточника; а его частая миграция приводит к почечной колике. На фоне обструкции развивается воспалительный процесс в почке, а при билатеральном расположении камней — анурия.
Все эти факторы при неэффективности консервативной терапии должны настраивать на активные лечебные мероприятия для ликвидации обструкции и воспалительного процесса.
Диагностика. Диагноз не вызывает сомнений, если при УЗИ и обзорной рекографии выявлены камень мочеточника и типичная клиническая картина почечной колики (рис. 26.7). В моче нередко определяют эритроциты. Для выбора лечения необходимо выяснить проходимость мочевых путей с помощью экскреторной урографии. При врожденном или приобретенном нарушении пассажа мочи (при
Ряс. 26.7. Экскреторная урограмма. а — двусторонние камни мочеточников у ребенка 7 лет; левосторонний уретерогидронефроз; б — двусторонние камни обоих мочеточников, двусторонний гидронефроз у ребенка 3 лет
необходимости выполняют ретроградную уретерографию) показано открытое оперативное вмешательство, при отсутствии такового — выбирается один из современных видов лечения.
В редких наблюдениях ошибочная диагностика может быть обусловлена обнаружением камня вне нормального расположения мочеточника — обызвествленный лимфатический узел может имитировать камень мочеточника. Ретроградная уретерография помогает дифференциальной диагностике.
Лечение. Определяют размер камня, его локализацию (чаще в нижней трети мочеточника), остроту клинического течения и осложняющие факторы. Сроки консервативного лечения зависят от его эффективности; при отсутствии результата в течение 1,5-2 ч прибегают к дистанционной ударной волновой литогрипсии (при отсутствии острого воспалительного процесса в почке).
С развитием новых технологий в детскую клиническую урологическую практику стали внедряться пневматический, ультразвуковой, электрогидравличсский pi гольмиевые методы дробления камня. При невозможности выведения в фокус ударной волны, несоответствии размера (массы) ребенка и «рабочего» поля литотриптора, локализации камней в проекции тазовых костей дистанционная литотрипсия не дает положительных результатов (Лисенок А.Н., 2005; и др.).
В случае неэффективности этого вида лечения используют уре- теральную литотрипсию. До последнего времени этот вид терапии не применяли у детей из-за несоответствия размеров инструментов и анатомических размеров мочевых путей у ребенка (Мартов А.Г., Пугачев А.Г. и др., 2003; Streemi S. et al., 1997; и др.). С внедрением в практику миниатюрных эндоскопов, литоэкстракторов и зондов для дитотрипсии эти методы стали использовать и у детей с камнями мочеточника. 1То данным Е.А. Kurrock и соавт. (1996), Е. Minevich и соавт. (1997), Р. Downey и соавт, (2000), D.P. Smith. (1999), А. А. Лисенок (2005) и др., данные методы используются в 3% наблюдений.
Трансуретеральиая контактная литотрипсия проводится под эндотрахеальным наркозом в рентгенооперационном блоке. Используют детские цистоскопы 8 и 10 Fr с прямым рабочим каналом 5 Fr для проведения струны проводника и баллон-катетеров. Для дилатации устья и интрамурального отдела мочеточника применяют стандартные мочеточниковые бужи размером 5 F. У детей старшего возраста используются уретеро- и миоскопы 10 Fr, а младшего — 8 Fr. Дезинтеграцию конкремента выполняют различными методами. Дезинтегрированные камни удаляются с помощью атравматич- ных литогрипторов с торцевым захватом («крокодилу «трезубец»), а также гибких корзиночных и петлевых экстракторов с боковым захватом конкремента различных диаметров (корзинки Дормна, петли Цейса).
При минископии определяют изменения слизистой оболочки мочеточника, лшатуры (при лигатурных камнях). После ликвидации камня устанавливают катетер №? 3 5 Fr или внутренний стент № 5 Fr на 4-7 дней (Мартов А.Г., Пугачев А.Г., 2000; Лисенок А.А., 2005; и др.). Удаление стента связано с трудностями, поэтому в литературе обсуждается создание различных приспособлений для этой цели (Anhert D, et al., 1993; Figueroa T. et al., 1995; и др.).
По данным различных авторов, уретеролитотрипсия у детей эффективна в 81,8-100% случаев (Мартов А.Г. и др., 2003; Лисенок А.А., 2005; Busaidi A. et al., 1997).
При неэффективности указанных методов, невозможности их применения, при противопоказаниях к их использованию выполняют открытую уретеролитотомию.
Используют внебрюшинный и чрезбрюшинный доступы к мочеточнику. При камнях верхней трети показан доступ по Федорову, средней — косой с параректальным разрезом, нижней — подвздошный доступ.
Уретеролитотомия. После обнажения мочеточника в нем паль- гтаторно определяют камень. In situ на мочеточник выше и ниже прощупываемого камня накладывают два провизорных кетгутовых шва и между ними продольно рассекают стенку мочеточника (лучше над верхней частью камня). Камень извлекают через разрез металлическим зажимом. Затем проверяют проходимость мочеточника до лоханки почки и мочевого пузыря мочеточниковым катетером. Разрез ушивают неглубокими узловыми швами обычным или хромированным кетгутом. Рану дренируют резиновой трубкой и целлофановомарлевым тампоном, подведенным к месту разреза мочеточника.
Открытое вмешательство выполняют достаточно редко, обычно при осложнениях, возникших при использовании других методов, и морфологически выраженных изменениях в стенке мочеточника в области локализации камня.