МВПР могут быть следствием хромосомных и генных мутаций, а также результатом воздействия различных тератогенов, либо сочетанным влиянием этих факторов (подробнее см. главу 8). Ведущая роль при определении этиологии пороков отводится цитогенетическим исследованиям, что обусловлено высокой частотой хромосомных син дромов в структуре МВПР (до 51 %) [181]. По сути, кариотипирова- ние в настоящее время рассматривается как способ дифференциальной диагностики хромосомных и нехромосомных ВПР, хотя среди всех врожденных пороков на долю связанных с хромосомным дисбалансом приходится около 6 % [534].
Прогноз повторного рождения ребенка с МВПР зависит исключительно от того, насколько точно установлена причина МВПР у предыдущего ребенка или плода у родителей с нормальным кариотипом. Так, в случае хромосомных синдромов средний риск повторения составляет не более 1 %, а в случаях нехромосомных — на порядок выше (9-10 %), причем для рецессивно-наследуемых моногенных форм он составляет около 5 % [97]. Следует отметить также, что большинство врожденных пороков развития, в том числе и МВПР, являются следствием новых мутаций. Так, с мутациями de novo связано более 90 % случаев хромосомных синдромов и свыше 80 % синдромов с аутосом- но-доминантным типом наследования [32]. При этом фенотипическая гетерогенность характерна для всех МВПР, независимо от их этиологии. Однако зачастую МВПР оказываются несовместимыми с жизнью, и заключение о природе комплекса пороков основывается на результатах патоморфологических или УЗ-исследований.
Между тем, без цитогенетического подтверждения хромосомного дисбаланса у ребенка (или плода) вопрос об этиологии МВПР остается открытым. Так, по данным Диагностического центра (Медико-генетического) в Санкт-Петербурге за 2000-2003 годы клинический диагноз синдрома Дауна у детей подтверждается при кариотипировании в 84 % случаев, а хромосомный дисбаланс при МВПР — только в 14 % [197].
Таким образом, причиной большинства МВПР оказываются нехромосомные синдромы, а при прогнозе в отношении хромосомной патологии у плода при следующей беременности в таком случае следует исходить из популяционных частот. Тем не менее, результаты пренатального кариотипирования свидетельствуют о том, что риск хромосомных аномалий у плода в группе беременных, имеющих в анамнезе ребенка или плода с МВПР неясной этиологии, оказывается выше ожидаемого. Так, в группе беременных, имеющих в анамнезе ребенка или плода с МВПР, нами было выполнено 182 пренатальные диагностики. В 4 случаях были выявлены плоды с хромосомной патологией (2,2 %), что сопоставимо с частотой в группе с повторными хромосомными аномалиями у потомства (2,6 %) и существенно превышает таковую при низком риске рождения ребенка с хромосомной болезнью (0,6 %). При этом в структуре показаний к пренатальному кариотипированию численность группы беременных с репродуктивным анамнезом, осложненным рождением ребенка или прерыванием беременности плодом с МВПР, составила в наших исследованиях всего 2,3 % (181 из 8000).
Следует особо подчеркнуть, что при наличии в семье ребенка с МВПР неясной этиологии нормальный кариотип у плода при следующей беременности не является гарантией рождения здорового ребенка. В некоторых случаях МВПР могут быть обусловлены микрохромосомными перестройками, для диагностики которых стандартные методы кариотипирования не пригодны. Поэтому при подозрении на моногенные или микрохромосомные синдромы необходимо провести своевременное обследование больного ребенка и родителей, а при планировании инвазивного вмешательства — предусмотреть получение плодного материала для диагностики молекулярными методами. Следует помнить также, что генетическую природу многих МВПР установить не удается. Поэтому после исключения наследственной патологии всеми доступными методами, адекватными для каждого конкретного случая, целесообразно рекомендовать УЗИ в динамике, приурочивая его проведение к максимально информативным срокам, позволяющим исключить пороки, установленные у предыдущего сибса.
Таким образом, при расчете риска по рождению ребенка с хромосомной болезнью у беременных, имеющих в анамнезе ребенка или плода с МВПР неясной этиологии, следует исходить из частоты, эмпирически установленной при пренатальном кариотипировании. После исключения хромосомной патологии у плода целесообразно ведение беременности с УЗ-контролем в динамике.