К МСБ, которые тестируются во II триместре (15-18 недель), относятся альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ), ингибин А и некоторые другие.
АФП вырабатывается желточным мешком, затем печенью плода, экскретируется в амниотическую жидкость с мочой плода, проникает в кровь матери через плаценту. Белок выявляется в сыворотке крови матери начиная с 5-6 недель. Его концентрация повышается от 5-6 до 150-200 нг/мл в течение беременности. Открытые дефекты зараще- ния невральной трубки (ДЗНТ), такие как анэнцефалия или открытая спинно-мозговая грыжа (spina bifida) ведут к излитию фетальной жидкости в амниотическую полость, вследствие чего концентрация АФП в крови матери резко — в 5-10 раз — возрастает. Повышение уровня АФП регистрируется и при других патологических состояниях плода (гастрошизис, омфалоцеле, аномалии почек), а также при угрозе прерывания беременности и пр. В то же время, примерно в 30 % случаев синдрома Дауна у плода, а также при триплоидии, уровень АФП в эти диагностические сроки оказывается сниженным.
ХГЧ — гликопротеин, состоящий из двух субъединиц — альфа и бета, секретируется клетками трофобласта, выявляется в сыворотке крови беременной, начиная с 10-12-го дня после оплодотворения, т. е. на 3-5-й день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает и достигает максимума к 8-11 неделям беременности. Уровень ХГЧ при угрозе прерывания беременности, а также при синдроме Дауна у плода обычно повышается, а при синдроме Эдвардса и триплоидии — снижается.
НЭ — стероидный гормон, продуцируется фетоплацентарным комплексом, печенью плода и надпочечниками, проникает в материнский кровоток. Неконъюгированная форма лучше характеризует состояние фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол. В норме уровень НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к родам. По концентрации НЭ в сыворотке крови беременной можно судить о функциональном состоянии плаценты и плода. Сниженный уровень НЭ наблюдается при врожденной гиперплазии коры надпочечников, при дефиците плацентарной сульфатазы, анэнцефалии, некоторых хромосомных болезнях (Дауна, Эдвардса), внутриутробной инфекции, при угрозе прерывания беременности.
Ингибин А — гетеродимерный гормон белковой природы, синтезируется плодом, плацентой, плодными оболочками и яичниками. Уровень ингибина А нарастает до 10 недель, затем снижается, держится на одном уровне до 25 недель и достигает максимума перед родами. При болезни Дауна у плода содержание ингибина А в сыворотке крови матери во втором триместре беременности повышается почти вдвое. При нормальном кариотипе плода отклонения уровня ингибина А указывают на повышенный риск преэклампсии.
Скрининг проводится путем тестирования сразу трех МСБ («тройной тест») или только двух из них — АФП и ХГЧ («двойной тест»). Эффективность биохимического скрининга при исследовании трех белков по сравнению с определением двух маркерных белков повышается на 4-5 %. В настоящее время существует квадро-тест (АФП, ХГЧ, НЭ и ингибин А), при котором одновременно формируется группа риска хромосомных болезней у плода и беременных с риском преэклампсии.
Схема обследования для выявления беременных групп высокого риска рождения плодов с ДЗНТ или хромосомными болезнями во II триместре беременности приведена на рисунке 9.2. Самой распространенной ошибкой при оценке результатов скрининга является неверный расчет срока беременности, поэтому при несоответствии уровня белка норме необходимо, в первую очередь, уточнить срок беременности с помощью УЗИ.
В случае высокого риска ДЗНТ у плода показано ультразвуковое сканирование в динамике. При отклонениях маркерных белков, свидетельствующих о вероятности хромосомной болезни у плода, рекомендуется инвазивная пренатальная диагностика с целью кариотипи- рования плода. Пороговый уровень (англ. cut off) для инвазивной ПД, соответствующий риску рождения ребенка с болезнью Дауна, варьирует в диапазоне 1/360 — 1/250. Пороговый уровень определяется диа-

гностическими возможностями и пропускной способностью каждого центра, так как при массовом скрининге (охват не менее 80 % всех беременных) группа риска, которой будет рекомендовано пренатальное кариотипирование, составляет обычно более 5 % от всех обследованных. Немаловажным для выбора порога является и риск послеоперационных осложнений, который не должен превышать риск рождения ребенка с болезнью Дауна, определенный по результатам биохимического скрининга.
Полезность биохимического скрининга определяется его эффективностью. Так, с его помощью удается выявить до 98 % плодов с пороками нервной системы и 60-70 % — с болезнью Дауна. Однако биохимический скрининг обладает высокой чувствительностью и низкой специфичностью, поэтому болезнь Дауна у плода подтверждается только в 1 из 50, а ДЗНТ — в 1 из 400 случаев патологически измененных МСБ. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что положительные результаты скрининга (значимые отклонения уровня белков от медианы) являются не диагнозом патологии у плода, а лишь сигналом к углубленному обследованию плода и самой беременной.