Основные методы и подходы, применяемые в ПД наследственных и врожденных болезней (рис. 9.1), включают комплекс непрямых (объектом обследования является беременная женщина) и прямых (непосредственное обследование плода) методов обследования. Последние могут быть неинвазивными и инвазивными.
Главная цель всех непрямых и прямых неинвазивных методов — отбор беременных в группы высокого риска рождения детей с врожденной и наследственной патологией, которые нуждаются в углубленных дополнительных исследованиях, включающих специальные лабораторные (цитогенетические, биохимические, молекулярные) исследования плодного материала.
Непрямые методы позволяют судить о состоянии плода на основании стандартных схем акушерско-гинекологического обследования, включающих данные бактериологических, иммунологических и эндокринологических, а также биохимических анализов крови и мочи беременной. Весьма желательным, а для женщин групп высокого риска хромосомной патологии у плода обязательным, является медико-генетическое консультирование (см. раздел 9.3), дополненное, при необходимости, обследованием супружеской пары методами лабораторной генетики.

Рис. 9.1. Методы оценки состояния плода
Биохимические исследования маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как ультразвуковое сканирование, в настоящее время рассматривают как обязательные скринирующие программы дородовой диагностики, направленные на выявление женщин групп высокого риска по рождению детей с хромосомными болезнями и пороками развития (см. главу 9.4).
Прямые методы направлены на исследование самого плода и подразделяются на неинвазивные и инвазивные. Основным и наиболее эффективным прямым неинвазивным методом является исследование плода с помощью ультразвукового (УЗ) сканирования. УЗИ, безусловно, следует рассматривать как наиболее эффективный неинвазивный метод ПД.
Важно отметить, однако, что многие отклонения в развитии плода (УЗ-маркеры) и даже ВПР, определяемые при УЗИ, не позволяют судить о наличии хромосомных и, тем более, генных болезней. Более того, отсутствие характерных УЗ-маркеров хромосомных болезней не является гарантией их отсутствия у плода. Диагностика хромосомных и генных болезней возможна только путем специальных генетических исследований плодного материала. Для получения плодного материала разработаны и широко используются в ПД различные инвазивные методы, список которых приведен в таблице 9.1. Главные из них: хорионбиопсия и плацентобиопсия — получение ворсин хориона или плаценты (I и II триместры беременности соответственно), амнио-

центез — получение образцов амниотической жидкости (преимущественно II триместр) и кордоцентез — пункция пуповины с целью получения крови плода (II—III триместры). Другие инвазивные методы, касающиеся биопсий различных тканей плода (мышцы, кожа, печень, селезенка) применяются только в эксквизитных случаях.
В настоящее время зародыши человека доступны для лабораторных исследований практически на любой стадии внутриутробного развития. Однако методы, применяемые для этих целей, могут быть различны (табл. 9.2).
На самых ранних стадиях, то есть еще до имплантации, диагностика генных и хромосомных болезней у эмбриона возможна только с помощью методов и подходов, применяемых в центрах вспомогательных репродуктивных технологий. Некоторые из этих методов и подходов рассмотрены в разделе 9.12.
Наименее доступными для ПД являются зародыши периода имплантации (см. главу 1). Обычно на этих сроках беременность еще не
Таблица 9.2. Лабораторные методы пренатальной диагностики на разных сроках беременности

Срок беременности	Материал для исследования	Метод диагностики
До имплантации	Полярные тельца (1 и 2) Единичные бластомеры	FISH ДНК-диагно стика
9-14 недель	Ворсинчатый хорион	Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) ДНК-диагностика
	Сыворотка крови матери	Иммуноферментный анализ эмбрионспецифических белков
15-19 недель	Ворсины плаценты Амниотическая жидкость Клетки амниотической жидкости	Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) ДНК-диагностика
	Сыворотка крови матери	Иммуноферментный анализ эмбрионспецифических белков
20-24 недели	Кровь из пуповины плода Клетки амниотической жидкости	Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) ДНК-диагностика
	Амниотическая жидкость	Биохимический анализ

диагностируется и нередко рассматривается самой женщиной как задержка месячных. Ввиду малых размеров и высокой повреждаемости эмбриона (1-й критический период развития), невозможности применения методов получения плодного материала, ПД в эти сроки отсутствует. Биохимические методы (анализ уровня ХГЧ в сыворотке крови или моче) и ультразвуковое исследование позволяют лишь установить факт наличия беременности.
Подавляющее большинство ПД во всем мире и в России проводится после 10-й недели, преимущественно во II триместре беременности (15-25-я недели). Именно в этот период осуществляются все основные операции с целью получения плодного материала для последующих лабораторно-диагностических мероприятий (см. раздел 9.6).
В III триместре инвазивная пренатальная диагностика проводится редко в силу повышенной вероятности преждевременных родов, спровоцированных инвазивным вмешательством, а также нецелесообразности индуцированных преждевременных родов, исходом которых в обоих случаях будет рождение жизнеспособного недоношенного ребенка. По нашему убеждению, главным показанием к инвазивной ПД в III триместре является необходимость решения вопроса о тактике ведения беременности и родов в зависимости от диагноза заболевания у плода (см. раздел 9.11).
Различные специальные методы лабораторной генетики для исследования плодного материала зависят от целей и сроков ПД. Наиболее универсальными при диагностике наследственных болезней являются методы цитогенетического анализа (кариотипирование) и методы молекулярной (ДНК) диагностики.
Цитогенетические методы — методы, применяемые с целью диагностики хромосомных болезней у плода. В настоящее время проблема цитогенетической ПД на любом сроке беременности практически решена. В зависимости от срока беременности и задач исследования материалом для хромосомного анализа могут служить клетки амниотической жидкости, хориона, плаценты и лимфоциты пуповинной крови плода, полученные тем или иным инвазивным способом. Подробнее все эти методы рассмотрены нами в главах 2 и 4, а принципы и алгоритмы пренатальной диагностики хромосомных болезней — в разделе 9.7.
Молекулярные методы (ДНК-диагностика) — методы, используемые для диагностики генных болезней. Подразделяются на прямые (объектом исследования является мутантный ген) и непрямые (идентификация мутантного гена проводится с помощью молекулярных маркеров). Для каждого моногенного заболевания разработан свой алгоритм молекулярной диагностики. Методическую основу молекулярной диагностики большинства генных болезней составляет полимеразная цепная реакция (ПЦР). Подробнее принципы диагностики моногенных болезней изложены в разделе 9.8.