ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Рестриктивная КМП (РКМП) - заболевание, характеризующееся нарушением диастолической функции ЛЖ, сопровождающееся истончением или ригидностью его стенки, в результате чего повышается диастолическое давление в правых или левых камерах сердца. При РКМП кривая диастолического давления левых и правых камер сердца дискордантна, в то время как при констриктивном перикардите она приобретает конкордантную форму. Под дискордантностью понимают гемодинамический феномен, обусловленный различием диастолического давления в правых и левых камерах сердца при дыхании. В свою очередь, конкордантность - сходство изменений диастолического давления в правых и левых камерах сердца во время дыхания (рис. 18.18).

Рис. 18.18. Одновременная запись давления в ЛЖ и ПЖ при рестриктивной кардиомиопатии (А) и констриктивном перикардите (Б): диастолическое давление дискордантно (A), конкордантно (Б).
Классификация РКМП основана на этиологии и клинических признаках.
Первичные формы:
эндокардит Леффлера;
эндомиокардиальный фиброз.
Вторичные формы:
инфильтративные заболевания;
болезни накопления;
лучевая болезнь.
Первичные формы РКМП развиваются вследствие хронического воспалительного процесса, т.е. аутоиммунных болезней, паразитарных инфекций или эозинофильного лейкоза, и соответственно всегда ассоциированы с воспалительной реакцией или гиперэозинофилией. В индустриально развитых странах первичные формы РКМП встречаются достаточно редко, в то время как Африка и Южная Америка эндемичны по этому заболеванию [133-137]. Вторичные формы возникают на фоне разнообразных системных заболеваний, ассоциированных с истончением стенки миокарда вследствие ее инфильтративных изменений, отложения в ней различных веществ (продуктов метаболизма) или фиброза. Вторичные формы классифицируют по типу вещества, которое откладывается в миокарде в результате процессов инфильтрации, накопления или замещения. От степени инфильтрации или накопления зависят клинические признаки заболевания [137-140].
ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ
Выделяют две первичные формы РКМП: острую (эндокардит Леффлера) и хроническую (эндомиокардиальный фиброз).
ЭНДОКАРДИТ ЛЕФФЛЕРА
Острая форма первичной РКМП впервые описана Вильгельмом Леффлером в Цюрихе в 1936 г. [141]. Он наблюдал двух пациентов, умерших от эндокардита, сопровождавшегося выраженным фиброзом эндокарда, тромботическими отложениями на нем и выраженной эозинофилией при исследовании периферической крови. Процесс фиброза всегда локализуется в верхушке одного или обоих желудочков и простирается к выходному тракту, часто вовлекая в патологический процесс хорды [142-145]. Эти изменения приводят к возникновению митральной и (или) трикуспидальной регургитации. При гистологическом исследовании обнаруживают острый эозинофильный миокардит с вовлечением в патологический процесс как эндокарда, так и миокарда. Он сопровождается пристеночным тромбозом, при этом тромбы часто содержат эозинофилы и фиброзные отложения. Эозинофилы играют важную роль в патогенезе воспаления и клеточного повреждения при заболеваниях, ассоциированных с эозинофилией [146]. У пациентов с гиперэозинофилией достаточно часто диагностируют эозинофилию неясной этиологии. Этот синдром, называемый гиперэозинофильным, характеризуется гиперпродукцией эозинофилов и тканевой инфильтрацией. В процесс часто вовлекается сердце и в дальнейшем развивается эндомиокардиальный фиброз. Эозинофилы могут быть первичными, вторичными или мелкогранулярными. Они развиваются из CD34+-стволовой клетки-предшественницы костного мозга и содержат целый ряд Т-клеточных цитокинов, а также ростовые факторы, включая интерлейкины 3 и 5, а также гранулоцитарный моноцитарный колониестимулирующий фактор. Цитокины и ростовые факторы индуцируют повреждение органа-мишени путем стимулирования секреции воспалительных медиаторов, что приводит к повреждению ткани, ремоделированию и фиброзу [146].
Патофизиология
Патофизиологический механизм развития эндокардита Леффлера до сих пор остается неясным. Известно, что ключевую роль в развитии заболевания играет эозинофилия. Любой патологический процесс, ассоциированный с эозинофилией, в течение нескольких недель или месяцев может привести к развитию эозинофильного миокардита [139,140]. При этом пациент может умереть от кардиогенного шока, тромбоэмболии, почечной или дыхательной недостаточности. Гиперэозинофилия часто сопровождает аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, паразитарные инфекции или эозинофильный лейкоз [147]. На рис. 18.19 представлена ЭхоКГ пациента, страдавшего эозинофильным лейкозом, течение которого удалось стабилизировать на фоне медикаментозного лечения. В связи с тяжелой ХСН больному была выполнена декортикация ЛЖ, после которой наступило выраженное клиническое улучшение. Спустя год после операции пациент умер вследствие рецидива эозинофильного лейкоза.

Рис. 18.19. Предоперационная (А) и послеоперационная (Б) 2D-эхокардиограмма (четырехкамерная позиция) пациента с эозинофильным лейкозом и эндокардитом Леффлера, поражающим ЛЖ: перед операцией ЛЖ небольшой и имеет шарообразную форму; после хирургической декортикации отмечено восстановление нормального размера желудочка и уменьшение объема Лп.
Клиническая картина
Типичные клинические симптомы эндокардита Леф-флера - потеря массы тела, лихорадка, кашель, сыпь и ХСН. Несмотря на то что поражение сердца на ранних этапах развития заболевания может протекать бессимптомно, у 50% пациентов было установлено функциональное нарушение сердечной деятельности. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаруживают кардиомегалию и признаки венозного застоя в легких. При ЭхоКГ у большинства пациентов регистрируют митральную или трикуспидальную регургитацию.
Системные тромбоэмболии - частые находки, как правило, сопровождающиеся неврологическими нарушениями или нарушениями функции почек. Смерть обычно наступает вследствие ХСН.
Диагностика
При рентгенографии грудной клетки обнаруживают кардиомегалию с увеличением размеров обоих предсердий, а также признаки венозного застоя в легких. На ЭКГ присутствуют неспецифические изменения сегмента STи зубца T. Частые находки - нарушения ритма сердца, особенно ФП [138].
В диагностике заболевания важную роль играет ЭхоКГ, позволяющая обнаружить локальное утолщение в области верхушки одного или обоих желудочков с вовлечением в патологический процесс хорд (см. рис. 18.19). При допплерографическом исследовании зачастую обнаруживают легкую или умеренную митральную или трикуспидальную регургитацию, сопровождающуюся дилатацией предсердий. Систолическая функция, как правило, сохранена, но регистрируют диастолическую дисфункцию - рестриктивный тип трансмитрального кровотока [143]. При катетеризации сердца определяют выраженное повышение КДД в желудочках на фоне их небольших размеров и фиброза в области верхушки. Выполнение эндомиокардиальной биопсии миокарда правого или левого желудочка позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз эндокардита Леффлера.
Лечение
Базовая терапия при РКМП - лечение СН, включающее применение диуретиков, а также иАПФ или БРА для уменьшения постнагрузки. p-Адреноблокаторы используют для контроля ЧСС, равно как и сердечные гликозиды в случае возникновения ФП. Для уменьшения риска развития системных тромбоэмболий обязательно следует назначать низкомолекулярные гепарины или прием внутрь антикоагулянтов.
Медикаментозное лечение зависит от этиологии гипер-эозинофильного синдрома. Аутоиммунные заболевания требуют назначения глюкокортикоидов или иммуносупрессивной терапии, ревматоидный артрит - биологической терапии (антитела к фактору некроза опухоли-а), а при эозинофильном лейкозе необходима цитостатическая терапия [144].
Пациентам, у которых возможности медикаментозного лечения исчерпаны, может быть рекомендовано хирургическое лечение (см. рис. 18.19). Выполнение эндокардиальной декортикации одного или обоих желудочков приводит к уменьшению симптомов нарушения сердечной деятельности и снижает сердечно-сосудистую летальность.
Прогноз
Прогноз при классическом эндокардите Леффлера плохой. Большинство пациентов погибают в течение 6-12 мес. К сожалению, у подавляющего их числа до сих пор не удается установить причины возникновения гипер-эозинофилии. Именно поэтому клинический исход заболевания часто неблагоприятный, несмотря на то что назначение глюкокортикоидов может уменьшить гипер-эозинофилию. У пациентов с гиперэозинофилией установленной этиологии прогноз несомненно лучше.
Дифференциальная диагностика
Подострую стадию эндокардита Леффлера необхо--димо дифференцировать с хроническим эндо- мио-кар-диаль-ным фиброзом. Клиническая картина острого забо-левания с лихорадкой, ХСН и гиперэозинофилией чрезвычайно характерна, что не вызывает затруднений при диагно-стике эндокардита Леффлера.
ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ
Впервые эндомиокардиальный фиброз был описан в 1968 г. [134]. Эндемичный регион для этого заболевания - экваториальная Африка. В Европе регистрируют только спорадические случаи. Для эндомиокардиального фиброза характерно выраженное эндокардиальное утолщение верхушек одного или обоих желудочков, а также подклапанного аппарата [137, 138]. Фиброзирование верхушек желудочков приводит к облитерации их полостей, вследствие чего возникает препятствие при их наполнении, развиваются рестриктивные, а в случае бивентрикулярного поражения - констриктивные нарушения их функции.
Описано три варианта поражения при эндомиокардиальном фиброзе (рис. 18.20): поражение ПЖ (10% случаев), ЛЖ (40%) и обоих желудочков (50% случаев). Средний возраст заболевших в странах Африки - 30-40 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 2:1. В Европе средний возраст больных - 30-50 лет, и соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:2.
До операции


После операции
Рис. 18.20. Предоперационная (вверху) и послеоперационная (внизу) ангиограмма пациента с бивентрикулярным эндомиокардиальным фиброзом: ЛЖ имеет форму шара с выраженной митральной регургитацией. После хирургической декортикации желудочек значительно дилатирован. Митральная регургитация больше не регистрируется в результате протезирования клапана. Ао - восходящая аорта. Источник (с разрешения):
Hess O.M. Endomyokardfibrose. Herzkrankheiten. - Stuttgart: Thieme Verlag, 1981. - P. 4717-4721.
Этиология
Термином "первичная РКМП" обозначают идиопатический патофизиологический процесс, протекающий без явного участия инфекционного агента или аутоиммунного заболевания. По сути, РКМП представляет мультифакторное заболевание, и причин для его возникновения может быть множество, например филяриатоз - паразитарная инфекция, распространенная в странах Африки, аутоиммунные заболевания, ассоциированные с гломерулонефритом и ревматоидным артритом (в случае спорадических форм в Европе).
Общим звеном патогенеза как для эндокардита Леффлера, так и для эндомиокардиального фиброза, вероятно, служит выраженная эозинофилия в периферической крови [139, 145]. Независимо от причины возникновения (паразитарная инфекция, аутоимунное заболевание, лейкоз и др.), она может привести к развитию эндомиокардиального фиброза. Ээозинофилы механически разрушаются в желудочках сердца, высвобождая фактор роста фибробластов, что в итоге приводит к поражению приносящего тракта и верхушек желудочков сердца. Вследствие облитерации желудочков происходит уменьшение их объема (рис. 18.20, 18.21) и возникает поражение хорд, вызывающее митральную или трикуспидальную регургитацию. С точки зрения гемодинамики процесс облитерации ассоциирован с диастолической дисфункцией и повышением КДД, что приводит к застою в легких и развитию ПЖ-СН. Систолическая функция обычно не
нарушена, несмотря на то что камеры сердца имеют маленький размер [137]. Заболевание имеет хроническое течение. Больные могут оставаться компенсированными в течение многих лет и даже десятилетий, но развитие ХСН и ее прогрессирование может быть довольно быстрым. Единственный метод лечения эндомиокардиального фиброза в настоящее время - хирургическая декортикация сердца [137].
До операции
После операции
Рис. 18.21. Предоперационная (вверху) и послеоперационная (внизу) ангиограмма ПЖ у пациента с бивентрикулярным эндомиокардиальным фиброзом: патогномоничные признаки облитерации верхушки ПЖ с остаточными бухтообразными изменениями стенки желудочка. После декортикации объем ПЖ становится больше, но сохраняются бухтообразные изменения стенок. Протезирование клапанов было выполнено в связи с тяжелой трикуспидальной регургитацией. Источник (с разрешения): Hess O.M. Endomyokardfibrose. Herzkrankheiten. - Stuttgart: Thieme Verlag, 1981. - P. 4717-4721.
Диагностика
Наиболее важный метод диагностики эндомиокардиального фиброза - 2й-ЭхоКГ с допплерографическим анализом. При исследовании обнаруживают типичную облитерацию верхушки Лж (см. рис. 18.19) при сохранении сократительной способности базальных сегментов. В результате нарушения гемодинамики и диастолической дисфункции развивается дилатация предсердий, на фоне которой часто возникает ФП.
Рентгенография грудной клетки не имеет большой диагностической ценности: обнаруживают незначительное увеличение сердечной тени, признаки венозного застоя в легких и плевральный выпот. У пациентов с доброкачественным течением можно визуализировать диффузные кальцификаты в эндокарде (рис. 18.22).

Рис. 18.22. Характерные изменения, обнаруженные при выполнении ангиографического исследования шести больным с эндомиокардиальным фиброзом (конечно-диастолическое и конечно-систолическое изображение): изображение ЛЖ показано слева, ПЖ - справа. Следует обратить внимание на неравномерные очертания ПЖ и ЛЖ и бухтообразные изменения стенок ЛЖ в первом и третьем случае.
Лабораторные показатели обычно неспецифичны: можно обнаружить повышение концентрации С- реактив-ного белка, электролитные нарушения, возникающие вследствие приема мочегонных препаратов, и изменения в периферической крови, лежащие в основе заболевания (т.е. эозинофилия).
Лечение
Медикаментозное лечение диастолической СН применяют у пациентов с легкой и средней степенью выраженности рестрикции. Обычно назначают диуретическую терапию с иАПФ. При возникновении ФП или ТП используют сердечные гликозиды.
Наиболее эффективным лечением эндомиокардиального фиброза в настоящее время считают эндокардиальную декортикацию. Обычно выполняют декортикацию одного и (или) двух желудочков с протезированием митрального или трикуспидального клапанов, так как в патологический процесс вовлекаются хорды и папиллярные мышцы. Блестящие результаты хирургического лечения были продемонстрированы в некоторых исследованиях. Осложняет лечение медленное прогрессирование систолической СН [148-156]. После выполнения декортикации у части пациентов зарегистрировано увеличение сердечных объемов (см. рис. 18.20 и 18.21) и снижение КДД в ЛЖ (рис. 18.23).

Рис. 18.23. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке у 17 больных с эндомиокардиальным фиброзом до (слева) и через 6-12 мес (справа) после успешно
выполненной декортикации ЛЖ (n=8): КДД ЛЖ уменьшается с 25 до 15 мм рт.ст. и, как следствие, улучшаются показатели диастолической функции. Источник (с разрешения): Hess O.M., Turina M., Egloff L. et al. Velauf der Endomyokardfibrose nach chirurgischer Endokarddekortikation // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1984. - Vol. 114. - P. 1595-1598;
Schneider U., Jenni R., Turina J. et al. Long-term follow up of patients with endomyocardial fibrosis: effects of surgery // Heart. - 1998. - Vol. 79. - P. 362-367.
Прогноз
Течение заболевание может быть достаточно стабильным в течение многих лет. Когда рестрикция становится клинически значимой, прогрессирование процесса сопровождается ухудшением качества жизни. После хирургической декортикации клиническое течение может быть стабильным, но лишь до тех пор, пока нормально функционирует оставшийся нефиброзированный миокард. В редких случаях может возникнуть рецидив эндокардита Леффлера. В практике авторов отмечен рецидив эндокардита Леффлера у пациентки спустя год после хирургической декортикации обоих желудочков. Он сопровождался эозинофилией и фиброзным утолщением стенок желудочков [155]. Пациентка скончалась через несколько дней от кардиогенного шока. Больным с тяжелым бивентрикулярным эндомиокардиальным фиброзом можно рекомендовать трансплантацию сердца, но существование вторичной легочной гипертензии может служить лимитирующим фактором.
Дифференциальная диагностика
При установлении диагноза первичной РКМП необходимо проводить дифференциальную диагностику с констриктивным перикардитом вирусной этиологии, поражением ПЖ в рамках карциноидного синдрома и амилоидозом [155, 156].
Триада основных признаков эндомиокардиального фиброза:
облитерация верхушки одного или обоих желудочков (на ЭхоКГ или ангиокардиографии);
незначительное увеличение размера сердца в сочетании с венозным застоем в легких;
митральная и (или) трикуспидальная недостаточность и диастолическая СН.