Амилоидоз относят к большой группе заболеваний, для которых характерно нарушение вторичной и третичной структуры растворимых экстрацеллюлярных белков и их отложение в тканях в виде нерастворимых фибрилл, приводящее к изменению архитектоники ткани и дисфункции органа. Заболевание может быть как наследственным, так и приобретенным. Его классифицируют в зависимости от типа фибриллярного белка-предшественника и клинических симптомов.
Приобретенный амилоидоз
При первичном амилоидозе (AL-амилоидозе) фибриллярный белок состоит из к- и Л-легких цепей иммуноглобулина, которые секретируются активно пролиферирующим клоном плазматических клеток. Как системное заболевание, имеющее тенденцию к быстрому прогрессированию, AL- амилоидоз часто связывают с патологическими изменениями плазматических клеток, свойственными множественной миеломе или моноклоновой гаммапатии.
Вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз) развивается при хронических воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и семейная средиземноморская лихорадка. Нефротический синдром и ХПН при амилоидозе этого типа развиваются достаточно часто. Амилоидные фибриллы состоят из протеина А.
р2-Микроглобулиновый амилоидоз - осложнение длительного гемодиализа, обычно манифестирующее в локальной периартикулярной форме, но способное носить и системный характер.
Старческий системный амилоидоз обнаруживают у пациентов в возрасте старше 60 лет. Фибриллярным предшественником служит нормальный "дикий" тип транстиретина. Болезнь
манифестирует ХСН, АВ-блокадой, ФП и желудочковыми нарушениями ритма. Прогрессирование заболевание медленное. Прогноз при этой форме болезни лучше, чем при других формах.
Наследственный амилоидоз
Наследственный амилоидоз - результат мутации генов одного или нескольких фибриллярных белков-предшественников, включая транстиретин, аполипопротеин А1 или A2, лизоцим, фибриноген A (a-цепи), гелзолин и цистатин С. Фенотипические признаки зависят от типа белка- предшественника. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования.
Поражение сердечно-сосудистой системы при амилоидозе
При амилоидозе достаточно часто в патологический процесс вовлекается сердце. Чаще всего поражение сердечно-сосудистой системы обнаруживают при первичном амилоидозе, системной сенильной и наследственной форме заболевания. При АА-амилоидозе поражение сердца происходит и служит маркером неблагоприятного прогноза [157]. Амилоид может откладываться в миокарде, папиллярных мышцах, клапанах, проводящей системе сердца и (или) сосудах, вызывая соответствующие клинические симптомы.
Клиническая картина сердечного амилоидоза
Предположить наличие амилоидоза сердца можно в следующих случаях:
у больных с заболеваниями сердца при диагностированном AL-амилоидозе и (или) патологии плазматических клеток;
при дисфункции желудочков или желудочковых нарушениях ритма у больных с длительно существующими системными заболеваниями соединительной ткани или другими хроническими воспалительными заболеваниями;
у любого пациента с РКМП неизвестной этиологии;
у пациентов с гипертрофией ЛЖ, обнаруженной при ЭхоКГ и низковольтажной ЭКГ;
у пациентов с ХСН, рефрактерной к стандартному медикаментозному лечению.
Диагностика сердечного амилоидоза
Протокол обследования пациента с подозрением на амилоидоз сердца включает 12-канальную ЭКГ, 2D-ЭхоКГ, а также ХМ (по показаниям). Характерные признаки амилоидоза описаны в табл. 18.6 [158]. Низковольтажная ЭКГ в сочетании с утолщением МЖП и задней стенки ЛЖ при ЭхоКГ - патогномоничные признаки амилоидоза, обнаруживаемые с помощью неинвазивных методов обследования [158]. Другими методами диагностики, представляющими диагностическую ценность, считают белковый электрофорез и генетическое обследование. Достаточно часто выполняют эндомиокардиальную био-псию. Во избежание диагностической ошибки следует одновременно забирать несколько биоптатов.
Лечение, прогноз
Лечение должно быть направлено как на основное заболевание, так и на сердечно-сосудистые осложнения. Системное лечение проводят в зависимости от типа амилоидоза (типоспецифичное), при этом важно выполнить правильную этиологическую диагностику амилоидоза. Прогноз AL- амилоидоза плохой, но в группах пациентов, получавших комбинированную терапию высокими дозами мелфалана с аутологичной трансплантацией костного мозга, была получена гематологическая ремиссия. В этой группе установлено увеличение пятилетней выживаемости, а также регрессия сопутствующих амилоидозу заболеваний [159]. Напротив, старческий синильный амилоидоз характеризуется медленной прогрессией заболевания и не требует назначения алкилирующих цитостатических препаратов [160]. Больные с реактивным АА-амилоидозом, как правило, хорошо отвечают на противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию, уменьшающую продукцию сывороточного белка острой фазы - амилоида А.
Возникающая при амилоидозе дисфункция желудочков тяжело поддается лечению. Терапию диуретиками и вазодилататорами следует применять с осторожностью из-за риска развития гипотензии вследствие уменьшения преднагрузки. Лечение дигоксином противопоказано, так как он связывается фибриллярным амилоидом и даже в терапевтических дозах может привести к возникновению токсичного эффекта вследствие кумуляции препарата.
У пациентов с амилоидозом сердца часто присутствуют желудочковые нарушения ритма, которые могут быть предикторами ВСС. р-Адреноблокаторы следует назначать с осторожностью, так как они могут потенцировать нарушения АВ-проводимости. Кроме того, часть пациентов достаточно тяжело переносит отрицательный инотропный эффект этих средств. Пациентам с полной АВ- блокадой или брадикардией рекомендована имплантация постоянного водителя ритма.