Ранее было показано, что толщина стенки ЛЖ может уменьшаться до 15% в течение трех лет [23]. За более длительный период наблюдения истончение стенки на 5 мм и более было отмечено у 60% пациентов с тяжелой гипертрофией ЛЖ, которой редко страдают пожилые люди [24]. Механизмы, лежащие в основе ремоделирования ЛЖ при ГКМП, недостаточно изучены, хотя вполне вероятно, что ишемия за счет энергетических и гемодинамических повреждений приводит к гибели кардиомиоцитов и фиброзу. Дилатацию полости ЛЖ и его систолическую дисфункцию обнаруживают редко (менее 5% пациентов с ГКМП) и, как правило, у тех, кто подвергался хирургической миоэктомии [32].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Врач должен быть готов диагностировать различные варианты течения ГКМП.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностика должна включать выполнение ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ (табл. 18.2). Также следует обследовать всех членов семьи больного. Проведение ежегодного осмотра рекомендовано с раннего подросткового возраста, так как клинические признаки ГКМП часто возникают в пубертатном периоде. Именно поэтому родственника пациента с ГКМП, обследованного после наступления половой зрелости и не имеющего признаков заболевания, считают здоровым. Тем не менее, растет количество случаев развития ГКМП в более позднем возрасте, что привело к изменению рекомендаций. Сегодня рекомендован осмотр родственников больного ГКМП один раз в пять лет [25]. Детей до наступления полового созревания, как правило, осматривают, только если у них есть жалобы, неблагоприятный семейный анамнез, а также если они участвуют в спортивных соревнованиях или по просьбе родителей.
Таблица 18.2. Рекомендации по диагностике семейной гипертрофической кардиомиопатии
Эхокардиография
Большие критерии
Толщина переднеперегородочной или задней стенки gt;13 мм либо заднеперегородочной или свободной стенки ЛЖ - gt;15 мм
Тяжелое переднесистолическое движение (контакт створки МК с МЖП)
Малые критерии
Толщина переднеперегородочной или задней стенки ЛЖ gt;12 мм либо заднеперегородочной или свободной стенки ЛЖ - gt;14 мм
Умеренное переднесистолическое движение (без соприкосновения створки с МЖП)
Лишние створки МК
ЭКГ
Большие критерии
Гипертрофия ЛЖ и изменение реполяризации
Инверсия зубца Т в стандартных отведениях I и avL (gt;3 мм), грудных отведениях V3-V6 (gt;3мм) или в отведениях II, III и avF (gt;5 мм)
Патологический зубец Q (ширина gt;40 мс или по амплитуде gt;25% зубца R), по крайней мере, в
двух из следующих отведений: во II, III, avF, V1-V4 или в I, avL, V5-V6
Малые критерии
Полная БНПГ или нарушение внутрижелудочкового проведения в левожелудочковых отведениях
Незначительные нарушения реполяризации в левожелудочковых отведениях
Глубина зубца S в V2gt;25 мм
Примечание. Рекомендации применимы только у родственников пациентов с ГКМП первой степени родства, которые в 50% случаев являются носителями мутации. Диагноз устанавливают при обнаружении одного большого критерия или двух малых ЭхоКг-критериев, или одного малого ЭхоКГ-критерия в сочетании с двумя малыми ЭКГ-критериями. Другие случаи гипертрофии ЛЖ (например, у спортсменов и пациентов с гипертонической болезнью) вносят определенный хаос в установление диагноза.
Другой проблемой, имеющей отношение к семейным обследованиям, считают потребность в чувствительных диагностических критериях. Систематическая оценка больных с известными мутациями позволила обнаружить большую субпопуляцию пациентов (20-50%), у которых отсутствовали ЭхоКГ-критерии, достаточные для верификации ГКМП, но существовали изменения на ЭКГ и ЭхоКГ. Так как аутосомно-доминантный тип наследования подразумевает вероятность развития заболевания около 50% у любого родственника первой степени, несущего мутантный ген, минимальные отклонения от нормы можно рассматривать в этой популяции как симптом заболевания (см. табл. 18.2) [26].
Характерные изменения на ЭКГ при ГКМП представлены на рис. 18.3. Вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ при ГКМП редко бывают изолированными, но часто их обнаруживают у здоровых подростков и молодых людей. Синдром предвозбуждения желудочков - характерная черта ГКМП (особенно в сочетании с мутациями в гене АТФ-киназы), но короткий интервал P-R и дельта-волна крайне редко присутствуют у больных ГКМП без дополнительных проводящих путей.

Рис. 18.3. Типичные изменения на ЭКГ у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией: отрицательные зубцы Т в V2-V6 при тяжелой гипертрофии. Гигантские отрицательные зубцы Т характерны для верхушечной гипертрофической кардиомиопатии.
ЭхоКГ - метод выбора для оценки степени утолщения стенки, систолической и диастолической функции, обструкции выходного тракта и измерения полостей. Ее использование для диагностики динамической обструкции выходного тракта ЛЖ особенно ценно у пациентов с болями в грудной клетке, одышкой или предобморочными состояниями. Тканевая допплерография - дополнительный метод для определения региональных нарушений систолической и диастолической функции, что особенно важно при бессимптомном течении заболевания. Хотя диагностическим критерием ГКМП служит толщина стенок ЛЖ более 15 мм, при этом заболевании возможно обнаружение гипертрофии любой степени и распределения. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика между морфологически умеренной ГКМП (толщина стенки 13-14 мм) и гипертрофией у атлетов. Верификация диагноза ГКМП облегчается при обнаружении нарушений реполяризации или патологических зубцов Q на ЭКГ. При ЭхоКГ у атлетов полость Лж обычно увеличивается, а при ГКМП может уменьшаться. Диастолическая функция у них, как правило, не изменена или повышена, тогда как у больных ГКМП она снижена. Размеры ЛП у атлетов традиционно в пределах нормы, а при ГКМП они часто увеличены.
Пациентам с подтвержденным диагнозом ГКМП ежегодно следует проводить нагрузочный тест. Патоло-гическая реакция АД - фактор риска ВСС, хотя наибольшее прогностическое значение этот тест имеет у пациентов в возрасте старше 40 лет. Оценка газового состава крови во время нагрузочного теста может быть полезной для получения объективной информации о больном. Для дифференциальной диагностики ГКМП и изменений сердечно-сосудистой системы в связи с физическими нагрузками целесообразно использовать эргоспирометрию с дополнительным анализом метаболических нарушений. Спортсмены часто демонстрируют пиковое потребление
кислорода более 120%, в то время как более чем у 98% пациентов с ГКМП этот показатель снижен.
Холтеровское мониторирование рекомендовано проводить ежегодно. По его результатам можно диагностировать пароксизмальную форму ФП, требующую назначения антиаритмической и (или) антикоагулянтной терапии. Неустойчивая ЖТ - фактор риска ВСС. У пациентов с нарушениями сердечного ритма, не обнаруживаемыми при стандартном ХМ, оправдано проведение многосуточного мониторирования ЭКГ или записи ЭКГ в бесконечном цикле с помощью имплантированного петлевого регистратора.
ЛЕЧЕНИЕ
Основная цель лечения больных ГКМП (рис. 18.4) - облегчение симптомов, предупреждение развития осложнений (например, ФП) и снижение риска ВСС.

Рис. 18.4. Лечение гипертрофической кардиомиопатии: ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия. Источник (с разрешения): Hess O.M., Sigwart U. New treatment strategies for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Alcohol ablation of the septum: the new gold standard? // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 2054-2055.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Асимптомным пациентам с легкой степенью гипертрофии ЛЖ медикаментозное лечение не назначают, в то время как асимптомные больные с тяжелой гипертрофией должны получать лечение верапамилом для улучшения диастолического расслабления и наполнения ЛЖ в диастолу, что позволит снизить КДД в ЛЖ [27-29].
Симптомным пациентам сначала назначают блокатор медленных кальциевых каналов верапамил, который улучшает диастолическое наполнение (табл. 18.3) и уменьшает систолическую обструкцию выходного тракта (отрицательный инотропный эффект). В качестве альтернативы этому препарату можно использовать дилтиазем, хотя данные о его применении немногочисленны. Если эти средства не способны улучшить течение заболевания, можно назначить p-адреноблокаторы в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов. p-Адреноблокаторы уменьшают обструкцию выходного тракта за счет отрицательного хронотропного и иноторопного эффекта. Кроме того, снижение ЧСС увеличивает размер ЛЖ, уменьшая градиент выходного тракта ЛЖ и увеличивая время диастолического наполнения. Эти препараты не обладают положительным луситропным эффектом, т.е. не влияют на расслабление ЛЖ и не улучшают диастолическую функцию подобно блокаторам медленных кальциевых каналов. С большой осторожностью для уменьшения КДД у тяжелых симптомных пациентов можно применять диуретики, так как эти больные чрезвычайно чувствительны к внезапным изменениям объемов. Высокая чувствительность обусловлена
особенностями кривой "давление-объем" в ЛЖ, когда небольшое снижение давления наполнения резко уменьшает ударный и минутный объемы. Диуретики можно использовать в комбинации с р- адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов, что способствует уменьшению симптомов застоя в малом круге кровообращения.
Таблица 18.3. Лекарственные препараты, применяемые для лечения гипертрофической кардиомиопатии
Блокаторы кальциевых каналов
Верапамил по 120 мг 2-3 раза в день
Дилтиазем в дозе 180 мг 1-2 раза в день
в-Адреноблокаторы
Пропранолол по 80 мг 2-3 раза в день
Метопролол в дозе 100-200 мг ежедневно
Бисопролол в дозе 5-10 мг ежедневно
Антиаритмическое лечение
Амиодарон по 100-200 мг 5 раз в неделю
Дизопирамид° по 100 мг 3 раза в день или по 200 мг 2 раза в день
Дизопирамид° - антиаритмический препарат, влияющий на кинетику кальция. Его применение ассоциируется с ослаблением клинических симптомов ГКМП и уменьшением систолического градиента давления. Положительный эффект дизопирамида° связан с его отрицательным инотропным действием и периферической вазоконстрикцией. Данные о результатах многолетнего использования этого ЛС у больных ГКМП отсутствуют.
р-Адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и традиционные антиаритмические средства не снижают риск развития серьезных желудочковых нарушений ритма при ГКМП, но амиодарон, увеличивая продолжительность потенциала действия и рефрактерный период, эффективен при лечении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий. Считают, что он улучшает прогноз и симптомы при ГКМП. Тем не менее эти данные неокончательные и требуют дальнейшего изучения. Амиодарон можно использовать у пациентов с наджелудочковыми (ФП) и желудочковыми тахиаритмиями, но в тяжелых случаях рекомендована имплантация ИКД.
Противопоказанием к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов и р- адреноблокаторов может быть АВ-блокада II-III степени. Кроме того, лечение р- адреноблокаторами может быть противопоказано при бронхиальной астме или ХОБЛ.
Время начала лечения
Лечение рекомендовано симптомным пациентам или больным с тяжелой гипертрофией ЛЖ. Рефрактерность к терапии обычно указывает на прогрессирование заболевания. В этих случаях рекомендовано использование более агрессивных методов лечения, таких как спиртовая септальная абляция [30] или хирургическая септальная миоэктомия. Двухкамерную стимуляцию для облегчения симптомов заболевания и уменьшения обструкции выходного тракта ЛЖ, которую использовали ранее, в настоящее время не применяют. Установка ИКД настоятельно рекомендована пациентам высокого риска с тяжелой гипертрофией ЛЖ, устойчивыми и неустойчивыми тахиаритмиями или обмороками в анамнезе [31]. Наряду с этим, она показана пациентам с указанием на ВСС в семейном анамнезе и генетическим фенотипом с высоким риском преждевременной смерти.
До недавного времени септальную миоэктомию считали методом выбора у пациентов с обструктивной ГКМП, рефрактерной к медикаментозному лечению [32, 33]. Отдаленные результаты этой операции превосходные (рис. 18.5), но в послеоперационном периоде у 15-20% пациентов может развиваться дилатация ЛЖ. Спиртовая абляция изменила подходы к хирургическому лечению ГКМП, поэтому выполнение септальной миоэктомии рекомендовано только в случаях симультанных операций (например, в комбинации с АКШ или протезированием МК).

Рис. 18.5. Выживаемость 139 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией: группа 1 - пациенты, получающие медикаментозное лечение (n = 60); группа 2 - пациенты после хирургического лечения (n = 79). Средняя продолжительность наблюдения для обеих групп составила 8,9 года (для первой группы - 8,2 года, для второй - 9,4 года). Во второй группе 2-, 5-, 8- и 10-летняя выживаемость выше, чем в первой группе.