В оценке гемодинамики и прогноза больных ДКМП физикальное обследование часто не имеет большой ценности. Именно поэтому плазменные биологические маркеры и такие диагностические исследования, как ЭхоКГ, ЭКГ (корригированный интервал Q-T) или тест с физической нагрузкой часто используют для того, чтобы получить дополнительную объективную информацию.
НЕЙРОГОРМОНЫ
Мозговой натрийуретический пептид, выделяющийся в ответ на растяжение кардиомиоцита [83], в настоящее время считают общепризнанным маркером, позволяющим определить дальнейшую тактику лечения больного [84]. Двукратное по сравнению с нормой повышение его концентрации в плазме крови - предиктор неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСН.
Другой предиктор высокой сердечно-сосудистой летальности при стабильной тяжелой ХСН, коррелирующий с тяжестью клинических симптомов заболевания, - концентрация интерлейкина-6 в крови [85]. Содержание норадреналина в плазме крови также считают предиктором сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Изменения на ЭКГ при ДКМП достаточно неспе-цифичны. Тем не менее возникновение ФП - прогностически неблагоприятный признак, ассоциированый с повышением летальности, а также прогрессированием СН при любых типах КМП. Снижение ВСР вследствие постоянной чрезмерной симпатической стимуляции также связано с неблагоприятным прогнозом [86], а удлиненный интервал Q-T считают предиктором смерти [87]. Кроме того, желудочковые нарушения ритма и снижение ВСР по данным ХМ в сочетании с низкой ФВ ЛЖ позволяют отнести больных ДКМП к группе пациентов с высоким риском смерти. БЛНПГ с продолжительностью комплекса QRS 130150 мс может быть признаком асинхронии ЛЖ, рассматриваемым в качестве критерия отбора пациентов для РСТ.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
2D-ЭхоКГ с допплерографическим анализом - важнейший метод диагностики ДКМП. При этом важными параметрами оценки ремоделирования левого ЛЖ считают не только его размер (КДР ЛЖ) и форму (соотношение длинной и короткой осей ЛЖ). Один из наиболее широко используемых параметров определения функции ЛЖ - ФВ ЛЖ, на основании которой КМП классифицируют по степени тяжести на тяжелую (ФВ ЛЖ lt;30%), умеренную (ФВ ЛЖ 30-45%) и нетяжелую (ФВ ЛЖ gt;45%). Кроме того, по результатам допплерографического исследования можно определить тяжесть митральной регургитации и предсказать развитие и выраженность симптомов СН. Ранее [87] было доказано, что у пациентов с ДКМП ФВ ЛЖ lt;30%, кДд в ЛЖ gt;15 мм рт.ст, а также признаки начальной или прогрессирующей митральной регургитации ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Показатель летальности в этой группе пациентов составляет 1520%, тогда как в группе больных с умеренной тяжестью заболевания (ФВ ЛЖ gt;45% и КДД в ЛЖ менее 15 мм рт.ст.) ежегодная смертность колеблется от 5 до 8%. Высокое давление в предсердиях при рестриктивном типе диастолической функции ЛЖ также ассоциировано с более высокой летальностью. В случае псевдонормального диастолического наполнения ЛЖ или нарушения его релаксации выживаемость больных с ДКМП значительно выше. Существование стойких нарушений диастолического наполнения и расслабления на фоне проведения оптимального лечения в течение 3 мес ассоциировано с высокой летальностью. Митральная недостаточность при ДКМП ухудшает прогноз, но ее хирургическое лечение (аннулопластика в сочетании с пластикой МК) улучшает прогноз заболевания [88]. Именно поэтому у пациентов с ДКМП большое значение для оценки степени тяжести митральной недостаточности имеет своевременное выполнение трансэзофагеальной ЭхоКГ.
КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНАЯ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА
Проба характеризует способность сердечной мышцы отвечать на физическую нагрузку, определяет степень полноценности сердечного ответа и служит установленным предиктором риска при ДКМП [89] (рис. 18.16). Кроме того, сочетание таких показателей, как VO2 анаэробного порога (менее 11 мл/кг в 1 мин) и эффективность вентиляции (кривая VE против V CO2) более 34, считают надежным предиктором летальности больных в течение 6 мес [90]. По данным кардиопульмональной пробы, пациенты с ишемической и ДКМП не различаются по прогнозу, несмотря на имеющуюся разницу в нейрогуморальном профиле.

Пиковое V03 lt;14 мл/кг о 1 мин Пиконие V02 ^50% ассоциируется с высокой смертностью		/3,4 1              к              ' t1’5 ¦
		1 1
Наклон кривой VEA/C02 gt;34 VQ2 АТ lt;11 мл/кг в 1 мин		,4,8 '              !              gt; . 5.3 1              1              1
Пиковое V03 + V0j АТ Наклон кривой VQ2+VE/VC0? Наклон кривой V0. AT+VE/VC0,		5 5 I                            1 ! 6,1 ¦              Н1 , 9,6
		1 I 1               Г 1

0,5              1              5              50
Снижение смертности -•                            > Повышение смертности
Относительные риски
Рис. 18.16. Кардиопульмональная нагрузочная проба: предикторы летального исхода (относительный риск, доверительный интервал 95%) в течение 6 мес у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и кардиомиопатией ишемической этиологии. Источник (с разрешения): Gitt A.K., Wasserman K., Kilkowski C. et al. Exercise anaerobic threshold and ventilatory efficiency identify heart failure patients for high risk of early death // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 3079-3084.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ сердца стала новым стандартом оценки объемов желудочков, ФВ, массы миокарда и региональной сократимости (рис. 18.17). С помощью парамагнетика можно обнаружить нарушение регионального сокращения миокарда [91] и области нежизнеспособного миокарда, для которых характерно позднее заполнение контрастным веществом. Этот метод отличается более высокой чувствительностью по сравнению со сцинтиграфией с таллием [92].

Рис. 18.17. Магнитно-резонансная томография пациента с дилатационной кардиомиопатией: горизонтальное сечение дилатированного ЛЖ со струей митральной регургитации вследствие митральной недостаточности.