Поскольку вектор 2 в основном генерируется деполяризацией ЛЖ, главными признаками увеличения ЛЖ бывают увеличение вольтажа комплекса QRS и большие зубцы R в отведениях, характеризующих левую сторону сердца (aVL, I, V5-V6) [рис. 2.19 и 2.20]. В связи с задним
расположением ЛЖ в правых грудных отведениях V1-V2 могут быть глубокие зубцы S. Увеличенная амплитуда будет регистрироваться в различных отведениях, в зависимости от электрической позиции сердца. А это означает, что вольтажные критерии действительны только для заданного отведения, даже при их отсутствии в других отведениях. Для диагностики увеличения ЛЖ вольтажные критерии были предложены различными авторами [30-36], чувствительность и специфичность этих алгоритмов приведены в табл. 2.1. Есть критерии, обладающие значительной специфичностью при низкой чувствительности: зубцы R gt;11 мм в отведении aVL, gt;14 мм в отведении I или gt;25 мм в отведениях V5-V6 либо зубцы S gt;25 мм в V1-V2. Классические критерии Соколова [(S в V1 или V2) + (R в V5 или V6) gt;3,5 мВ (35 мм)] обладают меньшей специфичностью у лиц молодого возраста. Амплитуда зубцов R и S в отведениях V3 и V4 - менее надежный показатель, поскольку в них отражен потенциал вблизи верхушки ЛЖ, существенно зависящий от ее анатомических особенностей. Балльная система, предложенная Ромилтом и Эстесом (D. Romhilt, E. Estes), включает отклонение электрической оси, изменения сегмента ST и зубца T, признаки увеличения ЛП для улучшения диагностической чувствительности и специфичности (табл. 2.2).

Рис. 2.20. Признаки диастолической перегрузки ЛЖ у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в отведениях V5-V6 и прямые узкие зубцы T.
Таблица 2.1. Чувствительность и специфичность критериев увеличения левого желудочка

Вольтажные критерии	Чувствительность, %	Специфичность, %
R в I + S в III gt;25 мм	10,6	100
R в aV gt;7,5 мм	22,5	96,5
R в aVL gt;11 мм	10,6	100
R в aVF gt;200 мм	1,3	99,5
S в V1+ R в V5-V6 gt;35 мм	55,6	89,5
Самый глубокий S + самый высокий R gt; 45 мм в V1-V6	45	93
R в V5 или V6 gt;26 мм	25	98
R в V6 gt;R в V5	50	100
Комбинированные критерии
Ромилт и Эстес (D. Romhilt, E. Estes)	54	97

Таблица 2.2. Критерии увеличения левого желудочка Ромилта и Эстеса (D. Romhilt, E. Estes)
Баллы

Вольтаж комплекса QRS (любое из нижеследующих):	3
• R или S gt;20 мм в отведениях от конечностей
• S в отведении V1 или V2 gt;30 мм
• R в отведении V4 или V5 gt;30 мм
Изменения ST-T:
• в отсутствие дигоксина;	3
• на фоне дигоксина	2
Увеличение ЛП:
• периодическое отклонение P в V1 gt;1 мм или gt;40 мс	3
Отклонение aQRS влево gt;-30°	2
Длительность QRS gt;90 мс	1
Внутреннее отклонение gt;50 мс в V5 или V6	1
Сумма баллов:
вероятное увеличение ЛЖ	4
явное увеличение ЛЖ	gt;5

При выраженной гипертрофии ЛЖ в связи с увеличенной постнагрузкой, как при аортальном стенозе (см. главу 21) или артериальной гипертензии (см. главу 13), вектор перегородки обычно снижен или даже отсутствует, затрудняя дифференциальную диагностику с перегородочным инфарктом (см. рис. 2.19). С другой стороны, признак диастолической перегрузки был описан у больных с ДМЖП или недостаточностью АК [38], при которых вектор перегородки может быть увеличен, а зубцы T становятся прямыми и остроконечными вместо инвертированных (см. рис. 2.20). На фоне гипертрофической кардиомиопатии первоначальные зубцы q или r могут иметь очень большой вольтаж при асимметричной гипертрофии ЛЖ (см. главу 18).
Гипертрофия ЛЖ зачастую сопровождается нарушениями реполяризации, вторичными по отношению к гипертрофии. Увеличенная толщина миокарда может менять нормальную последовательность реполяризации от эпикарда к эндокарду, таким образом делая зубцы T отрицательными в отведениях с максимальным вольтажом зубцов R. Обычно регистрируются асимметричные зубцы T, поскольку сегмент ST начинается в точке J чуть ниже изоэлектрической линии и становится все более отрицательным до слияния с зубцом T (см. рис. 2.19). Это получило название "феномен перегрузки". Важно знать, что дигоксин в терапевтических дозах может маскировать этот феномен.