Оценка пульса на яремной вене представляет собой одну из самых сложных проблем в кардиологии [22, 23]. Этот венозный пульс образуется в результате передачи пульсации с внутренней яремной вены на поверхность кожи и представляет собой главным образом пульсацию, а не саму вену. Необходимо оценивать два показателя - степень пульсации и ее характер (форму волны). Давление во внутренней яремной вене такое же, как в ПП. Пульсация часто невидима, особенно при наличии ожирения у больного. Если ее действительно не видно, следует написать "не видна", а не "нормальная". Набухание поверхностных вен может быть обусловлено особенностями венозного русла при входе в грудную клетку, а не указывать на наличие пульса на яремной вене.
Таблица 1.12. Причины высокого пульса на яремной вене
Правожелудочковая СН
ИМ правого желудочка
Легочная гипертензия
Гиперволемия
Сдавление верхней полой вены
Стеноз ТК
Трикуспидальная регургитация
Снижение эластичности ПЖ
Констриктивный перикардит / тампонада перикарда
Пульс на яремной вене оценивают в положении больного полулежа под углом около 45°, голова должна быть частично повернута в сторону. В норме пульсация видна на уровне яремной вырезки или несколько выше нее позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Необходимо оценивать пульс с обеих сторон. Следует помнить, что иногда в норме пульс на яремной вене слева выше, чем справа, поскольку при вхождении безымянной вены в грудную клетку может возникать ее незначительное сдавление. Если пульсация не видна, следует попросить пациента лечь ниже, чтобы усилить пульс на яремной вене; надавливание на область печени приведет к дальнейшему его усилению. По нашему опыту, гепатоюгулярный рефлекс не имеет иного значения при обследовании пациента, хотя некоторый авторы полагают, что он способствует диагностике СН [24]. Пульс на яремной вене может быть не виден вследствие его локализации за углом нижней челюсти, и визуализация становится возможной, лишь когда больной принимает более вертикальное положение. На поверхность шеи может также передаваться пульсация сонных артерий, которую следует дифференцировать от пульсации яремных вен. Во-первых, их отличает форма волны. Пульсация сонных артерий обычно представлена одной волной. Во-вторых, венозный пульс можно устранить легким надавливанием пальцев, при этом не будет ощущаться пульсация, тогда как пульсация сонных артерий ощущается всегда, и ее невозможно прекратить легким прижатием. Лишь в одной ситуации можно пальпировать пульс на яремных венах - при наличии выраженной трикуспидальной регургитации, приводящей к формированию V-волны вследствие прямой передачи давления в момент сокращения ПЖ на ПП, а затем на яремную вену. В этом случае пульсация может ощущаться в области шеи и часто передается в область печени.
Характеристики пульса на яремных венах
Нормальная форма пульса на яремных венах представлена на рис. 1.6. Волна "а" - результат повышения давления вследствие сокращения предсердия, представляет собой основную волну нормального пульса на яремных венах. Ее амплитуда увеличена при гипертрофии ПЖ, легочной гипертензии или стенозе ТК (см. главу 21) из-за усиления сокращения ПП, а при фибрилляции предсердий (ФП) она исчезает. При нормальном пульсе на яремных венах вслед за волной "а" давление снижается (кривая "х") вследствие расслабления предсердия во время систолы ПЖ, которая приводит к прогибу ТК в сторону верхушки. Затем возникает волна "v" в результате фазы пассивного наполнения ПЖ, когда ТК закрыт. При наличии трикуспидальной регургитации волна "v" возникает раньше, амплитуда ее усилена, и она становится доминирующей волной (рис. 1.7). Это происходит вследствие того, что волна "v" в данной ситуации имеет совершенно иной генез, но сохраняет прежнее название. Она является результатом прямой передачи систолического сокращения ПЖ на ПП и вверх на яремную вену, а не пассивного наполнения ПЖ при закрытом ТК. Когда этот клапан открывается, давление снижается (кривая "у") до тех пор, пока пассивное наполнение предсердия не начинает вновь повышать венозное давление, что заканчивается очередным сокращением предсердия с формированием волны "а". Поскольку кривая "у" - следствие открытия ТК, она возникает после II тона. Кривая "у" особенно выражена при констриктивном перикардите, когда венозное наполнение осуществляется главным образом в раннюю диастолу. Важный признак - повышение пульса яремных вен на вдохе (признак Куссмауля) [25], патологическая ситуация, когда уменьшение внутригрудного давления способствует притоку крови и соответственно снижению пульса. Этот признак может также появляться и в других клинических ситуациях, например при инфаркте ПЖ [26].

Рис. 1.6. Характеристика пульса на яремных венах. Волна "а" возникает в результате повышения давления вследствие сокращения предсердий, это основная волна при нормальном пульсе яремных вен. Ее амплитуда увеличивается при гипертрофии ПЖ, легочной гипертензии или стенозе ТК, а при ФП она исчезает. Кривая "х": следует за волной "а" и является следствием расслабления предсердий и систолы ПЖ, вызывающей отклонение створок ТК по направлению к верхушке в результате продольного укорочения желудочка при сокращении. Волна "с": прерывает кривую "х" вследствие пульсации сонных артерий. Волна "v": отражает повышение давления в результате пассивного наполнения предсердия при закрытом ТК. Кривая "у": отражает снижение давления в полости ПП вследствие открытия ТК. После этого возникает пассивное наполнение предсердия, и появляется волна "а". Волна "у" - результат открытия ТК, возникает после II тона, служащего важным ориентиром для оценки пульсовой волны.

Рис. 1.7. Трикуспидальная регургитация. Кривая давления в ПЖ при трикуспидальной регургитации иллюстрирует раннее появление доминирующей волны "v".
Если ПП и ПЖ сокращаются одновременно, в частности при АВ-диссоциации (например, при полной АВ-блокаде, см. главу 27), кровь из предсердия не может поступать в ПЖ, поскольку ТК закрыт во время систолы ПЖ, и, следовательно, кровь выбрасывается вверх во внутреннюю яремную вену, формируя так называемую пушечную волну. Такая волна иногда бывает также следствием желудочковых экстрасистол (ЖЭС), которые приводят к закрытию ТК, но не проводятся на предсердия, которые сокращаются в нормальном режиме. Соответственно сокращение ПП приводит к поступлению крови в сосуды шеи. Этот феномен может присутствовать и у больных с желудочковой тахикардией (ЖТ) без вентрикулоатриального проведения (ВА- проведения). Регулярные пушечные волны регистрируют при ЖТ с сохраненным ретроградным проведением, а также при АВ-узловой реципрокной тахикардии (см. главу 28).