По возможности осмотр следует проводить в удобном теплом помещении с хорошим освещением, хотя клиническая ситуация может диктовать необходимость проведения осмотра в совсем иных условиях. Устранение внешних раздражителей помогает обследованию и способствует соблюдению конфиденциальности.
Осмотр начинают еще до того как больной лег на кушетку, и ценные сведения можно получить уже при наблюдении за походкой и движениями больного. Важно обращать внимание на одышку и признаки дискомфорта, когда пациент входит в помещение и ложится на кушетку. Общий осмотр позволяет оценить рост, выявить ожирение, очевидные деформации скелета (например, кифосколиоз) [см. ключевые положения 8 и 9, с. 24].
Анамнестические данные следует дополнять и уточнять во время проведения осмотра, и если выявляются неожиданные физикальные признаки, это должно способствовать дальнейшему расспросу пациента. Возможно, что о каком-либо проявлении больной знает уже давно (например, в случае деформации пальцев в виде "барабанных палочек").
Существует множество клинических признаков, выявляемых при физикальном осмотре и свидетельствующих о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы (табл. 1.11).
Таблица 1.11. Физикальные признаки, выявляемые при осмотре

	Причины	Примечания
Распространенные признаки
Анемия	Кровопотеря..	Многие причины, приводящие к анемии, могут также вызвать тахикардию, СН
	Инфекционный эндокардит
	Гипотиреоз

Центральный цианоз	Внутри- и внесердечные шунты, снижение насыщения крови кислородом	Любая ситуация, приводящая к смешению венозной и артериальной крови
Периферический цианоз	Вазоконстрикция.	Может зависеть от внешних факторов, например при синдроме Рейно
	Низкий сердечный выброс
Липоидная дуга роговицы	Возрастное изменение.	-
	Гиперлипидемия
Ксантелазмы (рис. 1.1)	Гиперлипидемия	Могут быть вариантом нормы
Подногтевые кровоизлияния (рис. 1.2)	Инфекционный эндокардит..	Одно или два кровоизлияния могут присутствовать в норме
	Местная травма
	Васкулит
Тремор	Гипертиреоз..
	Абстинентный синдром
	Связан с приемом препарато в
Капиллярный пульс	Тяжелая аортальная недостаточность	Симптом Квинке
Сыпь или петехии	Васкулит, эндокардит, ревматизм	Крайне неспецифичный признак, но очень важный.
		Часто ассоциируется с артралгиями и артропатиями
Редкие признаки
Деформация пальцев в виде "барабанных палочек"	Инфекционный эндокардит.	Также при раке легких и других заболеваниях легких
	"Синие" врожденные пороки сердца.
	Идиопатические - семейные формы
Румянец на скулах	Митральный стеноз	Может также возникать при системной красной волчанке
Пятна Рота	Инфекционный эндокардит	Кровоизлияния на сетчатке с белыми пятнами в центре

Кровоизлияния Джейнуэя	Инфекционный эндокардит	Приподнятые кровоизлияния на кистях и стопах
Дисморфизм лица	Синдромы Дауна, Тернера, Нунан	Различные хромосомные аномалии
Голубые склеры	Pseudoxanthoma elasticum. Синдром Элерса-Данло	Основная сердечно-сосудистая проблема - поражение аорты. Наиболее часто возникает при нарушении остеогенеза
Кушингоидное лицо	Синдром Кушинга. Терапия глюкокортикоидами	Артериальная гипертензия. Задержка жидкости
Плотные отеки	Гипотиреоз	-
Арахнодактилия.	Синдром Марфана	Ассоциируется с поражением аорты и ПМК
Длинные руки.
Подвывих хрустал и ка.
"Готическое" нёбо

Рис. 1.1. Типичная ксантелазма у больного с выраженной гиперхолестеринемией. Обратите внимание на желтоватые отложения вокруг глаз.

Рис. 1.2. Кровоизлияния под ногтевые пластины. Линейные подногтевые кровоизлияния в виде "занозы". Одно или два таких кровоизлияния могут присутствовать и у здоровых людей, однако многочисленные "занозы" типичны для инфекционного эндокардита или васкулита.
Шрамы после перенесенных хирургических вмешательств важны, если больной находится без сознания или дезориентирован. Несмотря на то что срединную стернотомию выполняют при многих кардиологических операциях, она может свидетельствовать о наличии в прошлом заболеваний средостения, например вилочковой железы (myasthenia gravis) или щитовидной железы. Левосторонняя торакотомия может быть следствием операции на аорте, например по поводу коарктации, а правосторонняя - указывать на вмешательство на митральном клапане (МК). Необходимо также оценить наличие шрамов на голенях и предплечьях, свидетельствующих о заборе сосудов для аортокоронарного шунтирования (АКШ). Шрамы на грудной клетке могут быть также результатом вмешательства на легких, которое способно привести к смещению органов средостения, что затрудняет интерпретацию физикальных данных.
Некоторые характерные деформации грудной клетки могут быть следствием сердечно-сосудистой патологии. Так, наличие pectus excavatum (воронкообразной деформации грудной клетки) может создать ложное представление о кардиомегалии за счет смещения сердца влево, а также несколько деформировать ПЖ, что ведет к появлению функционального шума. Pectus excavatum и pectus carinatum (килевидная грудь) могут развиваться при синдроме Марфана (см. главу 31) [17].
У больных с выраженной кардиомегалией, появившейся в раннем детстве, можно обнаружить сердечный горб.