Обследование сердечно-сосудистой системы всегда включает пальпацию передней поверхности грудной клетки. Это способствует выявлению патологических толчков, связанных с сокращением сердца, а также дрожания, отражающего наличие шума. Изменения можно выявить при пальпации грудной клетки больного, находящегося в положении сидя с наклоном вперед, в положении на левом боку. Дрожание отражает наличие шума, и пальпируемый шум, как правило, очень громкий. Дрожание обычно лучше всего определяется в точке максимальной интенсивности шума. Если есть подозрение на коарктацию аорты (см. главу 10), при пальпации спины можно выявить диффузную пульсацию, обусловленную наличием большого количества коллатералей, снабжающих мышцы спины. Этот признак свидетельствует о выраженной коарктации.
При легочной гипертензии (см. главу 24) расширение пульмонального ствола ведет к появлению толчка во II межреберье слева от грудины и усилению пульмонального компонента II тона (S2).
Верхушечный толчок
Верхушечный толчок пальпируется в области нижней латеральной границы сердца. Некоторые врачи определяют верхушечный толчок как область максимальной пульсации, однако это не всегда так. Верхушечный толчок обычно располагается в пятом межреберье на уровне срединноключичной линии или несколько медиальнее. Деформации грудной клетки, заболевания легких и ожирение приводят к ослаблению верхушечного толчка или делают его пальпацию невозможной.
В этих ситуациях можно попросить больного лечь на левый бок, что облегчает обнаружение верхушечного толчка за счет приближения сердца к грудной стенке.
Изменения верхушечного толчка
Наиболее частые изменения верхушечного толчка следующие.

• Усиление верхушечного толчка, или "приподнимающий" толчок, расположенный нормально или несколько смещенный влево. Это характерно для концентрической гипертрофии ЛЖ, возникающей при аортальном стенозе или артериальной гипертензии.
• Верхушечный толчок может стать разлитым и смещенным влево. Это обнаруживают, как правило, при наличии объемной перегрузки, например при митральной или аортальной регургитации. Аналогичный характер изменений верхушечного толчка возникает при тяжелой дисфункции и дилатации ЛЖ. Если у больного при этом выслушивается ритм галопа, его тоже можно ощутить при пальпации области верхушки [27, 28].
• Митральный стеноз (см. главу 21) приводит к формированию очень характерного верхушечного толчка, который обычно усилен. Это происходит вследствие того, что I тон (S1) становится громким из-за усиления закрытия МК, и этот усиленный звук передается на грудную клетку как "хлопок".
• Констриктивный перикардит (см. главу 19), который редко встречается в развитых странах, может привести к втяжению межреберных промежутков во время систолы, поскольку ЛЖ притягивается к грудной стенке пораженным перикардом [29].

Сердечный толчок
Гипертрофия и/или дилатация ПЖ приводит к возникновению патологического толчка в области нижнего края грудины, обычно слева. У больного с патологией легких и легочным сердцем этот признак может отсутствовать из-за эмфиземы легких, которые становятся буфером между сердцем и грудной стенкой и препятствуют передаче импульса на поверхность грудной клетки.