Выявление признаков застойных изменений в легких и/или выпота в плевральную полость - важная часть обследования больного с сердечно-сосудистой патологией, так же как обнаружение асцита, спленомегалии и гепатомегалии (пульсирующей и не пульсирующей увеличенной печени), аневризмы брюшного отдела аорты или шумов в проекции сосудов брюшной полости, которые могут указывать на распространенное поражение сосудов или стеноз почечной артерии (глава 13).
ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ
В идеальной ситуации врачу всегда хватает времени для полного и всестороннего обследования пациента, однако в реальной жизни необходимо адаптировать план обследования к обстоятельствам.
БОЛЬ В ГРУДИ
Боль в груди - самая частая причина неотложной госпитализации кардиологических больных. Регистрацию данных ЭКГ для оценки динамики сегмента ST нужно проводить немедленно, если больной не находится в терминальном состоянии.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (табл. 1.18)
Если диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо восстановление кровоснабжения миокарда с помощью тромболизиса и первичной чрескожной ангиопластики. Сбор анамнеза и обследование направлены на выявление возможности и безопасности проведения процедуры, в том числе причин, связанных с ИМ, например разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП) или повреждения папиллярной мышцы. У больных с подъемом сегмента ST необходимо проводить дифференциальную диагностику, особенно в тех случаях, когда данные анамнеза и клинического обследования не соответствуют диагнозу "инфаркт миокарда". Изменения при перикардите могут напоминать таковые при ИМ с подъемом сегмента ST, хотя данные ЭКГ при этих состояниях отличаются. Шум трения перикарда не помогает в проведении дифференциальной диагностики, поскольку перикардит может быть осложнением ИМ. ЭхоКГ может выявить жидкость в полости перикарда, а у больных с инфарктом возможно обнаружение зон нарушения сократимости в области повреждения. Наличие в анамнезе указаний на внезапную сильную жгучую боль в сочетании с асимметрией пульса и/или АД может быть признаком расслаивающей аневризмы аорты, вовлекшей в процесс устья венечных артерий.
Таблица 1.18. Обследование при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Общий осмотр
Активность пациента
Дыхание
Признаки периферической вазоконстрикции
Потливость
Признаки повышенной кровоточивости
Пульс на обеих руках
Признаки расслаивающей аневризмы аорты
Артериальное давление
Артериальная гипотензия, требующая активной терапии
Артериальная гипертензия как противопоказание к тромболизису
Пульс на яремных венах
Признаки правожелудочковой недостаточности
Признаки инфаркта ПЖ
Систолический шум
ДМЖП как осложнение инфаркта
Острая митральная регургитация
Аортальный стеноз
Аускультация грудной клетки
Признаки отека легких
Пульс на бедренных артериях
Наличие показаний для первичной ангиопластики
Признаки значимых неврологических расстройств (как возможное осложнение терапии)
У больных с выраженной бледностью и артериальной гипотензией после тромболизиса необходимо исключить внутреннее кровотечение (см. ключевое положение 12, с. 24).
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
При отсутствии подъема сегмента ST у врача будет больше времени на сбор анамнеза и проведение обследования. Менее явные физикальные признаки, такие как изменение верхушечного толчка или появление IV тона, могут свидетельствовать в пользу ИБС, а повышение пульса на яремных венах, одышка и тахикардия способны указывать на ТЭЛА. Шум трения перикарда может возникать при перикардите, который иногда бывает осложнением ИМ. Боль, которая усиливается при пальпации грудной клетки, может вводить врача в заблуждение (см. ключевое положение 13, с. 25).
ОСТРЫЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОЛЛАПС
В этом случае обычно отсутствуют данные анамнеза, и клиническое обследование крайне важно для постановки правильного диагноза и проведения неотложной терапии. Нужно не забывать побеседовать с родственниками больного и бригадой машины скорой помощи. Врач должен
обследовать больного быстро и тщательно, при этом зачастую одновременно начать неотложные терапевтические мероприятия. Далее следует продолжить анализ анамнеза, данных обследования, полученных результатов инструментальных исследований и результатов начатого лечения.
Начальное обследование аналогично таковому при ИМ с подъемом сегмента ST (см. табл. 1.18). Тахикардия может быть результатом нарушений ритма, например ЖТ или обычной синусовой тахикардии, возникшей в ответ на острую ситуацию. Брадикардия может указывать на нарушения проводимости или дисфункцию синусового узла, что иногда требует неотложной кардиостимуляции. Большинство пациентов с этой патологией имеют низкое АД. Однако наличие артериальной гипертензии может свидетельствовать в пользу расслаивающей аневризмы аорты или поражения сосудов почек, отека легких или внесердечных (церебральных) причин. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием возможны изменения данных ЭКГ, высокое АД и нарушение сознания. Признаки системной вазодилатации могут указывать на инфекцию, а проявления вазоконстрикции - на нарушение насосной функции сердца, что требует различных подходов к лечению.
Больной с отеком легких стремится сесть, тогда как больные с разрывом миокарда (см. главу 16) или тампонадой сердца, а также с острой ТЭЛА (см. главу 37) обычно не могут этого сделать из-за выраженной артериальной гипотензии. Важной частью обследования должно быть определение парциального давления кислорода в крови (PaO2). Необходимо также оценить ответ организма на проводимую на начальном этапе терапию, в том числе на терапию кислородом на догоспитальном этапе, поэтому записи бригады скорой помощи могут оказаться важными.
Обследование становится более эффективным, если врач вспоминает все возможные диагнозы, когда обследует больного (см. ключевое положение 13, с. 25).
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ ПОСЛЕ ИНВАЗИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИЛИ ЧРЕСКОЖНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
В первую очередь необходимо исключить тампонаду сердца вследствие перфорации стенки сердца или венечной артерии во время процедуры. Для этого проводят неотложную ЭхоКГ. Могут также присутствовать физикальные признаки тампонады, однако их достаточно сложно оценить в острой ситуации у больного с выраженной артериальной гипотензией. Тем не менее наиболее частой причиной подобной реакции бывает вазовагальный рефлекс, ассоциированный с дегидратацией, а также страхом и общим дискомфортом. При этом часто регистрируют брадикардию. На фоне введения атропина, восполнения объема жидкости и придания возвышенного положения ножному концу кровати ситуация быстро улучшается. Другими возможными причинами артериальной гипотензии бывают ИМ вследствие эмболии, цереброваскулярные осложнения, ретроперитонеальное кровотечение и пересечение артерии, вызванное катетеризацией. ЭКГ - обязательный метод исследования в данной ситуации.
БОЛЬНЫЕ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ (НАПРИМЕР, ПОСЛЕ ДОРОЖНОТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ)
Тяжелые черепно-мозговые травмы и травмы конечностей могут показаться наиболее существенной проблемой, однако сопутствующая травма сердца способна угрожать жизни, поэтому ее необходимо исключать у всех больных с травмой грудной клетки. Также подлежат исключению прямое травматическое поражение сердца, тампонада сердца и разрыв или расслоение аорты.
При физикальном обследовании можно выявить тампонаду сердца, а также отсутствие пульса вследствие повреждения аорты. Другие последствия травмы диагностируют при использовании соответствующих методов: ЭхоКГ, рентгенографии или компьютерной томографии (КТ). Всем больным с травмой грудной клетки необходимо выполнить ЭКГ, позволяющую диагностировать контузии сердца, а также травму левой передней нисходящей венечной артерии с развитием ИМ.