ВВЕДЕНИЕ
Необходимо представлять себе сложности, с которыми врач сталкивается при сборе анамнеза [2]. Обычно, хотя и не всегда, больные стараются говорить правду так, как они ее понимают. Опытный врач должен чувствовать, когда он неверно интерпретирует информацию, предоставляемую пациентом.
Взаимодействие врача и пациента зависит от большого количества факторов (табл. 1.1). Больные с не очень хорошим уровнем владения языком с трудом описывают симптомы и жалобы, при этом они могут легко согласиться с предположением, сделанным врачом, не очень понимая, что именно было им сказано. Многие больные плохо оценивают время и расстояние (параметры, важные для сбора анамнеза в кардиологии), но чтобы не признаваться в этом, они готовы просто согласиться с доктором. Стиль изложения больным жалоб и анамнеза зависит от уровня его образования и характера работы [3]. Врач, собирающий анамнез, не должен переоценивать медицинские знания
больного. Среди врачей существует тенденция употреблять медицинский жаргон, который абсолютно непонятен больным. К примеру, больные часто не понимают, что инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт - разные состояния, и термин "инсульт" может ввести их в заблуждение. Точно так же больные могут описывать остановку сердца и ИМ как "сердечный приступ". Этой проблемы можно избежать, если расспрашивать больного о течении болезни, а не о названии заболевания. Это же относится и к описанию симптомов. К примеру, пациент может употреблять термин "сердцебиение", не очень хорошо понимая, что это на самом деле такое. Эти аспекты сбора анамнеза подробно освещены в соответствующем разделе.
Таблица 1.1. Сбор анамнеза: факторы, приводящие к ошибкам
Факторы, зависящие от пациента
Языковой барьер
Культурный уровень пациента
Образование и род занятий
Неверная оценка данных, например времени или расстояния
Преуменьшение/преувеличение фактов
Ответы под влиянием:

• алкоголя
• наркотиков

Факторы, зависящие от врача
Плохая формулировка вопроса
Неверная оценка медицинских знаний пациента
Недостаток терпения
Наводящие вопросы, склоняющие пациента к определенным ответам
Особые сложности возникают, когда врач общается с больным через посредников, и ему приходится прикладывать много усилий, чтобы убедиться, что информация поступает от пациента и не интерпретируется его родственником или переводчиком. Очень часто переводчики предлагают свою собственную версию развития событий, а не расспрашивают больного, какие именно симптомы у него возникли. Это может иметь значение, когда существует значительная разница в культурном уровне врача и пациента. В некоторых ситуациях, например когда женщина не знает языка, а ее муж выступает в качестве переводчика, существенную роль играет его собственная интерпретация анамнеза и жалоб. Иногда общение без посредника невозможно, но чрезвычайно важно, чтобы врач помнил о трудностях, возникающих в такой ситуации (см. ключевое положение 1, с. 23).
Реакция больного на появление у него тех или иных симптомов очень сложна [4]. Красочное описание симптомов (например, "у меня было семь сердечных приступов", когда на самом деле больной перенес один инфаркт и несколько приступов стенокардии) может быть очень важным для больного, особенно если болезнь повышает его чувство собственной значимости. Кроме того, если пациент часто повторяет свою не совсем правдивую историю, он начинает сам в нее верить. Напротив, в экстренной ситуации, особенно у молодых больных, возможно преуменьшение
значения симптомов, особенно если больной стремится избежать госпитализации и уйти домой (блок 1.1). Это очень типично для молодых мужчин и мужчин среднего возраста, впервые госпитализированных по поводу боли в грудной клетке ишемического генеза. Обычно больные не оценивают ситуацию как экстренную, если не возникло беспокойства у членов их семьи или коллег (см. ключевые положения 2 и 3, с. 23). Врач должен быть очень внимателен, когда имеет дело с больным, доставленным в приемный покой рано утром, не имеющим анамнестических указаний на какие-либо заболевания и преуменьшающим значение симптоматики. У таких пациентов, как правило, диагностируют патологию.
Блок 1.1. Ситуация 1: преуменьшение значимости симптомов - больной хочет уйти домой
45-летний мужчина, курящий (выкуривает 20 сигарет в день), доставлен в приемный покой в 02:00. Беспокоило ощущение тяжести за грудиной в течение 45 мин, однако это ощущение прошло, прежде чем пациент был доставлен в стационар. Около 21:00 накануне вечером больной ел острую пищу, употреблял алкоголь в умеренном количестве. В настоящее время настаивает, что его жалобы - "просто небольшие проблемы с пищеварением", однако при электрокардиографии (ЭКГ) зарегистрированы неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Несмотря на возражения пациента, риск развития острого коронарного синдрома высок, и больной нуждается в дальнейшем наблюдении.
Врач должен анализировать клиническую ситуацию и собирать точные анамнестические сведения, что в современных условиях может представлять особые сложности, в связи с тем что некоторые больные получают информацию из Интернета и приходят к врачу с уже сформировавшимся представлением о своем заболевании. Очень важно дать больному возможность рассказывать самому, но иногда требуются наводящие вопросы для получения точной информации.
Целесообразно в конце беседы с пациентом суммировать информацию, полученную от него, и спросить, соответствуют ли сведения тому, что пациент хотел сообщить врачу. Правда, существует опасность, что больной согласится - просто чтобы не расстраивать доктора, но если все сделать тщательно, такой прием может быть очень полезен для установления объективной картины заболевания.
ОСНОВЫ СБОРА АНАМНЕЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
В части случаев заболевания сердечно-сосудистой системы могут приводить к появлению практически любых симптомов. Наиболее распространенные из них представлены в табл. 1.2. Основные принципы анализа каждого симптома остаются неизменными, однако очень важно использовать системный подход (табл. 1.3). Больной может неверно оценивать время или расстояние (блоки 1.2 и 1.3). Если у больного присутствует какой-либо часто повторяющийся симптом, его описание будет практически одинаковым в каждом случае. Всегда нужно считать, что предыдущий эпизод, приписываемый пациентом идентичной ситуации, может оказаться не связанным с ней, так же как и поставленный диагноз может быть неверным. И, наконец, анамнез может быть настолько характерным, что предварительный диагноз можно с уверенностью поставить даже по телефону (блок 1.4).
Таблица 1.2. Анамнез при сердечно-сосудистом заболевании
Анамнез заболевания и семейный анамнез
Факторы риска
Род занятий: может иметь значение при наличии сердечно-сосу-дистых заболеваний (например, профессиональные водители, летчики и т.п.)
Боль в груди и ее иррадиация
Одышка/кашель
Сердцебиение: наличие неритмичных сокращений
Головокружения, неустойчивость
Потери сознания и падения
Слабость, быстрая утомляемость
Отеки лодыжек (видимые или выявляемые при врачебном осмотре)
Менее частые симптомы

• Боль в животе
• Рвота на фоне ИМ
• Полиурия, возникающая во время приступа тахикардии
• Пульсация в области шеи, ассоциированная с тахикардией и трикуспидальной регургитацией
• Увеличение объема живота - асцит
• Слабость в ногах
• Боль в спине

Таблица 1.3. Подробная характеристика симптомов
Характер и выраженность симптомов
Продолжительность симптома

• Когда появился?
• Как долго длится?
• Как часто возникает?

Провоцирующие и купирующие факторы
Сходство с ранее имевшимися эпизодами
Влияние на повседневную активность и работоспособность
Блок 1.2. Ситуация 2: ощущение времени
Пациент описывает типичные приступы стенокардии, однако говорит, что боль проходит лишь через 20 мин после прекращения нагрузки, вследствие чего диагноз "стенокардия" маловероятен. Боль действительно длится так долго, или больной неверно оценивает время?
Решение
Спросите больного, который находится на приеме менее 5 мин: "Ваша боль длится столько же времени, сколько Вы находитесь в этой комнате?" Часто больные понимают, что они ошибочно оценили время, и болевой синдром длится значительно меньше, чем они находились в комнате. После этого пациент может изменить свое мнение
Блок 1.3. Ситуация 3: оценка расстояния
Пациент не может сказать, какое расстояние он проходит до появления симптомов Решение
Спросите больного, смог ли он дойти от автомобильной стоянки до клиники без остановки, или используйте другой аналогичный пример
Блок 1.4. Ситуация 4: использование данных анамнеза для быстрого принятия решения в экстренной ситуации
65-летний мужчина, получающий терапию по поводу артериальной гипертензии и не имеющий указаний на другие заболевания, вернулся к своему автомобилю после посещения магазина. Наклонившись, чтобы положить покупки в багажник, он почувствовал очень сильную жгучую боль между лопатками и упал. Боль была настолько сильной, что больному казалось, что ему воткнули раскаленный прут в спину. Врач скорой помощи обнаружил больного лежащим на земле, очень бледным, жалующимся на боль, но в полном сознании. По телефону пациент был проконсультирован дежурным врачом стационара. Учитывая данные анамнеза, кардиолог заподозрил расслаивающую аневризму аорты и предложил госпитализировать больного в кардиохирургическое отделение. Немедленно после госпитализации была выполнена чреспищеводная эхокардиография, подтвердившая наличие расслаивающей аневризмы аорты типа A, и больной был направлен в операционную. Пациент оказался на операционном столе через 90 мин с момента появления симптомов. Хирургическое вмешательство было успешным, и мужчина был выписан через 10 дней