Клинические формы нейро-эндокринной дисфункции многообразны и имеют различное распространение в популяции. Наибольшая представленность наблюдается при ожирении, которым страдают более 30% популяции развитых экономических стран. Достаточно часто определяются нарушения функции половых желез и водно-солевого обмена. Однако, четко проверенных статистических данных об их представленности, к сожалению, не существует. Наряду с этими заболеваниями имеют место и более редкие, как правило, наследственно обусловленные формы нейро-эндокринной
302
дисфункции: Барраккера-Симонса, Морганьи-Мореля-Стюарта, Клейне-Левина и другие. Особую актуальность в последнее время приобретают стертые, клинически плохоочерченные формы нейроэндокринной патологии, которые могут сопровождать психогенные заболевания и дезадаптивные реакции на стресс. Следует подчеркнуть, что нейро-эндокринная патология становится все более значимой в связи с проблемой стресса. Нейро-эндокринные реакции - облигатное звено любого адаптационного сдвига в ответ на любое стрессорное воздействие. Проявления стрессогенной нейро-эндокринной дисфуцкции могут колебаться от динамических, быстропреходящих реакций, до стойких клинических форм. Клиницистами описан дебют практически всех нейроэндокринных синдромов после острого или на фоне хронического стресса. Таким образом, стрессогенные воздействия являются одним из ведущих этиологических факторов при нейроэндокринной дисфункции. Проблема стрессоустойчивости и адекватности адаптивных реакций организма неразрывно связана с качеством функционирования нейроэндокринной системы.
В формировании нейро-эндокринной патологий основная роль принадлежит нарушению функционирования гипоталамо- гипофизарной области. Базальный уровень гормональной секреции гипофизотропных факторов в основном связан с функцией гипотадамических ядер. Однако, приспособление нейрогормональных процессов к потребностям организма, в том числе и стрессиндуцированная гормональная секреция, циркадианные ритмы, интеграция нейроэндокринных, вегетативных и психических процессов регулируются в основном экстрагипоталамическими зонами. Релизинг и ингибирующие факторы гипоталамуса находятся под контролем нейротрансмиттеров (катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, гистамина, ГАМК). В отношении каждого гипоталамического фактора существует определенное нейротрасмиттерное “кодирование” нейросекреторных клеток. Гормональные реакции на стресс реализуются через изменение уровня нейротрансмиттеров, вслед за ними релизинг и ингибирующих факторов гипоталамуса и обычно проявляются повышением уровня в крови СТГ, ТТГ, АКТГ, кортизола, пролактина, сахара крови. Гормональный ответ на стресс вариабелен и
индивидуален, что зависит от специфики нейродииамических связей гипоталамуса, ретикулярной формации, лимбических образований, коры больших полушарий. Неадекватная патологическая гормональная реакция характерна для лиц с текущим органическим поражением гипоталамо-пшофизарной области, которые встречаются редко и для лиц с конституциональной нейродинамической неполноценностью гипоталамуса. В большинстве случаев нейро-эндокринной патологии имеет место именно конституционально обусловленная нейрохимическая дефектность гипоталамо- гипофизирной системы, которая декомпенсируется под влиянием резличных внутри- и внешнесредовых факторов (стресс, гормональные перестройки, фармакологические средства и т. д.). Клинический полиморфизм практически всех нейроэндокринных синдромов, обусловлен тем, что гипоталамическая область принимает участие в формировании не только нейроэндокринных, но и вегетативных, мотивационных и психических процессов. Нейро-эндокринная патология (расстройства жирового и водно-солевого обмена, нарушение функции половых желез, дисфункция гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси и т. д.). обязательно сочетается с психопатологическими синдромами различного характера и выраженности; перманентными и пароксизмальными вегетативными расстройствами, алгическими синдромами, патологией биологических мотиваций. Психопатологическая симптоматика может быть представлена достаточно широко - сенестопатически-ипохондрическими и демонстративными расстройствами, тревожными и депрессивными проявлениями. При наиболее распространенных нейро-эндокринных синдромах с нарушением жирового и водно-солевого обменов и дисфункцией половых желез весьма характерно сочетание тревожных и депрессивных проявлений, а не изолированная их представленность. Тревожно-депрессивные синдромы способствуют появлению вегетативных, алгических и мотивационных расстройств. Наиболее типичными вегетативными проявлениями являются панические атаки, наблюдающиеся примерно у 40% больных с нейро-эндокринньши нарушениями. Среди алгических синдромов лидируют головные боли напряжения, миофасциальные болевые синдромы, кардиалгии. Представленность тех или иных алгических
расстройств достигает 80%. Патология биологических мотиваций представлена также широко : инсомнии и гиперсомнии, булимия и анорексия, полидипсия, снижение или повышение полового влечения. Тревожно-депрессивные расстройства высоко коррелируют с мотивационными нарушениями. Нередко тревожно-депрессивный синдром сочетается с противоположными по характеру нарушениями биологической мотивации, например, с булимией при ожирении и с анорексией при истощении. Однако очевидно, что с купированием тревожнодепрессивных расстройств нормализуется и пищевое поведение. Полиморфизм клинической синдромологии при нейро-эндокринной патологии усложняет терапию этих заболеваний. Недоучет сопутствующей нейроэндокринным синдромам симптоматики - одна из причин неэффективности лечения этих больных. Вторая причина - недоучет роли стресса, нейрохимической дефектности ЦНС, как первопричин нейро-эндокринной патологии. В связи с этим в клинической практике явно недостаточно используются препараты с центральным нейрохимическим действием.
В настоящее время ведущую роль в лечении нейроэндокринных синдромов начинают играть препараты, воздействующие на нейродинамические и нейрохимические процессы в мозгу. Одним из наиболее наглядных примеров может служить эффективность парлодела, лисенила, метерголина и альфа-допа при лечении синдрома персистирующей галактореи- аменореи, в основе которой лежит гиперпролактинемия. Терапевтический эффект связан со стимулирующим действием препаратов на дофаминергические рецепторы гипоталамуса, что приводит к торможению секреции пролактина. Последнее время широкое распространение получили препараты - агонисты серотонина (фенфлюрамин и его производные) при лечении ожирения с преимущественным нарушением пищевого поведения, в основе которого лежит серотонинергическая дефицитарность. Известна эффективность финлепсина при нейрогенном несахарном диабете. Имеются сведения, что финлепсин увеличивает как секрецию вазопрессина, так и эффект его воздействия на почечные канальцы. При тяжелом течении несахарного диабета к назначению финлепсина прибегают при снижении эффекта от применения адиурекрина и питуитрина или при непереносимости этих препаратов. При легких и средней
тяжести формах несахарного д иабета не рекомендуется начинать лечение с приема препаратов, содержащих АДГ. В этих случаях начинают о назначениях малых доз финлепсина по 0,2 два раза в день в сочетании с клофибрейтом, гипотиазидом или хлорпропамидом.
Однако, не при всех нейро-эндокринных синдромах существует специфическое лечение, так как нейрохимическая дисфункция сложна и не до конца изучена. Сложность нейрохимической регуляции секреторной деятельности гипоталамуса не позволяет, оценивая лишь характер нейроэндокринных проявлений, назначать препараты с центральным нейрохимическим действием. Опорными пунктами для назначения препаратов психотропного ряда являются сопутствующие нейр о -эндокринным проявлениям клинические синдромы. Конкретно, при наличии тревожно-депрессивных проявлений целесообразно назначение препаратов, имеющих одновременно анксиолитический и антидепрессивный эффект. Наш клинический опыт свидетельствует о выраженной эффективности альпразолама. Терапевтический эффект проявляется не только снижением тревожно-депрессивных проявлений, но и смягчением нейро-эндокринной симптоматики: восстановление менструального цикла, исчезновение предменструального синдрома, нормализация пищевого поведения с последующей коррекцией массы тела. Применение альпразолама рекомендуется и для предотвращения нежелательных эффектов других видов терапии. В первую очередь имеются ввиду длительное дозированное голодание, диетотерапия, изменение физической активности, которые для больных являются не только лечебным мероприятием, но одновременно и стрессогенной ситуацией. Необходимое при многих нейро-эндокринных заболеваниях изменение привычного патологического стиля поведения, в частности пищевого, часто приводит к декомпенсации в вегетативной и психической сферах, из-за этого нередко следует отказ от лечения. Небольшие дозы альпразолама по 0,25 два раза в день позволяют повысить стрессоустойчивостъ организма и снизить стрессогенное влияние перечисленных видов лечения.
Следует особо остановиться на синдроме персистирующей галактореи-аменореи, при которой имеющийся тревожно-
306
депрессивный синдром не рекомендуется купировать альпразоламом, так как известно стимулирующее действие агонистов ГАМК на секрецию пролактина. В этом случае предпочтение следует отдавать малым дозам амитриптилина, который купирует психопатологическую симптоматику и по некоторым данным способствует снижению пролактина.
Помимо психопатологической симптоматики опорным пунктом для назначения терапии являются и, сопровождающие нейро-эндокринные синдромы, панические атаки. Показана высокая эффективность клоназепама для купирования панических атак при нейро-эндокринной патологии. При недостаточной эффективности клоназепама возможно использование альпразолама или комбинации амитриптилина с бета-адреноблокаторами. При указаниях на гипоталамо- риненцефальную недостаточность и клинически очерченные пароксизмальные состояния: панические атаки, булимические эпизоды, целесообразно назначение небольших доз финлепсина.
Среди алгических проявлений при нейро-эндокринных синдромах на первое место выступают головная боль напряжения и миофасциальные болевые синдромы, причем выраженность и тех и других высоко коррелирует с выраженностью тревоги, явной или маскированной депрессией. В лечении этих алгических проявлений особую роль играет альпразолам, учитывая, что помимо анксиолитического и антидепрессивного, он имеет и достаточный миорелаксирующий эффект.
Следует подчеркнуть, что применение психотропных средств практически всегда необходимо в терапии нейро-эндокринных синдромов. Помимо упомянутых применяются и другие психотропные препараты. Доказанная роль нейрохимической дисфункции в генезе большинства нейро-эндокринных синдромов позволяет более оптимистично смотреть на перспективы лечения этих труднокурабельных больных. Ведущую роль в лечении начинают приобретать препараты с центральным нейрохимическим эффектом. Однако, очевидно, что выбор препарата не всегда возможен при оценке лишь характера нейроэндокринного синдрома. Необходим учет полиморфизма клинических проявлений, наблюдающийся при нейроэндокринной патологии.