До сих пор еще не существует общепринятого определения нарушений ночного сна. Широко принятый как в среде врачей, так и среди населения термин “нарушения сна” является недостаточно точным и информативным, так как могут при этом подразумеваться не только расстройства ночного сна, но и гиперсомнические состояния. Поэтому правильнее делить все нарушения сна и бодрствования на гиперсомнические, когда имеется избыточная сонливость (эти состояния являются по существу нарушениями бодрствования), и инсомнические или диссомнические, когда речь идет о расстройствах ночного сна. Несомненно, существуют коротко- и долгоспящие люди среди здоровых лиц, но нет людей, вообще не спящих. Речь, конечно, не идет об острых стрессовых ситуациях, которые могут лишить сна на короткое время. Сон является одной из основных потребностей человека. Его мозговые механизмы достаточно надежны. В условиях патологии они, несомненно, нарушаются, сон видоизменяется, но никогда не исчезает полностью. Таким образом, использование термина “бессонница” является серьезной неточностью и не соответствует современным представлениям науки о сне - сомнологии. Есть и еще одна негативная сторона использования этого термина. На протяжении тысячелетий сформировалось представление о важности сна, его необходимости и полезности. Все это приводит к тому, что термин “бессонница” обладает высокой ятрогенной значимостью, ложится дополнительным тяжелым бременем на плечи больного человека.
Инсомнические расстройства всегда являются синдромом первичного заболевания, где ведущими проявлениями фигурируют нарушения сна. Это очень важное и принципиальное положение как для понимания природы инсомнии, так и для выработки адекватных форм лечения. В классификации инсомний выделены основные факторы, ведущие к расстройствам ночного сна. В классификации нарушений сна и бодрствования выделяются три основных раздела: I - инсомнии, II - гиперсомнии III - парасомнии. Выделим основные причины инсомнии:

1. психофизиологическая (реакция на стрессорные воздействия);
   

2gt;при неврозах;

3. при эндогенных психических заболеваниях;
4. при злоупотреблении психотропными средствами с алкоголем;
5. при эндокринно-обменных заболеваниях;
6. при органических заболеваниях мозга;
7. при заболеваниях внутренних органов;
8. вследствии синдромов, возникающих в процессе сна (а.сонные опноэ, б. двигательные нарушения во сне);
9. конституционально              обусловленное укорочение длительности сна.

Следует подчеркнуть положение об особой связи инсомнии с психическими нарушениями. В большинстве наблюдений мы имеем дело с психоинсомническими синдромом. Ведущее место в качестве факторов, вызывающих нарушения сна, следует отдать тревожным, паническим, аффективным расстройствам, встречающимся достаточно часто. Анализ и учет характера и интенсивности психических расстройств является надежным ключом для выяснения механизмов инсомнии, а психотерапия и психотропные средства занимают ведущее положение в комплексной терапии.
Значение инсомнических нарушений в медицинской практики определяется прежде всего их огромной распространенностью. По данным исследователей в США, Англии, Франции, от 1/3 до 1/5 взрослого населений жалуется на плохой ночной сон. Мейер считает, что в США страдают инсомнией 39 млн. человек. Достаточно надежным показателем распространенности во всем мире этого синдрома является гигантский и все возрастающий размах выпуска и потребления снотворных средств. Так, в Англии 10% всех выписанных врачами лекарственных препаратов приходится на снотворные, в США ежегодно принимают биллионы таблеток этих средств.
Нами проведено популяционное исследование 5,5 тыс. жителей Москвы старше 14 лет, которые отвечали на анкету, содержащую 65 вопросов. Выяснилось, что 55% опрошенных жалоб на сон не имеют. Остальные 45% не были удовлетворены своим ночным сном, однако они не составили гомогенную группу и распались на 3 части: 14% - считали, что они спят мало, хотя были и удовлетворены глубиной сна, 10% - считали, что сон их достаточен по продолжительности, но недостаточно глубок.
Группа спящих плохо, неудовлетворенных и глубиной, и продолжительностью сна, составила 21%.
Среди мужчин на ночной сон жаловались 38% опрошенных, а среди женщин - 54%. При этом у мужчин доминировали неглубоко и малоспящие, а среди женщин - плохо спящие. Больше всего плохо спящих было среди пенсионеров и домохозяек, вдов и вдовцов.
Нарушения ночного сна определялись во всех возрастных периодах (от 14 лет и выше), неуклонно нарастая с возрастом.
Выделяются три группы расстройств: пресомнические, интрасомнические и постсомнические. К числу первых (пресомических) прежде всего относятся трудности засыпания. Это одна из наиболее частых жалоб больных. В основе ее лежит ряд факторов, но доминируют тревожные расстройства, повышенная психомоторная возбудимость. Довольно скоро у плохо засыпающих появляется страх сна, приобретающий навязчивый характер. Помимо тревоги, иногда вполне адекватной, существующим жизненным обстоятельствам, иногда отражающей наличие эмоциональных расстройств, есть и другие причины, затрудняющие наступление сна. К их числу относятся различные болевые синдромы, неприятные ощущения при различной висцеральной патологии, выраженные вегетативные симптомы. Нередко если сон все же наступает, то других проблем нет и сон в дальнейшем протекает нормально. Однако, чаще затрудненное засыпание сочетается с другими проявлениями инсомнии.
Интрасомнические расстройства включают в себя ночные пробуждения, трудности засыпания после них и ощущения недостаточно глубокого сна. Причины ночных пробуждений могут быть разделены на внешние и внутренние. К числу первых относятся прежде всего звуковые факторы, такие как шум на улице или в квартире. Пробуждения среди сна встречаются и у здоровых людей. Однако у больных они, во-первых, встречаются чаще, а во-вторых, и это, пожалуй, главное, вызывают длительный период бодрствования, который, как и в начале ночи, сопровождается трудностями засыпания. Бодрствование после пробуждения столь же тягостно, как и перед сном, сопровождается аналогичными переживаниями и мрачными мыслями.
Пробуждения из сна могут быть следствием и внутренних
причин. К ним относятся неприятные, яркие, устрашающие сновидения, ночные страхи и кошмары, различные алгические феномены, вегетативные ощущения в виде нарушений дыхания, интенсивной тахикардии, позывов к мочеиспусканию.
Еще одной формой интрасомнических расстройств является недостаточная глубина сна. Вопрос этот хорошо и надежно решается при полиграфическом исследовании. В жалобах больных этот отражено в субъективной оценке своего сна, как неглубокого, “чуткости” сна, легкости пробуждения, и наконец, отсутствии интегральной оценки сна как принесшего отдых и подготовившего к предстоящей трудовой деятельности.
К постсомническим нарушениям мы всегда относим прежде всего ранее пробуждение В более широком смысле постсомническими можно определить все нарушения, которые возникают после сна и продолжаются до нового наступления ночного сна, т.е. охватывают весь период бодрствования. Хотя это формально и верно, все же следует условиться, что под постсомническими нарушениями мы будем подразумевать расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения. У больных инсомнией раннее пробуждение часто возникает на фоне плохого сна, т е. трудностей засыпания, частых и длительных периодов бодрствования в течение ночи, что их и отличает от здоровых “жаворонков”. Может возникнуть феномен “сонного опьянения”. Больные в этой ситуации медленно достигают необходимого уровня бодрствования, выполняют свои дела как-бы в “полусне” и лишь через 15-30 минут ощущают себя окончательно проснувшимися.
К числу постсомнических расстройств можно отнести выраженную астению, плохое настроение, эмоциональную неустойчивость.
Представляет интерес выраженность ведущих проявлений инсомническиого синдрома в популяции в целом и среди страдающих инсомнией. Так, эпидемиологическое популяционное обследование выявило трудности засыпания в 27,3%, частые ночные пробуждения в 30,2%, ранние пробуждения в 49% . При анализе больных доминировали интрасомнические расстройства (68%), затем следовали пресомнические (60%) и постсомнические (44%), а у 28% имелись все 3 вида нарушений сна. У людей пожилого возраста (старше 60 лет) все указанные проявления были представлены чаще чем у лиц среднего возраста
(45-60 лет) за исключением интрасомнических расстройств (соответственно 94% и 60%). Вопрос о взаимоотношениях между субъективными и объективными характеристиками сна имеет первостепенное практическое и теоретическое значение. Учитывая сложность, трудоемкость и дороговизну ночного полиграфического исследования, нельзя рассчитывать, что миллионы людей с инсомническими жалобами будут объективно обследованы. Отсюда ясно, что врачам приходится опираться на жалобы больных, их самооценку сна. В самом обобщенном виде полиграфическое исследование обнаружило при инсомнии сокращения длительности сна, удлинение времени засыпания и I (наиболее поверхностной) стадии фазы медленного сна и увеличение двигательной активности, сокращения II и особенно наиболее глубоких (III и IV) стадий ФМС.
Остановимся прежде всего на несовпадениях объективных и субъективных характеристик сна. Чаще эти несовпадения идут в сторону недооценки сна. Самый яркий пример - у больных, отрицающих сон вообще, выявляется сон длительностью 5-6 ч, правда, с измененной структурой. Как правило, больные преувеличивают длительность засыпания и бодрствования среди ночи, число пробуждений. Обнаружилось, что в 69% случаев объективно подтверждены жалобы больных на увеличенное время засыпания, на частые пробуждения - в 85,7%, на недостаточную длительность сна - в 43%, на недостаточную глубину сна - в 70%. Таким образом, максимально переоценивается недостаточная длительность сна, в средней степени - удлинение засыпания и недостаточная глубина сна, в меньшей степени - частота пробуждения.
Глоба льная и субъективная оценки сна и объективные данные часто совпадают между собой, расходясь в степени оценки состояния сна. Значительно реже имеет место полное расхождение субъективного и объективного. Позиция врача должна складываться из серьезного анализа жалоб больного и критического отношения к их излишнему драматизированию.
Принципиально имеются два подхода к терапии инсомнического синдрома. Первый является наиболее адекватным и заключается в устранении факторов, которые влекут за собой инсомнию. Лишь отчасти этот принцип можно назвать нозологическим, так как в основе нарушений сна лежат не только определенные формы болезней (неврозы, эндогенные
312
психозы), но и некоторые патофизиологические состояния (хронический стресс), определенные условия жизни. Следует подчеркнуть особую важность, наряду с несомненной сложностью, этого подхода. Очень часто врачи, встретившись с пациентом, страдающим инсомнией, сразу же начинают пытаться активно воздействовать на сон. Это, конечно, ошибка. Прежде всего следует рассмотреть условия и причины, повлекшие за собой нарушения сна, и предпринять все возможные усилия для их устранения.
Второй путь включает в себя мероприятия по нормализации собственного сна. Следует подчеркнуть важность и этого направления, популярность которого очень высока. Немало наблюдений, когда инсомния как бы отрывается от причин, ее вызвавших, особенно часто это имеет место у больных с длительными расстройствами сна, страхом и тревогой перед сном, а инсомния обрастает ипохондрическими и сверхценными идеями, касающимися сна.
Общая тактика врача должна быть следующей: 1) при ранних проявлениях инсомнии особое внимание должно быть обращено на устранение причин, обусловливающих диссомнические проявления; 2) при развернутых, достаточно выраженных и длительных инсомниях должны использоваться оба пути (устранение причин и воздействие на сон); 3) при хронических инсомниях, когда актуальность причинных факторов инсомнии резко уменьшена, доминирующая роль отводится непосредственным воздействиям, направленным на сон.
Следует отметить, что в американской и западноевропейской литературе по этому вопросу доминирует обсуждение лекарственных воздействий непосредственно на сам процесс сна, что отражает, по-первых, характерный для западной медицины прагматизм, а, во-вторых, интересные и широкие исследования в области фармакологии сна.
Можно выделить три принципиальных направления в регуляции сна: фармакологическое, психотерапевтическое и использование физических методов воздействия.
Естественно, что наиболее традиционной является лекарственная терапия. В распространении, снотворных играют роль несколько факторов: 1) простота способа “добывания” хорошего сна; 2) быстрота действия (несомненно, что устранение причин инсомнии требует определенного времени и большого
труда); 3) большая реклама фармацевтических фирм, особенно в капиталистических странах; 4) относительная доступность, так как эти препараты достаточно охотно выписываются врачами различных специальностей и общего профиля; 5) отсутствие у пациентов реальных знаний о побочных проявлениях лекарств и их влиянии на структуру сна. В очень схематическом виде можно выделить четыре этапа в развитии снотворных препаратов.
Первый этап связан с использованием растительных и химических (органических) препаратов, опиравшимся на народный опыт и наблюдения врачей. Этот этап продолжался очень долго, эффективность используемых препаратов была невелика, отсутствовал серьезный, объективный контроль влияния этих средств. Следующие этапы обусловлены развитием неорганической химии, сомно логического учения и полиграфических методов регистрации.
Вторым этапом можно считать создание барбитуратов (фенобарбитал, нембутал, амитал натрия и др.), оказавшихся, несомненно, эффективными препаратами, способствующими сну. Однако со временем выяснились два обстоятельства: а) у ряда пациентов через определенное время появлялась необходимость увеличивать дозу, а это в свою очередь отражалось на качестве состояния бодрствования после пробуждения, б) внедрение полиграфической записи показало, что барбитураты значительно подавляют ФБС; при хроническом приеме доля ФБС имеет тенденцию к нормализации, а при отмене доля ФБС резко возрастает, т. е. имеет место “феномен отдачи” фармакологически подавленной этой фазы сна.
Третий этап связан с применением различных психотропных средств как нейролептического, так и транквилизирующего действия. Связано это было с двумя обстоятельствами: а) недостатками барбитуратов и б) развитием психофармакологии. Наиболее перспективными среди них оказались транквилизаторы, которые наряду с тимолептическим действием обладали и снотворным эффектом. Последний неодинаково выражен у различных представителей бензодиазепинового ряда. Это, в частности, привело к разделению их на “дневные” и “ночные” транквилизаторы. К числу дневных относятся рудатель и грандоксин. Они мало влияют на уровень бодрствования и не препятствуют работе, сопряженной с необходимостью
постоянного поддержания высокой активности мозга. К “ночным” транквилизаторам относятся седуксен, валиум, тазепам, оксазепам, отечественный препарат “феназепам”, которые можно использовать как эффективные снотворные препараты. Использование транквилизаторов в качестве снотворных препаратов привело к их разделению на долго- и короткодействующие. Первые имеют период полураспада более 10 ч, вторые - менее 10 ч. Эти особенности очень важны, так как снотворные средства должны быстро и эффективно вызывать сон, но не оказывать действие на бодрствование после сна.
Четвертый этап связан с усовершенствованием бензодиозепиновых препаратов (триазолодиазепины - флуразепам, триазолам, темазепам; имидазодиазепины - нитразепом, лоразепам, лорметазепам) и созданием нового класса снотворных средств - циклопирролонов (золпидем, зопиклон, имован). Последние в отличие от бензодиазепинов имеют своей основной мишенью нарушения сна.
Среди новых бензодиазепиновых препаратов большой интерес вызывает альпрозалом (кассадан, ксанакс), который обладает высоким сродством к рецептору бензодиазепинов, повышает чувствительность рецепторов ГАМК к гамма-амино масляной кислоте, нормализует патологически пониженное число рецепторов бензодиазепинов. Максимальное концентрация его в сыворотке крови достигается через 1,4 часа после перорального воздействия.
Основными показаниями к применению являются тревожные и депрессивные нарушения, обладает он также и гипнотическим действием, доказана его высокая эффективность при панических расстройствах и, в частности, панических атаках. Все это определяет специфическое место касса дана при нарушениях сна. Инсомнии, возникающие на фоне тревожных, страховых, депрессивных и панических расстройств могут быть эффективно курированы с помощью курсового лечения альпроза ломом (0,25-

0. 5 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев). По имеющимся данным препарат не оказывает выраженного влияния на структуру сна и при его отмене не возникает заметное проявление “феномена отдачи”.

В ситуациях когда нарушение сна вызываются болевым синдромом, а также при выраженной полиурии (прежде всего никтурии), имеющей место при несахарном диабете, улучшение
сна может быть вызвано применением финлепсина (см. раздел о болевых синдромах и нейроэндокринных нарушениях).
Заслуживают внимания и атипичные бензодиазепины (клоназепам, антелепсин), получившие большое распространение в неврологической практике. Показана высокая эффективность их при экстрапирамидных синдромах, панических атаках, нарушениях ритма сердца, синдроме беспокойных ног, эпилепсии, часто сопровождающихся инсомническими проявлениями.
Указанные препараты не являются класическими гипнотическими средствами, однако могут устранять ряд патологических состояний, способствующих и поддерживающих нарушения сна.