Большие трудности во врачебной практике, связанные с лечением различных заболеваний, сопровождающихся болью, либо боли как самостоятельного синдрома, обусловлены многообразием причин, способных вызвать ее, сложностью и неполной ясностью неврогенных и психологических процессов, формирующих ощущение боли.
В проблеме боли очень многие вопросы далеки от разрешения. Это видно уже из трудностей дефиниции боли. По мнению многих медиков, биологов, психологов, дать полное удовлетворяющее вех определение боли едва ли возможно (“боль и удовольствие определить невозможно”). П.К.Анохин и И.В.Орлов (1976) предлагают следующую дефиницию боли: “Боль - интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сравнение, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции.” Это весьма полно отражающее физиологические механизмы, определение боли в меньшей степени несет в себе клиническое содержание.
Международная Ассоциация по изучению боли предлагает следующую дефиницию: “Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения.”
По ряду субъективных и объективных клинических характеристик боль разделяют на острую и хроническую. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей и, соответственно, продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Неврологическими причинами острой боли, в отличие от хронической, бывают относительно немногие заболевания - травматические, инфекционные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы, мозговых оболочек, непродолжительные вертеброгенные невральные и мышечные синдромы и некоторые другие. Основной задачей при терапии острой боли, следовательно, является воздействие на ее источник и причину. Нужно подчеркнуть только необходимость максимально эффективного и быстрого ее устранения с тем, чтобы не произошло ее перехода в хроническую.
Хроническая боль в клинической практике - состояние значительно более актуальное. Лидирующее положение при этом занимают формы патологии, которые находятся в сфере компетенции неврологов - вертеброгенные, костно-мышечные, мышечные боли в спине и конечностях, головные боли, первичные и вторичные повреждения разных частей периферической и централоьной нервной системы. Эти причины хронических болей намного превышают по частоте, трудовым потерям и материальным затратам другие - суставные, соматические, онкологические хронические болевые синдромы. Международная Ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как “... боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления. На практике это может занимать время меньше месяца или больше шести месяцев.” Нередко за временной критерий, разделяющий острую и хроническую боль принимается продолжительность боли дольше 6 месяцев, что, как видно из данного определения, не точно. Наиболее подходящим сроком, по мнениию экспертов Международной Ассоциации по изучению боли, является 3 месяца. К хроническим болям относятся и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, мигренозные головные боли и
318
т.д.). Дело однако заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль - всегда симптом, а хроническая боль может становится, по существу, самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и (или) первичную, вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами.
Механизмы хронической боли, в зависимости от преимущественной роли в ее генезе разных отделов нервной системы, разделяют на периферические, центральные, сочетанные периферически-центральные и психологические (J.Bonica, 1990). Под периферическими механизмами имеются в виду постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костномышечной системы, самих нервов (ноцицепторы nervi nervorum) и т.д. Как синоним периферических болей используется термин “ноцицепторная боль”. В этих случаях устранение причины - эффективная терапия ишемического и воспалительного процесса, артропатического синдрома и т.д. также, как и местная анестезия, приводит к избавлению от боли. Периферически-центральный механизм наряду с участием периферического компонента предполагает связанную с ним (и им обусловленную) дисфункцию центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем спинального и церебрального уровня. При этом длительно продолжающаяся боль периферического происхождения может быть причиной дисфункции центральных механизмов, что показывает необходимость максимально эффективного устранения периферической боли.
К повреждениям периферической нервной системы, сопровождающимся болями, относятся невропатии, невралгии, радикулопатии, ганглиопатии (ганглиониты), плексопатии. Среди различных форм мононевропатай болевым синдромом чаще других сопровождаются следующие: Диабетическая мононевропатия, диабетическая амиотрофия, канцероматозная невропатия, мононевропатии при узелковом периартериите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, плечевой
плексит (невралгическая амиотрофия), туннельные невропатии. Полиневропатии, сопровождающиеся болью, включают следующие формы: наследственные - болезнь Фабри, наследственная сенсорная невропатия, дисметаболические - невропатия при пеллагре, диабете, амилоидозе, миеломной болезни, алкоголизме, болезни бери-бери, синдром “горящих стоп”, токсические - изониазидная, мышьяковистая, таллиевая, фосфорорганиеская, хлорамфениколовая, метронидазоловая и др., демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена- Барре). Невралгические синдромы по преимуществу включают краниальные невралгии (тригеминальная невралгия, геникулятная невралгия, невралгия языко-глоточного, блуждающего и верхнего гортанного нервов, невралгия затылочного нерва, атипичная лицевая невралгия), а также постгерпетическую невралгию и другие формы поражения периферической нервной системы, сопровождающиеся характерным типом болей.
Причины и механизмы боли при поражениях периферической нервной системы точно не известны. Нет и определенной связи развития болевого синдрома с патоморфологической картиной невропатий. Предполагаемые механизмы боли включают как периферический, так и центральный компонент. Участие ноцицепторного механизма при невропатическом синдроме сомнительно, исключая только возможность ноцицепции на уровне терминалей nervi nervorum. Предполагается возможность спонтанной эктопической генерации болевой импульсации в невромах, формирующихся при росте поврежденных нервных волокон, в самих поврежденных нервных волокнах, клетках узлов заднего корешка, нейронах задних рогов. Возможно повышение чувствительности невром поврежденных сенсорных нервов к физическим неболевым стимулам, химическим агентам (в частности, адренергические агенты могут вызывать боль при рефлекторной симпатической дистрофии). Может иметь значение эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами. При изменении афферентного притока к нейронам задних рогов или ядрам черепных нервов изменяется их спонтанная и вызванная афферентацией активность, чувствительность к нейротрансмиттерам и другим биохимическим агентам,
формируются новые синаптические контакты, нарушается баланс между возбуждающими и тормозными воздействиями, в частности, преимущественное повреждение толстых миелинизированных волокон устраняет их торможение ноцицептивной импульсации. Включаются также когнитивные и эмоционально-аффективные компоненты центральных механизмов восприятия боли. При различных формах страдания периферической нервной системы, на разных стадиях развития патологического процесса участие разных механизмов генеза боли может быть также различным. Все это объясняет трудности купирования болей и необходимость применения терапии, направленной на разные уровни ноцицептивной и антиноцицептивной систем.
Повреждение периферических нервов может обусловить и феномен денервационной гиперсенситивности, проявляющийся кроме болей аллодинией, дизестезиями, парестезиями. Он связан с тем, что деафферентированные нейроны “включаются” в восприятие афферентации, приходящей по сохранным нервам, растормаживаются и усиливают передачу импульсов на выше расположенные уровни.
Центральные боли (ЦБ) - боли, связанные с повреждением центральной нервной системы. Они могут быть вызваны поражениями на различных уровнях спинного мозга или головного мозга. Для ЦБ характерно полное, частичное или даже субклиническое нарушение соматосенсорной чувствительности, в первую очередь, связанное с повреждением спиноталамического тракта. Клинически они сходны с периферическими деафферентационными болями, отличаясь от последних сопровождающими боль клиническими и инструментальными признаками. ЦБ обычно постоянна, может усиливаться при физической деятельности, эмоциональных реакциях, внешних сенсорных раздражениях и по другим причинам. Нередко она сопровождается гиперпатией, дизестезией, аллодинией. Общими признаками ЦБ являются ее развитие спустя некоторое время после повреждения ЦНС, сопровождение нарушениями других видов чувствительности, необычный характер болевых ощущений, отсутствие реакции на опиаты при положительном эффекте барбитуратов (внутривенное введение тиопентала натрия ослабляет боль), временный эффект локальных анестезирующих блокад.
Патогенез ЦБ неясен. Среди различных гипотез Д ж.Боника (1990) считает наиболее обосноваными изменение паттерна импульсации деафферентированных центральных сенсорных ядер с усилением их спонтанной активности и повышение активности деафферентированных неспецифических ретикуло- таламических путей. Наиболее вероятной причиной ЦБ является спиноталамическая деафферентация, возможно, даже в части случаев на субклиническом уровне, с поражением любого участка спиноталамического тракта и развитие денервационной гиперсензитивности в неуточненных пока нейронных ансамблях.
При терапии хроничской неврогенной боли нужно оказывать целенаправленное воздействие на отдельные звенья ее формирования. Комплексное лечение должно быть направлено на: 1) устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей; 2) воздействие на рецепторный уровень формирования боли (соматические и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов); 3) торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и ганглиям задних корешков и генерации эктопических пейс-мейкеров; 4) воздействие на процессы, происходящие в задних рогах и чувствительных ядрах черепных нервов; 5) воздействие на проводящую систему боли и антиноцицептивные механизмы ЦНС; 6) воздействие на мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты формирования болевого ощущения; 7) в случае симпатически обусловленных болей - устранение симпатической активации.
Применение противосудорожных препаратов оправдано их взаимодействием на третий, четвертый, пятый и шестой компоненты приведенной схемы формирования боли. Это связано с особенностями фармакологии антиконвульсантов, подробно описанной в соответствующем разделе книги. Кратко отметим наиболее важные. Карбамазепин (финлепсин) - взаимодействует с ГАМК-А-рецепторами, ограничивает распостранение высокочастотных разрядов импульсов по аксону, тормозит проведение возбуждения в спинномозговом ядре тройничного нерва; дифенилгидантоин (дифенин) - ограничивает распространение высокочастотных разрядов импульсов по аксону; клоназепам (антелепсин) - взаимодействует с ГАМК-А- рецепторами, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, предотвращает распространение судорожных
разрядов, увеличивает концентрацию серотонина в мозге, что имеет отношение к ативации антиноцицептивной системы и регуляции эмоциональной сферы; вальпроаты (конвульсофин) - повышают концентрацию ГАМК в мозге, тормозя ее метаболизм, уменьшают частоту судорожных разрядов. Кроме воздействия на чисто невральные компоненты формирования боли, в механизме действия по крайней мере части из приведенных антиконвульсантов следует учитывать и их эффект на психическую сферу (эмоционально - аффективный уровень формирования боли).
Наиболее широкое применение противосудорожные препараты нашли для лечения невралгии тройничного нерва и других форм невралгий. Собственно, с лечения тройничной невралгии и началось их применение при болевых синдромах после обнаружения Бергуаньяном в 1942 году положительного действия дифенилгидантоина и, особенно, после открытия Бломомв 1962 году эффекта карбамазепина.
Эффект противоеудорожных препаратов при невралгиях тройничного нерва связан с предполагаемыми особенностями патогенеза этого заболеввания, который, вероятно, включает периферический и центральный компоненты. Первый связан с повреждением толстых миелинизированных волокон в зоне корешка тройничного нерва, деафферентацией, повторяющимися разрядами импульсов в более тонких А-бета-волокнах, возможно, эктопической генерацией импульсов. Вторично возникающий центральный компонент связан с перестройкой деятельности спинномозгового ядра, вовлечением ранее заторможенных “нейронов широкого диапазона”. Не исключается и эпилептоподобный механизм невралгии тройничного нерва в форме нейрональной гиперактивности на фоне деафферентации. Противосудорожные препараты при этом могут действовать на периферический компонент - тормозя эфаптическое распространение импульсов, угнетая сегментарное возбуждение и облегчая торможение (Ollat Н., 1992), и на центральный - тормозя распространение судорожноподобных разрядов и оказывая действие на эмоционально-аффективную сферу.
Наиболее эффективными для лечения невралгии тройничного нерва, как и, вероятно, для терапии других форм невралгий являются финлепсин и антелепсин. Эффективность их достигает 60-80%. Средняя лечебная доза финлепсина составляет
600-800 мг, у меньшей части больных возникает необходимость ее доведения до 1200-1800 мг. Лечебная дозировка подбирается индивидуально, начиная со 100 мгв сутки, увеличивая на 100 мг каждые 2-3 дня до 600 мг\сут., а затем повышая на 200 мг в неделю. Клоназепам (антелепсин) часто наиболее эффективен в достаточно высоких дозах - до 6-8 мг\сут. (достигаются также постепенно), при которых нередко наблюдается побочное действие в виде седации, сонливости, что, впрочем, не обязательно может стать поводом для отмены препарата.
Дифенин менее эффективен - он устраняет боль, примерно, у трети больных с невралгией тройничного нерва. Средняя лечебная доза составляет 300-400 мг\сут., в случае хорошей переносимости и недостаточности эффекта доза может быть увеличена.
Сходное с карбамазепином и дифенилгидантоином действие на уровне ядра тройничного нерва оказывает миорелаксант баклофен (лиорезал), не затрагивающий компонент распространения патологической импульсации в надъядерных структурах. Это, по мнению Fromm (1992), показывает важнейший механизм действия этого препарата и противосудорожных средств при невралгиях - облегчение сегментного (ядерного) торможения. Средняя терапевтическая доза баклофена составляет 40-80 мг\сут.
Показана также высокая эффективность препаратов вальпроевой кислоты (конвульсофина) для лечения нералгических болей (В.А.Карлов, 1992).
Эти препараты обладают значительно меньшей эффективностью при постгерпетической невралгии тройничного нерва, а также при других постгерпетичских невралгических синдромах, хотя в ряде случаев их сочетание с другими препаратами (антидепрессантами, нейролептиками) облегчает состояние больных.
Другой большой группой расстройств периферической нервной системы, сопровождающихся хронической болью, при которых могут с пользой применяться антиконвульсанты, являются невропатии. Боль в этих случаях может формироваться с участием периферических механизмов (эктопическая генерация нервных импульсов, эфаптическое их проведение), сегментарных

• реорганизация деятельности узлов задних корешков и задних рогов и, возможно, центральных. Эффективность
  противосудорожных средств при мононевропатиях различного происхождения весьма рзлична. Наиболее эффективны они при пароксизмальных ланцинирующих болях. Требуется индивидуальный подбор препаратов и их доз в комплексном лечении невропатических синдромов. В некоторых случаях антиконвульсанты могут быть полезны при миофасциальных синдромах и фибромиалгии.

Также трудно прогнозируем эффект противосудорожных препаратов при таких трудно поддающихся лечению состояниях, как атипичная лицевая боль, фантомная боль, центральная постинсультная боль. Вместе с тем несомненно, что введение препаратов этой группы в комплексную фармакотерапию вместе с нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, у части больных облегчает тягостную боль. При этом необходимо индивидуально подбирать дозы, не ограничиваясь традицонными средними их значениями.
Учитывая нередко возникающую необходимость длительного применения антиконвульсантов в средних и даже высоких дозах, следует самым внимательным образом контролировать развитие побочных действий на центральную нервную систему и соматическую сферу. Одним из способов их профилактики является прерывистость приема антиконвульсантов - с уменьшением дозы или временной отменой при получении достаточного эффекта. При развитии побочного действия возможна замена одного препарата на другой. Доза этих препаратов может быть уменьшена при использовании комплексной фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения.