Лечебный эффект бензодиазепинов, в частности диазепама (реланиум, седуксен), при экстрапирамидных расстройствах хорошо известен и объясняется в основном миорелаксирующим действием этих препаратов, а также антитревожным эффектом, косвенно способствующим уменьшению выраженности дискинезий и других экстрапирамидных симптомов. Нельзя исключить и того, что в основе лечебного эффекта бензодиазепинов по отношению к дискинезиям лежат и какие- то неизвестные нам свойства этих препаратов. Клоназепам (антелепсин) - относительно новый препарат указанной группы. Первые сообщения о его использовании появились в середине 70-х годов. В настоящее время он применяется во всем мире не только для лечения эпилепсии, психических и вегетативных расстройств, но и широкого круга экстрапирамидных синдромов. Особенно эффективным оказался клоназепам при лечении дистонических и миоклонических синдромов.
Финлепсин - препарат из другой группы антиконвульсантов, также нашел применение, хотя и менее широкое, в лечении некоторых экстрапирамидных расстройств.

1. ДИСТОНИЯ.

Дистония проявляется постоянными или периодическими мышечными спазмами, приводящими к типичным “дистоническим” позам.
Патогенетические механизмы дистонии остаются нераскрытыми. Это связано с тем, что дистония не имеет четкого морфологического субстата в мозге (даже при использовании современных методов нейровизуализации) и обусловлена субклеточными и нейродинамическими нарушениями в определенных мозговых системах. Известно, что периферический моторный аппарат, пирамидный путь, а также проприоцеп- тивный серво-механизм (стреч-рефлекс) интактны при этом заболевании. Выявлены нарушения в функциональном состоянии интернейронов ствола головного мозга и спинного мозга.
Биохимический дефект, лежащий в основе дистонии, также неизвестен. Однако эмпирический опыт фармакологического лечения позволяет говорить о заинтересованности холинергаческих, дофаминергических и ГАМКергических систем мозга. Кроме того низкая эффективность лечения дистонии в целом предполагает существование каких-то иных, нам еще неизвестных, биохимических нарушений, лежащих в основе дистонии. Анализ симптоматических вариантов дистонии, периодически описываемых в современной литературе, а также немногочисленных экспериментальных моделей на животных свидетельствует о том, что триггерным пунктом, запускающим дистонию, являются биохимические системы на уровне орального отдела ствола головного мозга и его связей с подкорковыми экстрапирамидными образованиями (главным образом скорлупой, зрительным бугром и другими.).
В зависимости от распределения гиперкинеза по мышечным группам и степени генерализации (в дистонию могут вовлекаться любые поперечно-полосатые мышцы) выделяют пять форм дистонических синдромов:

• фокальная
• сегментарная
• гемидистония
• генерализованная
• мультифокальная

Фокальная дистония характеризуется вовлечением мышц какой-либо одной части тела (“писчий спазм”, “блефароспазм”
и т. п.). Сегментарная дистония проявляется вовлечением двух смежных частей тела (например, круговой мышцы глаз и круговой мышцы рта, шеи и руки, тазового пояса и ноги и т. д.). Гемидистония - это вовлечение мышц одной половины тела (главным образом руки и ноги). Неврологическое значение гемидистонии состоит в том, что она всегда указывает на вторичную (симптоматическую) природу дистонии и ориентирует врача на диагностические поиски первичного поражения нервной системы. Генерализованная дистония характеризуется вовлечением мышц всего тела. О мультифокальной дистонии говорят о том случае, если локализация дистонических проявлений касается двух и более несмежных областей тела (например, блефароспазм и дистония стопы, кривошея и писчий спазм и т. п.).
Фокальные дистонии встречаются гораздо чаще генерализованных и насчитывают шесть относительно самостоятелльных форм:

• блефароспазм
• оромандибулярная дистония
• спастическая днсфония
• спастическая кривошея
• писчий спазм
• д истония стопы

Между фокальными и генерализованными формами дистонии (как полярными проявлениями) существуют весьма своеобразные отношения. Генерализованная дистония обычно начинается с фокальных дистонических расстройств, ее дебют приходится на детский или подростковый возраст. Чем в более старшем возрасте начинается фокальная дистония, тем менее вероятна ее последующая генерализация. Спастическая кривошея, появившись в детском возрасте, всегда является знаком предстоящей генерализации двигательных нарушений. Спастическая кривошея, с дебютом в зрелом возрасте практически никогда не генерализуется (лишь иногда имеется тенденция к вовлечению смежных областей тела, чаще аксиальных мышц). То же самое можно сказать и в отношении других фокальных дистоний зрелого возраста (блефароспазм, оромандибулярная дистония, амбулаторный спазм стопы). Таким образом можно выделить фокальные дистонии, наблюдаемые в дебюте генерализованной дистонии, и фокальные дистонии,
268
представляющие собой самостоятельное заболевание, при котором генерализации никогда не наблюдается.
В основе разделения дистоний на фокальные - генерализованные лежит синдромальный принцип классификации. Однако формулировка диагноза должна включать не только название синдрома (тортиколлис, тортипельвис, окулогирная дистония и т. д.), но и название болезни (нозологический диагноз). Наиболее полная нозологическая классификация дистоний представлена в международной классификации экстрапирамидных расстройств в 1982 году, а также в обобщающей статье Me Geer Е., Me Geer Р. (1988). В этих классификациях выделяют первичные и вторичные формы дистонии. К первичным формам относят заболевания, при которых дистония - это единственное неврологическое проявление. Они могут быть наследственными или спорадическими. Вторичные формы дистонии наблюдаются при других заболеваниях и повреждниях нервной системы и обычно сопровождаются другими неврологическими нарушениями (зрительные, пирамидные, мозжечковые знаки, деменция и т. д.). У детей наиболее частыми причинами вторичной дистонии являются детский церебральный паралич, болезнь Вильсона, болезни накопления. У взрослых вторичная дистония может быть результатом инфаркта мозга, тумора, дегенеративных процессов, применения препаратов и т. д.
Лечение различных форм дистонии является на сегодняшний день по преимуществу симптоматическим. В тех случаях, где удается помочь больному, лечебный эффект редко бывает полным. Чаще мы добиваемся лишь относителльного регресса дистонических проявлений. Однако и такой частичный успех достигается ценой длительных усилий по подбору препаратов и их оптимальных доз. Необходимо также помнить, что многим дистоническйм синдромам иногда (примерно, в 10% случаев) свойственны спонтанные ремиссии, что может служить фактором, существенно затрудняющим оценку эффективности тех или иных терапевтических мероприятий.
Среди фармакологических препаратов, традиционно используемых при лечении дистонии одинаково часто применяют агонисты и антагонисты дофамина, холинолитики, ГАМКергические и другие лекарственные средства. Агонисты дофамина (наком, мадопар, лизурид, мидантан, реже - другие
препараты) и антагонисты (галоперидол, пимозид, этапиразин, азалептин, эглонил, тиаприд и др.) эффективны примерно в одинаковом проценте случаев, но этот процент, к сожалению, очень низок. Чаще всего эти препараты не оказывают никакого лечебного эффекта или даже вызывают ухудшение. Антихолинестеразные средства (типа прозерина), как правило, провоцируют усиление симптоматики. Холинолитики, напротив, хорошо переносятся этими больными и являются обязательным компонентом в современных терапевтических схемах. Холинолитики дают облегчение почти каждому второму больному с дистонией; однако, выраженность улучшения часто оставляет желать лучшего, нередко оно ограничивается лишь субъективными ощущениями пациента. Результативность лечения холинолитиками может быть и более высокой, так как часто обнаруживает прямую зависимость от дозы холинолитика. Чаще всего используют тригексифенидил (циклодол, паркопан, артан). Наиболее распространенная сейчас расфасовка препарата (по 2 вег в таблетке) редко приводит к объективно заметному регрессу дистонических проявлений. Появившийся в последнее время паркопан по 5 мг в таблетке более пригоден для лечения дистонии, однако и здесь лечебный эффект часто достигается на субтоксических дозах. (В литературе описано применение циклодола для лечения дистонии в суточных дозах, достигающих 30-70 мг и даже более 100 мг в сутки!). В таких случаях улучшение дистонии сопровождается побочными эффектами, ограничивающими использование этих терапевтических схем.
Среди холинолитиков несомненно более эффективным является тремблекс (центральный холинолитик пролонгированного действия). Его применение, например, при спастической кривошее и, особенно, у больных с лицевым параспазмом иногда сопровождается полным купированием всех дистонических проявлений, наступающих примерно через 50-80 минут после инъекции одной ампулы (2 мл) препарата. Отрицательными моментами, характеризующими тремблекс, являются: труднодоступность препарата; нередко выраженные побочные явления (сухость во рту, онемение и ощущение обложенности языка и глотки, головокружения, чувство опьянения, гиперсомния), заставляющие больного иногда отказываться от продолжения лечения; быстрое падение
эффективности (буквально от инъекции к инъекции); нечувствительность ряда больных к тремблексу. Кроне того к тремблексу относятся и те ограничения в применении, которые свойственны всем холинолитикам (глаукома, интеллектуальные и мнестические нарушения в пожилом возрасте и др.). Таким образом, лишь относительно небольшая часть пациентов способна длительно применять тремблекс с хорошим результатом. Тем не менее именно холинолитики чаще всего используются для лечения дистонии. Нередко используют и другие препараты, обладающие холинолитическими свойствами (проциклидин, дидепил, амитриптлин и др.).
Среди других медикаментозных средств, апробированных в процессе лечения дистонии, следует упомянуть соли лития (прежде всего карбонат лития) и клони дин ( гемитон, клофелин). По нашим наблюдениям, однако, редко встречаются больные, хорошо откликающиеся на эти препараты. Таким образом лишь небольшой субпопуляции больных показано это лечение. Значительная часть больных дистоний не чувствительна ни к литию, ни к клонидину. Тем не менее, учитывая низкую курабильность дистонии в целом, полезно помнить и о этих препаратах: лишь пробная терапия способна выявить пациентов, подлежащих такому лечению; каких-либо объективных предикторов эффективности терапии в настоящее время не известно.
Подавляющее большинство больных дистонией хорошо переносят бензодиазепины, особенно клоназепам. Нисколько не умаляя значение других бензодиазепинов, прежде всего седуксена (особенно при внутривенном капельном введении) в лечении экстрапирамидных расстройств, можно сказать, что клинический опыт использования этих препаратов позволяет дать боллее высокую оценку именно клоназепаму (антелепсину), о чем косвенно свидетельствуют и данные литературы: клоназепам явно вытесняет другие препараты этой группы при лечении различных дискинезий и расстройств мышечного тонуса. Вызывает лишь сожаление, что мы не располагаем ампулированной формой этого препарата, так как потребность в ней становится все более очевидной.
По данным наших клинических наблюдений клоназепам может быть достаточно эффективным при всех дистонических синдромах за исключением генерализованной идиопатичесасой
торсионной дистонии, где его эффект, если он имеет место, ограничивается в основном субъективным улучшением, скорее всего за счет его психотропной активности.
Клоназепам является почти обязательным элементом тех терапевтических схем и программ, которые мы используем для лечения таких синдромов как спастическая кривошея, блефароспазм, оромандибулярная дистония, спастическая дистония (и дисфагия), писчий спазм и его аналоги, амбулаторный спазм стопы, аксиальные формы дистонии.
Эффективность клоназепама при спастической кривошее вариабельна и примерно одинакова как при чисто тонических ее формах (феномен “вколоченной головы” (О. Р. Орлова) или “запертой головы”), так и при гиперкинетических вариантах. Катамнестически наблюдая более чем за 100 больными спастической кривошеей, мы констатировали, что при тонических формах кривошеи клоназепам способен в той или иной степени уменьшать дистонический спазм в мышцах шеи, при гиперкинетической кривошее - он нередко уменьшает тремор и миоклонус. Определенный вклад в лечебный эффект клоназепама несомненно вносят его вегетотропная и психотропная активность. По данным наших наблюдений психовегетативный синдром наблюдается у большинства этих больных; в дебюте заболевания часто наблюдаются (почти у 30% пациентов) вегетативные кризы (панические атаки) и другие вегетативные и эмоциональные расстройства. Такой широкий спектр клинических эффектов клоназепама объясняет, повидимому, те случаи, когда больные не желают отказываться от клоназепама, даже если двигательный дефект объективно не уменьшился. Возможно, препарат существенно не меняя дистонический синдром у ряда больных, облегчает адаптацию пациента к своему дефекту. Как правило больные со спастической кривошеей боятся отмены клоназепама. Этот страх отмены в связи с ожиданием возврата или усиления болезненных проявлений весьма характерен для клоназепама и характеризует особенности его психотропного действия.
Чаще всего мы использовали дозы от 3 до 6-8 мг в сутки. Встречаются больные, нуждающиеся в более высокой дозе. Побочные эффекты в виде повышенной сонливости и (или) головокружения были самыми частыми осложнениями, ограничивающими дозировку или (редко) требующими отмены
препарата. Под нашим наблюдениям находилась больная со спастической кривошеей, у которой тортиколлис удалось плотностью купировать на максимальной суточной дозе в 20 bit (хотя в литературе мы нашли описания применения и более высоких доз, мы стремились избегать передозировки).
Блефароспазм в картине лицевого параспазма (синдром Брейгеля) является другой формой фокальной дистонии (краниальная дистония по современной терминологии), где традиционно мы используем клоназепам. Именно при блефароспазме был впервые отмечен эффект этого препарата, что и послужило стимулом к его применению для лечения других дистонических синдромов.
Эффективность лечения блефароспазма (а также развернутого лицевого параспазма, как и других фокальных дистоний) с помощью клоназепама становится выше, если он применяется в комплексе с другими лечебными средствами (чаще всего с холинолитиками (или) нейролептиками). Длительность курсового лечения при хорошей переносимости препарата обычно составляла не менее двух месяцев, часто она является многомесячной, редко - многолетней. Оценивая комплексное лечение в целом, следует сказать, что клоназепам хорошо сочетается с другими средствами, пригодными для лечения дистонии, нередко потенцируя их благоприятное действие.
Такой же режим лечения клоназепамом мы рекомендовали для лечения других дистонических синдромов, таких как оромандибулярная дистония, спастическая дисфония (в последнем случае лечение сочеталось с назначением баклофена и фонологопедическими занятиями под руководством фониатра), писчий спазм, амбулаторный спазм стопы (обычно в сочетании с дофасодержащими препаратами) и другие, более редко встречающиеся синдромы.
Сопоставляя эффективность клоназепама при лечении различных дистонических синдромов, труд но выделить среди них более “откликающиеся” или более резистентные формы. Исключением является так называемая пароксизмальная дистония, при которой клоназепам является препаратом выбора и о которой речь пойдет ниже.
Большинство больных хорошо переносят этот препарат, но встречаются пациенты с повышенной сонливостью или парадоксально реагирующие повышением тревоги на небольших
273
дозах клоназепама (0,5 мг в день) в силу чего у них невозможно достигнуть терапевтической дозы. В этих редких случаях приходится искать другие терапевтические подходы. Указанная категория пациентов особенно тяжело переносит клоназепам, если он сразу назначается в комбинации с каким-либо нейролептиком или баклофеном. У таких больных формируется, как правило, отрицательная установка по отношению к клоназепаму, что следует учитывать в процессе дальнейшего лечения.
Нередкой проблемой в лечении больных дистонией становится момент отмены клоназепама. Больные, как правило, не спешат с отменой препарата, мотивируя опасениями возможной экзацербации или утраты более или менее стабильного самочувствия. При формальном согласии с доводами врача с необходимости отмены (хотя бы временной) клоназепама, эти больные оказывают явное или неявное сопротивление врачу и под любым предлогом продолжают прием препарата. В таких случаях мы аргументированно настаиваем на его отмене и, чтобы облегчить больному выполнение этой трудной длля него задачи, предлагаем постепенный перевод на другой препарат из группы бензодиазепинов (феназепам, сибазон), градуально увеличивая его суточную дозу и, соответственно, снижая дозу клоназепама до полной отмены.
Описанную выше тактику лечения клоназепамом мы распространяем и на другие дистонические синдромы, такие как миоклоническая дистония, так называемая отставленная дистония, дистония пароксизмального типа.
Особого внимания заслуживает последняя форма дистонии, проявляющаяся внезапными приступами непроизвольных движений и патологических поз, которые никогда не сопровождаются нарушением сознания и часто расцениваются ошибочно как истерические или эпилептические припадки. Приступы у некоторых больных возникают спонтанно, у других

• провоцируются неподготовленными движениями (отсюда их классификация на так называемые кинезиогенные и некинезиогенные формы). Типичный пароксизм проявляется хореоатетозными, тоническими или дистоническими движениями (генерализованными или по гемитипу), иногда приводящими к падению больного, если он не успевает хватиться за какой-либо предмет. Приступ имеет продолжительность от нескольких
  секунд до нескольких минут (чаще 1-2 минуты). Среди некинезиогенных пароксизмов встречаются приступы необычно длительные (до нескольких десятков минут и больше). Пароксизмальная дистония бывает либо идиопатический (в том числе семейной), либо симптоматической. Последний вариант приступов описан при трех заболеваниях: детском церебральном параличе, рассеянном склерозе и гипопаратиреозе.

Пароксизмальная дистония, несмотря на дезадаптирующие проявления, лучше поддается терапии, чем другие дистонические синдромы. Препаратами выбора являются клоназепам, финлепсин и дифенин. В связи с более высокой токсичностью дифенина мы чаще используем финлепсин и, особенно, клоназепам в обычных дозировках. По хорошей эффективности лечения клоназепамом пароксизмалльная дистония (так же как и ее более редкий вариант - гипногенная пароксизмальная дистония) сопоставима лишь с одной формой дистонии - с “дистонией, чувствительной к 1- дофа” (болезнь Сегавы), которая очень хорошо поддается лечению дофасодержащими препаратами.
Финлепсин в качестве изолированного средства терапии также применяется для лечения различных форм дистонии. Но его эффективность, по-видимому ниже, чем у клоназепама. По данным литературы финлепсин в обычных терапевтических дозировках приносит облегчение примерно каждому десятому больному с дистонией, т.е. 10% больным. Механизм его действия при дистонических расстройствах остается плохо понятным. Интересно также, что в качестве подобных эффектов терапии финлепсином описаны и некоторые экстрапирамидные расстройства (астериксис, тремор, дистония, орофациальная дискинезия), что свидетельствует о тропности этого препарата (правда, у небольшой части больных) к экстрапирамидным системам мозга. Учитывая общеизвестные трудности в лечении дистонии, которое часто разочаровывает и врача, и пациента, попытки лечения финлепсином оправданы, несмотря на довольно редкую откликаемость этих больных на финлепсин. В случае чувствительности больного к препарату он получает реальное облегчение как по данным субъективной оценки, так и по данным объективного наблюдения с применением оценочных шкал, специально предназначенных для измерения дистонических расстройств.

2. Миоклонические синдромы.

Миоклонус описывают как короткое толчкообразное вздрагивание мышцы, аналогичное ее сокращению в ответ на однократное электрическое раздражение соответствующего нерва (Marsden, 1987). Миоклония может ограничиваться отдельной (или отдельными) мышцей, либо захватывать многие мышечные группы вплоть до полной генерализации. Миоклонические вздрагивания (джерки) могут быть синхронными или асинхронными, большей частью они аритмичны и могут сопровождаться или не сопровождаться движением в суставе. Их выраженность может вариировать от едва заметного сокращения до резкого вздрагивания, приводящиего к падению. Миоклонии могут быть продолжительными и очень стойкими, либо флюктуирующими, или строго эпизодическими (например, эпилептические миоклонии). Они имеют явную тенденцию повторяться в одних и тех же мышцах. Выделяют спонтанные миоклонии; рефлекторные миоклонии, провоцируемые сенсорными стимулами разной модальности. Существуют миоклонии, запускающиеся произвольным движением (например, акционные и интенционные миоклонии). Наконец, известны миоклонии, зависящие и независящие от цикла сон-бодрствование.
Патофизиологические и биохимические механизмы миоклонуса изучены недостаточно. По месту генерации миоклонических разрядов в нервной системе выделяют четыре типа миоклоний:

• корковые
• стволовые (субкортикальные, ретикулярные)
• спинальные
• периферические.

Наибольшее клиническое значение имеют первые две формы, они встречаются гораздо чаще остальных. Эта классификация является модификацией старого разделения миоклоний на пирамидные, экстрапирамидные и сегментарные формы.
Пред полагается вовлечение серотонинергических механизмов в патогенез миоклоний. Обнаружено снижение концентрации 5- гидроксииндолуксусной кислоты (главного метаболита серотонина) в ликворе у некоторых больных с миоклониями и ее повышение при введение 5-гидрокситриптофана или клоназепама, что сопровождается регрессом клинических
276
проявлений. В дальнейшем представления о биохимических основах миоклонуса значительно усложнились, так как было показано, что миоклонус может развиваться не только при недостатке, но и при избытке серотонина. Поэтому среди больных миокдониями стали выделять подгруппы, которые поддаются успешному лечению прямо противоположными средствами: часть пациентов откликается на агонисты, другая - на антагонисты серотонина. В послед нее время изучается участие бензодиазепиновых рецепторов, а также рецепторов глицина и других биологически активных веществ в патогенезе миоклонуса.
Большой круг заболеваний может сопровождаться миоклоническими гиперкинезами. Поэтому предложено несколько классификаций миоклоний по этиологическому принципу. Несколько упрощенная, но удобная в практическом отношении, классификация предложена Марсденом (им же предложены и другие, более сложные и полные классификации миоклоний), в которой выделяетя четыре группы миоклоний:

• Физиологические миоклонии
• Эссенциальные миоклонии
• Эпилептические миоклонии
• Симптоматические миоклонии.

Примерами физиологических миоклоний являются миоклонии засыпания и пробуждения, миоклонии испуга, некоторые формы икоты. Эти варианты миоклоний не требуют специального лечения. К эссенциальным миоклониям относят семейные а также спорадические миоклонии, так называемые ночные миоклонии. Последняя форма проявляется в фазе медленного сна у больных с хронической инсомнией и поддается терапии клоиазепамом (а также вальпроатом и баклофеном) при использовании небольших доз препарата (1 табл. на ночь).
Семейные и спорадические миоклонии - довольно редкое заболевание, которое называют эссенциальным миоклонусом или множественным парамиоклонусом Фридрейха. Болезнь начинается на первой или второй декаде жизни и не сопровождается другими неврологическими, психическими и электроэнцефалографическими нарушениями. Клинические проявления включают нерегулярные, аритмичные и асинхронные подергивания и вздрагивания с генерализованным распределением миоклоний. Заболевание плохо поддается лечению. Клоназепам нередко дает хороший эффект, также как
ибак л о фен. Некоторые авторы отдают предпочтение вальпроату. Обычно больной более чувствителен к одному из этих препаратов.
Эпилептические миоклонии - это миоклонии в картине эпилептического припадка, где они иногда становятся одним из ведущих проявлений припадка (генерализованного или фокального). Эпилептические припадки с преимущественно миоклоническими проявлениями поддаются лечению клоназепамом (а также вальпроатом), о чем подробно рассказывается в другой главе этой книги, специально посвященной лечению эпилепсии.
Симптоматические миоклонии наблюдаются при ряде метаболических расстройств (с или без эпилептических припадков), таких как почечная, печеночная или дыхательная недостаточность, алкогольная интоксикация, отмена некоторых препаратов, а также при заболеваниях, протекающих со структурным повреждением мозга (без эпилептических припадков), таких как эпидемический энцефалит, болезнь Крейтцфельда-Якоба, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит, постаноксическое повреждение мозга. Список симптоматических миоклоний можно значительно расширить, включив сюда болезни накопления (в том числе болезнь телец Лафора, сиалидоз), паранеопластические синдромы, токсические энцефалопатии при экзогенной интоксикации, миоклонии при фокальных повреждениях нервной системы (ангиома, ишемический или травматический дефект, стереотаксическая таламотомия), а также миоклонии как побочный необлигатньш симптом других заболеваний (липидозы, лейк о дистрофии, туберозный склероз, спиноцеребеллярные дегенерации, ОПЦА, болезнь Вильсона, миоклоническая дистония, Альцгеймера болезнь, прогрессирующий супрануклеарный паралич, болезнь Уиппли). Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия таккже относится к симптоматическим вариантам миоклонуса.
Нозологическая самостоятельность мозжечковой миоклонической диссинергии Рамсея Ханта в настоящее время оспаривается. Остается в употреблении лишь синдром Рамсея Ханта, который приравнивается в качестве синонима синдрома миоклонус-эпилепсии. Наблюдается тенденция к ужесточению диагностических критериев и их унификации при заболеваниях, протекающих с миоклониями. Так, в качестве диагностических
критериев болезни Унферрихта-Лундборга (“Балтийский миоклонус”, прогрессирующая миоклонус-эпилепсия) предлагаются следующие: 1) начало в возрасте между 6 и 15 годами, 2) тонико-клонические припадки, 3) миоклонус, 4) ЭЭГ

• пароксизмы в виде спайков или комплексов полиспайк-волна с частотой 3-5 в секунду, 5) прогрессирующее течение.

К сожалению, терапевтический эффект антиконвульсантов при синдроме миоклонус-эпилепсии в целом остается очень низким. Такие препараты как вальпроаты (депакин, конвулекс, апилепсин), производные триптофана, финлепсин часто не дают желаемого результата. Опыт применения клоназепама при этом синдроме еще не очень большой, чтобы делать окончательные выводы. Полезно помнить, что прогрессирующая миоклонус- эпилепсия часто является синдромом, при котором очень важна попытка лечения основного заболевания. При этом в качестве симптоматических средств можно использовать клоназепам (наряду с такими препаратами как диакарб, финлепсин и др.). Кдоназепам применяется и при всех остальных формах симптоматического миоклонуса. Описан, например, хороший эффект клоназепама (правда, в довольно высоких дозах, достигающих 12 мг в сутки) при стволовой форме миоклонуса при рассеянном склерозе. Хотя клоназепам эффективен далеко не всегда и не в той степени, как этого иногда хочется, тем не менее, наличие миоклонуса в картине любого заболевания - всегда повод для назначения клоназепама. Трудно сказать, где более эффективен этот препарат - при дистонических или миоклоническнх синдромах. Складывается впечатление, что выраженность лечебного эффекта все-таки больше проявляется по отношению к миоклониям.
Постгипоксическая энцефалопатия, при которой основными проявлениями часто бывают интенционные и акционные миоклонии (Ланце-Адамса синдром), иногда в сочетании с дизартрией, тремором и атаксией, миоклонус может настолько дезадаптировать больного, что он свободен от гиперкинеза только в положении релаксации лежа; любые попытки движения приводят к взрыву генерализованных миоклоний, лишающих всякой возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания. Здесь препаратом выбора является клоназепам. По нашим наблюдениям лечение клоназепамом восстанавливает способность к ходьбе и элементарному
самообслуживанию. Полезно добавление в схему лечения финлепсина, вальпроатов или баклофена и других препаратов.
Миоклонии мягкого неба (вело-палатинныб миоклонус, нистагм мягкого неба, миоритмия) может проявляться изолированно в виде ритмичных (2-3 в секунду) сокращений мягкого неба, либо в сочетании с аналогичными ритмичными миоклониями, почти неотличимыми от тремора, в языке, нижней челюсти, гортани, диафрагме и дистальных отделах рук (классическая миоритмия или “скелетный миоклонус” по терминологии старых авторов). Иногда может присоединиться вертикальный окулярный миоклонус (“качание”) синхронно с вело -па латинным миоклонусом (окуло-палатинный миоклонус). Миоритмия исчезает во время сна, хотя патологические движения иногда заметны во сне. Миоклонии мягкого неба могут быть либо идиопатическими, либо симптоматическими (опухоли в области моста и продолговатого мозга, энцефаломиелит, травма). Идиопатический миоклонус чаще исчезает во время сна, наркоза и в коматозном состоянии. Симптоматический миоклонус более устойчив к воздействию этих факторов.
Миоклонии мягкого неба иногда подавляются финлепсином. Описано также положительное влияние клоназепама при миоритмии в картине ОПЦА.
Спинальный (сегментарный) миоклонус характеризуется обычно ограниченной локализацией (сегментарностью), ритмичностью (от 1-2 в минуту до 10 в секунду), независимостью (как правило) от внешних стимулов. Он персистирует во время сна. Причина такого миоклонуса заключается в локальном повреждении спинного мозга при таких заболеваниях как миелит, опухоль, травма, дененеративное спинальное поражение. В таких случаях помимо лечения основного заболевания используется симптоматическая терапия, в которой средством выбора является клоназепам. Но описан положительный эффект и от финлепсина (при сегментарном миоклонусе вследствие радиационного поражения спинного мозга).
Опсоклонус (синдром танцующих глаз) представляет собой миоклонический гиперкинез глазодвигательных мышц и проявляется быстрыми толчкообразными хаотичными движениями глазных яблок. Гиперкинез почти постоянный; однако, часто можно отметить периоды его затихания и усиления. Периоды свободные от гиперкинеза обычно длятся в
пределах нескольких секунд. Усиление гиперкинеза иногда приобретает взрывообразный характер в виде серии быстрых, разночастотных, разноамплитуд ных и разновекторных движений глазных яблок. Чаще наблюдается высокая частота, низкая амплитуда, горизонтальная направленность. В целом пространственный рисунок гиперкинеза может постоянно меняться: в таком случае наблюдается беспорядочная смена горизонтальных, вертикальных, диагональных, круговых, маятникообразных и конъюгированных движений. Гиперкинез не зависит от положения глаз, головы или туловища, он продолжается во время сна, усиливаясь при пробуждении. Опсоклонус часто принимается ошибочно за нистагм, который всегда отличается наличием двух последовательно наступающих фаз - медленной и быстрой.
Наличие опсоклонуса указывает на органическое поражение мозжечково-стволовых связей при опухолях ствола мозга и мозжечка, паранеопластических синдромах, кровоизлияниях, тяжелой травме, при метаболических и токсических энцефалопатиях в финальной стадии, при рассеянном склерозе и некоторых других состояниях. Большинство описанных в литературе случаев опсоклонуса относится к вирусному энцефалиту и менингоэнцефалиту. У детей и лиц старше 40 лет более высокая вероятность нейробластомы.
Хотя средствами выбора при лечении опсоклонуса считаются АКТГ и кортикостероиды, применяют также обзидан, различные производные бензодиазепинов, в том числе и клоназепам. В частности, описан хороший эффект низких доз клоназепама (2 мг в сутки).
В 1970 году описан еще один самостоятельный синдром - миокимия верхней косой мышцы глаза (superior oblique myokimya). Ранее этот синдром описывался, повидимому, как “унилатеральный ротаторный нистагм”. Клиническая картина характеризуется быстрыми небольшой амплитуды ротаторными осциляциями одного глазного яблока. Больные ощущают характерные монокулярные осцилопсии (“предметы прыгают вверх и вниз”, “колыхание глаз” и т. п.) и торсионную диплопию. Сначала эти симптомы носят преходящий характер, а затем становятся фактически постоянными. Особенно неприятен этот симптом во время чтения, просмотра телепередач и во время любой работы, требующей зрительного внимания. Синдром
обычно бывает односторонним, имеет доброкачественное течение. Этиология неизвестна. Благоприятный эффект оказывает финлепсин.
Согласно последней международной классификации экстрапирамидных расстройств к миоклоническим гиперкинезам относят и такие необычные синдромы как гиперэкплексия и синдром “прыгающего француза из штата Мэн”. Гиперэкплексия

• патологически усиленные непроизвольные вздрагивани, приводящие иногда к падению больного, возникающие в ответ иа неожиданные тактильные, звуковые или-световые стимулы. Гиперэкплексию подразделяют на первичную (самостоятельное наследственное заболевание с четко очерченной клинической картиной) и вторичную, описанную при таких заболеваниях как болезнь Литтла, болезнь Крейтцфельда-Якоба, сосудистые заболевания головного мозга. В литературе содержатся противоречивые сведения о лечении гиперэкплексии такими препаратами как диазепам, фенобарбитал, гексамидин (примидон), вальпроат. Мы наблюдали больного с вторичной гиперэкплексией, лечение которого клоназепамом и баклофеном привело к улучшению состояния больного.

Нам удалось наблюдать и другой редкий неврологический синдром - синдром “прыгающего француза из штата Мэн”. Больной страдал непроизвольными приступами “подпрыгивания “ и “прыжков”, провоцируемыми неожиданными внешними стимулами или возникающими (реже) спонтанно. Приступы возникали ежедневно в течение последних 25 лет и достигали частоты 100-129 раз в сутки; многие из них сопровождались падениями и ушибами, никогда не сопровождались нарушением сознания. Во время пребывания в клинике отмечен драматический эффект клоназепама, впервые назначенного больному в дозе 4 мг в сутки (1 табл. 2 раза в день). Частота приступов резко снизилась (до 3-4 раз в сутки), а сами приступы стали протекать мягче и реже приводили к падениям.
Клоназепам нашел также применение при метаболических энцефалопатиях, в клинической кар