На местности, зараженной радиоактивными веществами, внешнее воздействие могут оказывать одновременно гамма-лучи и бета-частицы, при этом радиоактивные вещества могут поступать внутрь организма, особенно в период их выпадения из радиоактивного облака. Эти радиоактивные вещества представляют собой продукты ядерного деления, в состав которых входит большое число радиоактивных изотопов. Наибольшую опасность среди них представляют изотопы йода, стронция, цезия, бария, иттрия, лантаноидов, циркония, ниобия, молибдена, теллура, рутения. Путями их проникновения является система дыхания, пищеварительный тракт, раневые и ожоговые поверхности. При сильном радиоактивном загрязнении покровов тела некоторая часть радиоактивных изотопов может попасть в кровь и через неповрежденную кожу.
Клиническое течение (особенности течения, тяжесть) лучевой болезни, обусловленной внутренним радиоактивным заражением (инкорпорацией) продуктами ядерного деления, определяется дозой радиоактивных веществ (РВ), поступивших внутрь организма, растворимостью и всасываемостью их, характером распределения в органах и тканях, путями поступления в организм и, конечно, скоростью распада и выведения из организма отдельных радиоактивных изотопов.
Как всасываемость, так и распределение радиоактивных изотопов (радионуклидов) зависит от их физико-химической природы. Так, известно, что изотопы стронция, бария, цезия, йода и Других в большом количестве (80—-100% от поступившей дозы) всасываются из желудочно-кишечного тракта, другие (изотопы Черия, иттрия, циркония) всасываются в незначительном количестве (0,05—1%), третьи (смесь изотопов, имеющихся в продуктах
деления урана) из желудочно-кишечного тракта всасываются в кровь в пределах 2—16% от поступившего количества, а остальная часть выводится с калом в первые 2—4 дня. При поступлении в организм этой смеси изотопов аэрогенным путем в легких задерживается 5—15%, а в кровь всасывается до 10—35% поглощенной дозы. Значительная часть продуктов ядерного деления, попавших в организм аэрогенным путем, заглатывается с мокротой и выводится с калом в первые 2—4 дня.
Поступив в организм, одни изотопы (стронций, иттрий, цирконий и др.) накапливаются и задерживаются в костях (остео- тропные элементы), другие (церий, лантан)—в печени (гепато- тропные), третьи (цезий, рутений, натрий и др.)—более или менее равномерно распределяются по всему организму, уран задерживается в почках, а йод целиком поглощается щитовидной железой.
Неодинаковое распределение в организме разных радиоизотопов объясняется тем, что, попав в организм, они, в зависимости от их химических и физико-химических свойств, вступают во взаимодействие с различными компонентами крови и тканей. В результате образуются неодинаковые по растворимости соединения, в том числе и радиоактивные коллоиды, подвергающиеся фагоцитозу макрофагами и клетками ретикуло-эндотелия различных органов. Важное значение в специфическом распределении радиоактивных элементов имеют и явления гидролиза.
Выведение радиоактивных изотопов в основном происходит через желудочно-кишечный тракт и почки. При этом скорость их выведения различна: одни (цезий, рутений) выводятся сравнительно быстро, другие (стронций, церий, иттрий) — медленно. Совершено очевидно, что поражающее действие оказывают не только поступившие в кровь вещества, но и невсосавшиеся радиоактивные изотопы при движении их по системе дыхания и пищеварения.
Имеющиеся литературные данные позволяют считать, что при применении ядерного оружия тяжесть лучевого поражения будет в решающей степени определяться дозой внешнего облучения, внутреннее облучение будет иметь сугубо второстепенное значение. Однако при определенных условиях инкорпорация РВ будет изменять и утяжелять течение радиационной травмы.
Клиника лучевой болезни, вызванной поступлением в организм радиоактивных веществ, как правило, будет характеризоваться медленным развитием, хроническим (редко — подострым) течением, преобладанием симптомов избирательного поражения.
Диагностика лучевой болезни, развившейся при внутреннем радиоактивном заражении, затруднена. Следует учитывать данные анамнеза, говорящие о вероятности проникновения продуктов ядерного взрыва (ПЯВ) внутрь организма (пребывание пострадавшего на зараженной местности без средств защиты, употребление в пищу зараженных продуктов, воды и т. п.), и тщательно обследовать больного. Значительную помощь в диагностике оказЫ
вают радиометрические исследования крови, мокроты, мочи, кала, а также определение наличия радиоактивных веществ внутри организма путем измерения гамма-излучения от тела человека (наружная дозиметрия тела).
Для предупреждения развития лучевой болезни от внутреннего облучения принципиально могут применяться как методы, рассчитанные на ускорение выведения из организма нерезервированных радионуклидов, так и методы, направленные на усиление элиминации из организма уже всосавшихся (инкорпорированных) радиоактивных веществ. Методы первой группы составляют в основном мероприятия первой медицинской и первой врачебной помощи, методы второй группы относятся к мероприятиям квали- фицированой терапевтической помощи.
При ингаляционном поступлении радиоизотопов их удаляют из полости рта и носоглотки с помощью полосканий, из дыхательных путей — отхаркивающими средствами. В случаях перораль- ного поступления радиоактивных веществ необходимо как можно быстрее удалить содержимое желудка. Для этого вызывают рвоту (механическим раздражением мягкого нёба или при помощи апо- морфина), проводят беззондовое или, при возможности, обильное промывание желудка с помощью желудочного зонда.
Промывание желудка следует проводить и при ингаляционном поступлении в организм радиоактивных веществ, учитывая, что они выделяются из дыхательных путей с мокротой и непроизвольно заглатываются в желудок.
Для связывания радиоактивных веществ в желудочно-кишечном тракте назначают адсорбенты (сернокислый барий или его препарат адсобар).
Чтобы ускорить выведение ПЯВ из желудочно-кишечного тракта, применяют слабительные —сульфат натрия или сульфат магния в обычных дозах.
Для ускорения эвакуации радиоактивных веществ из толстого кишечника целесообразно назначение как обычных клизм, так и сифонных. В случае загрязнения радиоактивными веществами раневых или ожоговых поверхностей рекомендуют обмыть их стерильным физиологическим раствором.
Ускорить выведение из организма радиоактивных веществ, которые уже резорбировались в организме, можно с помощью комплексонов; наиболее эффективным из них является пентацин. Препарат назначают внутривенно по 5 мл 5% раствора (разведенного на 40% растворе глюкозы). Для ускорения выведения из организма изотопов радиоактивного йода назначают йодистый калий, мерказолил, перхлорат калия.
Перечисленные методы ускорения выведения как невсосав- шихся, так и резорбированных радионуклидов являются одновременно методами профилактики и лечения лучевой болезни от внутреннего облучения, так как они способны не только предупреждать развитие болезни, но и «смягчать» (снижать тяжесть) ее клиническое течение. В остальном лечение заболевания,
развившегося в результате внутреннего радиоактивного заражения. проводится по принятой системе терапии лучевой болезни с учетом преобладания избирательного поражения той или другой системы органов (органы дыхания, система пищеварения, костная ткань и др.).
Для иллюстрации особенностей течения лучевой болезни от внутреннего облучения приводится выписка из истории болезни 3-ва (наблюдение Е. И. Сафронова) .
Больной 3., 23 лет, поступил в клинику 12/XI 1960 г. в состоянии средней тяжести с жалобами на головные боли, головокружение, общую слабость, тошноту, рвоту, понос. Из анамнеза выяснилось, что днем 9/XI он принял внутрь порошок бромистого радия общей активностью в 2,03 мкюри. В течение первых суток после этого никаких объективных или субъективных расстройств не отмечалось.
Во второй половине следующего дня (10/XI) он принял внутрь 2 таблетки изафенина, затем люминал. После этого больной заснул и спал до второй половины следующего дня. Во сне у больного появился самопроизвольный жидкий стул. Проснулся самостоятельно с резко выраженными головной болью, тошнотой, рвотой, был понос.
При осмотре 12/XI больной вял, на вопросы отвечает односложно, кожные покровы бледные. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, артер. давл. 120/75 мм рт. ст. Сердце, легкие не изменены Язык суховат, обложен беловатым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в подложечной области и в правой подвздошной области. Печень, селезенка и почки не пальпируются. При неврологическом обследовании — астеническое состояние.
Биофизические исследования при поступлении больного в клинику показали- фон Y-излучения при наружной дозиметрии в области различных участков тела в пределах 0,2—0,75 жр/ч (на расстоянии 1 см от поверхности тела, в том числе от костных поверхностей).
В день поступления в клинику с промывными водами кишечника он выделил 15,5 мккюри Ra226 (в 6300 мл промывной жидкости), с промывными водами желудка — 0,365 мккюри (в 3400 мл жидкости), с жёлчью при дуоденальном зондировании — 0,4 мкк. В первые дни пребывания больного в клинике радиоактивность суточных количеств мочи колебалась в пределах 0,78—0,51 мккюри радиоактивность суточных количеств кала — 3,68—0,6 мккюри. В крови в это время обнаружилось от 0.035 до 0,02 мккюри Ra226 из расчета на весь объем циркулирующей в организме больного крови. Расчеты показали, что в организме больного задержалось около 100 мккюри, т. е. около 5% общего количества радиоактивного изотопа, поступившего в организм.
Рвота повторялась в течение 3 суток пребывания больного в клинике, а затем прекратилась. Стул нормализовался позднее, в начале 2-й недели заболевания. Астенические проявления были наиболее отчетливы в первое время, в последующем выраженность их постепенно уменьшалась.
Артериальное давление колебалось преимущественно в пределах 100/65—- 90/50 мм рт. ст. В органах дыхания и сердце в течение первых нескольких месяцев изменений не выявлялось, живот оставался мягким, печень и селезенка не пальпировались.
При поступлении больного в клинику был проведен комплекс мероприятий неотложной помощи, направленных на ускорение элиминации Ra226 из организма и предупреждение его всасывания (промывание желудка, сифонные клизмы, дача адсорбента).
Больной длительное время получал витаминные препараты (Bi В2, Вб, РРgt; С, рутин, В]2 с фолиевой кислотой) пенициллин и стрептомицин (две недели), десенсибилизирующие (димедрол, препараты кальция), дважды в неделю переливалась изогруппная свежецитратная кровь по 200—250 мл.
За первые 2 месяца больной потерял в весе около 5 кг, в последующие месяцы заболевания снижение веса прекратилось, но восстановления до исходного уровня не произошло.
Показатели длительности кровотечения и времени свертывания крови в течение всего периода наблюдения над больным не изменялись.
Наиболее ранними, выраженными и стойкими явились изменения крови. В день поступления больного в клинику в крови был обнаружен нейтрофильный лейкоцитоз (л. 8400, н. 83%) с лимфоцитопенией (13%) и ускоренная РОЭ (28 мм/час), с 5-го дня заболевания число лейкоцитов снизилось до 4450 в 1 мм3 крови, а с 7-го дня уменьшилось содержание тромбоцитов до 100 000 в 1 мм3 крови.
После некоторого колебания в содержании лейкоцитов развилась выраженная и стойкая лейкопения: на протяжении 2 лет число лейкоцитов в 1 ммг крови колебалось от 1600 до 3100.
Содержание гемоглобина и эритроцитов на протяжении первых 7 месяцев наблюдения за больным оставалось в норме, а затем стало медленно снижаться. После фазы кратковременного повышения содержания гемоглобина его количество начало несколько снижаться, одновременно с этим на 10-м месяце заболевания началось некоторое снижение содержания эритроцитов.
Изменения в миелограммах в перьые месяцы исследования были выражены менее отчетливо. Общее число миелокариоцитов от 28/XI 1960 г. было 25 000, a 10/IV 1961 г. — 40 000.
В пунктате костного мозга от 28/XI 1960 г. найдено большое число разрушенных клеток, делящиеся полихроматофильные нормобласты, преобладали клетки в фазе профазы, единичные амитозы нормобластов.
Кровь от 15.08.61: НЬ 64%, эр. 3 230000, л. 1600, н. 53%, э. 1%, л. 37%, м. 9%, тромб. 74 290, ретик. 0,6%gt; РОЭ — 10 мм/ч.
Спустя 5 недель после пребывания больного в клинике его состояние и самочувствие постепенно улучшились и стали удовлетворительными, что позволило 2/III 1961 г. на 1 месяц выписать больного из клиники для работь. по специальности, а также для амбулаторного наблюдения и лечения. Пребывание вне клиники больной перенес удовлетворительно.
С конца марта 1961 г. больной обратил внимание на боли в правой пяточной кости при ходьбе и надавливании на кость вследствие развившегося в это время периостита. Поперечный диаметр правой пяточной кости в 1,5 раза превысил соответствующий размер левой пяточной кости.
В середине 1962 г. изредка беспокоили боли в костях черепа. В первой половине 1963 г. периодически стали появляться головокружения, связанные с переутомлением больного. Настроение было неустойчивым. Других жалоб не было, изменений в состоянии больного не наблюдалось. В выделениях больного обнаруживались следы радия.
Самочувствие стало ухудшаться с осени 1964 г.: стал слабеть, худеть, развились явления секвестрирующего остеомиелита нижней челюсти. Всвязи с этим лечился в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМА, а затем в клинике военно- полевой терапии.
С марта 1965 г. у больного развилась опухоль грудины — остеосаркома. В это же время появилась выраженная кровоточивость. Изменения крови прогрессировали до панцитопении. Смерть наступила 29/VIII 1965 п.
Патологоанатомически подтвержден диагноз хронической лучевой болезни от внутреннего облучения радием и остеосаркомы грудины, прорастающей в переднее средостение.