Болезни легких и плевры являются весьма частыми осложнениями ранений различной локализации. Они выражаются воспалительным процессом раневого канала при проникающих ранениях грудной клетки (пульмонит), кровоизлияниями в легкие, ателектазами, пневмонией, пневмотораксом и плевритом и, наконец, нагноительными заболеваниями легких и плевры.
Кровоизлияния в легкие значительно чаще, чем при других локализациях ранений, наблюдаются при повреждении грудной клетки и черепа. При ранениях легкого кровоизлияния локализуются либо вокруг раневого канала, либо в других участках поврежденного легкого, а нередко и в неповрежденном легком; они бывают разнообразной величины, иногда весьма массивные. При повреждениях черепа обычно наблюдаются небольшие кровоизлияния (1—3 см в диаметре), разбросанные в обоих легких. Наряду с кровоизлияниями в легкие обнаруживаются ателектази- рованные и эмфизематозные участки.
Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в легкие являются: кровохарканье, кашель, боли в груди, одышка. Кровохарканье наблюдается почти во всех случаях ранений в легкое. Кровохарканье начинается сразу после ранения и при небольших кровоизлияниях заканчивается в течение первых суток. Значительные кровоизлияния сопровождаются обильным и более продолжительным кровохарканьем (до 10 дней). Физикальное исследование больного позволяет обнаружить в области массивного и поверхностно расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания; голосовое дрожание также несколько ослаблено. Мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния не сопровождаются какими-либо изменениями перкуторных и аускультативных данных. Значительную помощь в уточнении локализации кровоизлияния в легкие оказывает рентгеновское исследование, выявляющее затемнение в области поражения.
Кровоизлияния в легкие сопровождаются некоторым повышением температуры, умеренным лейкоцитозом, ускоренной реакцией оседания эритроцитов. Однако надо помнить, что эти последние изменения могут быть объяснены и инфицированием раны.
Исход кровоизлияний в легкие в значительном проценте случаев благоприятный: они быстро подвергаются обратному развитию и к 10—15-му дню исчезают полностью.
Нередко в связи с кровоизлиянием в легочную ткань развиваются гемоаспирационные ателектазы. Причиной их является аспирация крови из поврежденного участка в бронхах (обтурацн-
онный ателектаз) или сдавление мелких бронхов и легочной ткани излившейся кровью. Ателектазы обычно локализуются вдали от места повреждения, а иногда и в здоровом легком.
Клинипка гемоаспирационного ателектаза мало чем отличается от клиники кровоизлияний в легкие. Обычно эти два процесса сочетаются. Даже рентгеноскопически гемоаспирациопный ателектаз трудно дифференцировать от обычных кровоизлияний.
В области кровоизлияния в легочную ткань и гемоаспирационного ателектаза часто развивается острый воспалительный процесс — пневмония.
Пневмонии — весьма частое осложнение различных по локализации ранений. Опубликованные в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» данные свидетельствуют, что в среднем пневмонии при ранениях черепа наблюдались в 17,5%, при ранении груди — в 18%, живота — в 35,8%, верхних конечностей — в 12,8%, нижних конечностей — в 17,7%.
Наблюдения показали также, что в .группе более тяжелых ранений пневмонии встречались значительно чаще, чем при легких повреждениях. Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением только мягких тканей пневмонии наблюдались в 5,6%, при наличии одновременно и костных повреждений — в 20,0% случаев. При иепроникающих ранениях черепа без выраженной контузии пневмонии встречались в 3,3% случаев, при проникающих ранениях черепа — в 60—70%.
Изучение материалов Великой Отечественной войны показало, что частота пневмоний также находится в зависимости от ряда факторов, предрасполагающих к заболеванию и изменяющих в значительной мере реактивность организма. К ним относится малокровие у раненых, охлаждение, те или иные предшествующие ранению хронические заболевания легких, нарушения функции циркуляторного аппарата, нарушения питания, гиповитаминозы и т. и. У раненых в основном наблюдались очаговые пневмонии. Только 6—10% (а по данным ряда авторов и меньше) пневмоний во время Великой Отечественной войны были крупозными.
Пневмонии развиваются в различные сроки после ранения, что дает возможность говорить о ранних и поздних пневмониях. Ранние пневмонии возникают в первые дни или даже часы после ранения, преимущественно при ранении черепа, лица, грудной клетки, живота; поздние — в более отдаленные сроки (позже 15—20-го дня) и часто наблюдаются при ранениях нижних конечностей, особено осложненных сепсисом, а также при явлениях недостаточности кровообращения.
Клиника пневмоний у раненых с разной локализацией повреждений оказывалась несколько различной, что определяется, по-ви- Димому, некоторыми патогенетическими их особенностями. У раненных в череп пневмония возникает уже в первые часы и Дни. По своему характеру эти пневмонии чаще мелкоочаговые; воспалительные очаги обычно локализуются в нижне-задних отделах легких и нередко с обеих сгорон. Течение заболевания харак-
теризуется скудностью симптомов На фоне лихорадки, обусловленной ранением, отмечается дальнейшее повышение температуры на 0,5—1°, появляется небольшой кашель, нередко подавляющийся раненым ввиду усиления болезненности в области раны при каш- левых движениях, ухудшается общее состояние. В нижне-задпнх отделах легких иногда удается отметить небольшие участки укороченного перкуторного звука. При аускультации дыхание оказывается ослабленным; выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы на ограниченных участках. Рентгенологически определяется мелкоочаговая пневмоническая инфильтрация. В крови иногда обнаруживается умеренный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ; однако всегда следует иметь в виду возможную зависимость этих изменений крови от состояния раны. Обычно пневмонии у раненных в череп протекали благоприятно и заканчивались выздоровлением.
Иную симптоматологию и течение имеют пневмонии у раненных в лицо, челюсть. Обычно они возникают остро на 5—7-й день после ранения, по своему характеру часто бывают крупноочаговыми или даже сливными, протекают довольно бурно; появляется гиперемия лица, кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, боли в груди, одышка, высокая лихорадка (до 40°), тахикардия; при перкуссии определяется притупление перкуторного звука на том или ином участке легкого, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а иногда бронхиальное дыхание и крепитация в области притупления; голосовое дрожание в некоторых случаях оказывается усиленным. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз (до 15 000—20 000), увеличение числа нейтрофилов за счет сегментированных и палочкоядерных форм, гипо- или анэозинофи- тия, ускоренная РОЭ. Нередко пневмония принимает мигрирующий характер. У раненных в челюсть пневмония в значительном проценте случаев осложняется нагноительными процессами, что существенно ухудшает прогноз (рис. 4).
Пневмонии у раненных в грудную клетку возникают в ранние сроки и в преобладающем числе случаев носят очаговый характер. Локализация патологических изменений своеобразна. Так, в поврежденной доле пневмония возникала (по опыту Великой Отечественной войны) в 38,8% случаев, в неповрежденной доле на той же стороне — в 27,4%,на противоположной стороне — в33,8%.
Выявление пневмоний у раненных в грудь весьма затруднено, так как клиническая симптоматика затушевывается симптомами, обусловленными кровоизлияниями, поражением плевры, гемотораксом и т. п. Однако усиление у раненого кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, нарастание одышки и учащение пульса при некотором повышении температуры на фоне имеющей место лихорадки всегда направляют внимание врача на поиски пневмонических очагов. Наличие притупленного перкуторного звука, ослабленного дыхания и звучных хрипов на месте притупления дает возможность объяснить указанные явления и окончательно установить диагноз пневмонии. Очень важное значение и здесь имеет рентгенологическое исследование. При исследовании крови
обнаруживается умеренный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Течение пневмоний у раненных в грудь в значительной мере зависит от характера и тяжести ранения.
Пневмонии при ранении живота в большинстве случаев возникают также в первые дни после ранения (около 50% в первые три дня). По характеру они в основном очаговые, иногда крупноочаговые; локализуются чаще в задне-нижних отделах, нередко бывают двусторонними. Течение заболевания характеризуется острым началом, довольно рано появляющейся одышкой, а иногда и цианозом; кашель болезнен, поэтому раненые пытаются подавлять кашлевые движения.
Перкуссия и аускультация выявляют обычные для пневмонии изменения. Температура повышена, однако не достигает высоких цифр, иногда заболевание протекает и при субфебрильной температуре. Пневмонии у раненных в живот нередко принимают затяжное течение, особенно в случаях, сопровождающихся истощением
Пневмонии при ранениях позвоночника возникают в более поздние (позже 10 дней) от момента ранения сроки. Субъективные симптомы заболевания выражены нечетко и обычно маскируются болезненными ощущениями, свойственными этим ранениям. Кашель обычно мало беспокоит больного. Перкуссия и аускультация, рентгенологиче- Рие-4 Пневмония при челюстно-лице-
вом ранении.
ское исследование дают возможность обнаружить обычные для
пневмонии изменения; воспалительные очаги, как правило, локализуются в задне-нижних отделах легких и имеют тенденцию к слиянию. Пневмония у раненных в позвоночник течет длительно, вяло и нередко заканчивается летальным исходом.
Пневмонии у раненных в трубчатые кости и суставы обычно возникают в поздпие после ранения сроки (позже 15—20-го дня). Они наблюдались в двух клинических вариантах.
С одной стороны, пневмонии часто развивались у раненых с ограничением дыхательных экскурсий и, следовательно, с нару- шением функции внешнего дыхания (вследствие длительного
вынужденного положения — кокситные повязки и др.), а также нарушением функции кровообращения (гипостазы). Возникновение пневмонии у подобного рода раненых обычно не сказывается отчетливо на характере температурной кривой и на картине крови. Ухудшение общего самочувствия, появление кашля со слизистогнойной мокротой, перкуторные и аускультативные данные, свойственные пневмонии, позволяют своевременно установить диагноз заболевания. Пневмония у этой категории раненых обычно оказывается двусторонней, мелкоочаговой; процесс локализуется в задне-нижних отделах легких.
С другой стороны, пневмонии часто возникали у раненных в трубчатые кости и суставы, у которых повреждение осложнялось раневым сепсисом. Эти пневмонии обычно также двусторонние, мелкоочаговые, но имеют тенденцию к распространению, что иногда затрудняет их дифференцирование от туберкулезной дис- семинации. Клиника этих пневмоний бедна симптомами, особенно в первые дни заболевания. На фоне основного заболевания (раневой сепсис) явления в легких обычно не привлекали к себе внимания врачей. К этому следует добавить, что кашель нередко отсутствует вследствие резкой слабости, истощения пострадавшего. При перкуссии обычно выявляются «пестрые» данные: участки незначительно укороченного перкуторного звука чередуются с участками перкуторного звука, имеющими тимпанический оттенок. При аускультации в первые дни заболевания обнаруживается только жесткое дыхание, в дальнейшем на этом фоне определяются и мелкопузырчатые влажные хрипы. Значительную помощь в диагностике заболевания оказывает рентгенологическое исследование: при рентгенографии удается выявить множественные диссеминированные пневмонические очаги в обоих легких. Изменения температуры, крови обычно обусловливаются основным страданием — сепсисом, а потому не могут быть использованы с целью диагностики пневмонии.
Септические пневмонии характеризуются длительным течением со склонностью к обострениям, совпадающим обычно с обострениями раневого сепсиса. В тяжелых случаях одна пневмоническая вспышка непосредственно следует за другой; при более легком течении сепсиса между отдельными пневмоническими волнами наблюдаются интервалы в 3              10 дней. Септические пневмонии
весьма склонны к абсцедированию.
Исследование мокроты у раненых, у которых диагностировалась пневмония во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг., выявляло наличие смешанной бактериальной флоры; пневмококк определялся при пневмониях у раненных в грудную клетку не более как в 50%. Учитывая резкое изменение этнологических факторов, обусловливающих острые пневмонии в послевоенный период времени, можно ожидать еще большее разнообразие бактериальной флоры, способной обусловить пневмонии у раненых, и в первую очередь стрептококков и стафилококков, и, конечно, вирусов различных штаммов.
Таким образом, у лиц с различной локализацией ранений наблюдаются весьма разнообразные по клиническому проявлению и течению пневмонии. Это в значительной мере определяется различным их патогенезом. В геиезе пневмоний у раненных в череп и раненных в грудь (на стороне, противоположной ране) ведущую роль играют нейро-гуморальные механизмы (рефлекторное возникновение мелкоочаговых ателектазов и кровоизлияний с последующим инфицированием их), у раненных в челюсть, лицо — аспирация инородных тел (инфицированные сгустки крови, некро- тизированные ткани и др.), у раненных в конечности и позвоночник— токсико-септические факторы, нарушения кровообращения (гипостазы).
Проведенные в послевоенные годы экспериметальные и клинические наблюдения выявили значительную роль и нарушения дренажной функции легких в генезе заболеваний легких при травматических повреждениях. Как известно, дренажная функция легких обеспечивается сложным механизмом, препятствующим попаданию инородных частиц и микробов в легочную ткань, очищающим дыхательные пути, сохраняющим газообмен на должном уровне. К нему относятся закрытие надгортанника, голосовой щели, каш- левой рефлекс, сокращения и перистальтические движения бронхиальной мускулатуры, наличие мерцательного эпителия, выделяющего слизь на внутреннюю поверхность бронхов и движениями ворсинок способствующего продвижению инородных телец (бактерий) в направлении верхних дыхательных путей, и, наконец, наличие фагоцитарной активности макрофагов, лейкоцитов. Рядом экспериментальных наблюдений (Н. Н. Аничков, М. А. Захарьев- ская, Б. И. Монастырская и др.) было убедительно показано, что искусственно вызванное нарушение функции этой сложной системы сопровождается проникновением бактериальной флоры в альвеолы и развитием тяжелого воспалительного процесса в легких. М. В. Войно-Ясенецкий доказал полную несостоятельность так называемых альвеолярных макрофагов при воздействии на организм некоторых вредных местных и общих воздействий, как, например, охлаждения. Изучение патогенеза шока, развивающегося в результате травмы, проведенное рядом советских хирургов (А. Н. Беркутов, Б. С. Уваров и др.), показывает развитие нарушений бронхиальной проводимости уже в первую фазу шока, что нашло отражение и в применяемых лечебно-профилактических мероприятиях. Наконец, специальные наблюдения за состоянием внешнего дыхания при различного рода ранениях, проведенные Р- А. Сулеймановым, М. В. Шеляховским и др., свидетельствуют 0 том, что тяжелые механические повреждения различных областей тела, осложненные шоком (даже I степени), сопровождаются сраженными изменениями функции внешнего дыхания и газообмена в остром периоде после травмы: учащением дыхания, уменьшением дыхательного объема, падением эффективности вентиляции легких, повышением потребления кислорода, ростом коэффициента использования его и в отдельных случаях снижением
минутного объема дыхания. Существенное патогенетическое значение при ранениях грудной клетки имеет и повреждение определенных сегментов легкого, различающихся по анатомо-физиоло- гическим особенностям.
Различным сочетанием перечисленных патогенетических механизмов обусловливается возникновение различных видов пневмонии при разнообразных травматических повреждениях.
Пневмонии у раненых в большинстве случаев протекают относительно благополучно и обычно заканчиваются выздоровлением; однако в некоторых случаях они принимали затяжное течение с переходом в хроническую форму и иногда осложнялись абсцессом или гангреной Ранее уже указывалось, что возникновение пневмонии в значительной мере влияет на течение основного страдания (ранения), утяжеляя его.
Естественно встает вопрос: не реже ли будут встречаться пневмонии у раненых в современных боевых условиях, учитывая широкое применение антибиотиков. Ответ следует дать отрицательный. Последнее подтверждается сохраняющейся относительно высокой частотой послеоперационных пневмоний и легочных осложнений после травмы мирного времени, несмотря на широкое применение различных антибиотиков (Н. А. Дегтярев, 1967).
Характерно, что при проникающих ранениях живота пневмонии развивались в 30,7%, т. е. почти так же часто, как в период Великой Отечественной войны.
Важно отметить, что исследование микрофлоры мокроты часто выявляло наличие стафилококков; чувствительность к пенициллину высеянных из мокроты микробов регистрировались лишь в 30%. К. Ф. Власов, изучая послеоперационные осложнения со стороны легких в последние годы у 770 оперированных, обнаружил легочные осложнения в 16,3%. Послеоперационные пневмонии, явившиеся непосредственной причиной смерти больных, по материалам одного из крупных лечебных учреждений г. Ленинграда, составили (к общему числу вскрытий) в 1967 г. 15,6%, в 1969 г. —17,1%, в 1970 г.— 12,7%, а в среднем— 14,7%.
Л. М. Клячкин и М. М. Кириллов (1971), изучая висцеральные осложнения при травме мирного времени, выявили различные изменения легких в 16,7% (обследовано более 2200 травматических больных); наибольший удельный вес имели пневмонии (более 60%).Частота посттравматических пневмоний,по клиническим данным, составила 8,6%, по секционным данным — 35,1%, что следует поставить в зависимость от тяжести травмы. Анализ секционных материалов позволил установить, что только у каждого четвертого больного пневмония была распознана при жизни; последнее обстоятельство указывает на трудности распознавания пневмонии при травме. Проведенные авторами клинико -физиологические исследования выявили, что посттравматические пневмонии вызывают значительные нарушения функции внешнего дыхания (значительное снижение жизненной емкости легких, ухудще-
ние бронхиальной проходимости, снижение оксигенации артериальной крови в среднем до 85%)-
Нагноительные процессы в легких наиболее часто встречаются при ранениях лица в челюсти, ранениях груди и при ранениях, осложненных сепсисом. Очагом инфекции нередко является сама рана. При ранении легкого абсцесс нередко возникает вокруг инородного тела, в области раневого канала, в области бывшего кровоизлияния или очага пневмонии; сама по себе травма легкого обусловливает местные нарушения кровообращения, появление полей кровяного пропитывания и типичных ишемических инфарктов, на фоне которых при наличии инфекта и развивается абсцесс. При ранении другой локализации (конечности) инфект заносится из раны гематогенным путем. Наконец, в ряде случаев нагноительные процессы являются мета- или парапневмоническими осложнениями.
Абсцесс и гангрена легких обычно развиваются в поздние сроки после ранения. Чаще поражается правое легкое, примерно в одной трети случаев нагноительные процессы развиваются в обоих легких.
Болезни плевры также часто осложняют ранения грудной клетки и проявляются в виде гемоторакса, пневмоторакса, гемо пневмоторакса, плеврита или их сочетаний.
Пневмоторакс — может быть закрытым, открытым и напряженным. В результате повреждения легочной паренхимы, а также сосудов при проникающих ранениях грудной клетки и, реже, при пепроникающих в полость плевры изливается большее или меньшее количество крови (гемоторакс).
Гемопневмоторакс — наиболее частый вариант поражений плевры у раненых. При возникновении гемопневмоторакса появляется резкая боль, одышка, цианоз. Нередко наблюдаются явления шока (общая слабость, заторможенность, холодный пот, тахикардия, гипотония). При осмотре больного обращают на себя внимание выраженный цианоз, набухание шейных вен, иногда расширение грудной клетки на пораженной стороне, сглаженность межреберий на стороне повреждения, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, учащенное дыхание, тахикардия; ослабление голосового дрожания на пораженной стороне; притупление перкуторного звука в области гемоторакса с горизонтально расположенной верхней границей; выше определяется тимпанический перкуторный звук (над областью скопления воздуха— пневмоторакса) При перемене положения раненого соответственно перемещается область тупого перкуторного звука. При аускультации определяется ослабление дыхания или полное отсутствие дыхательных шумов, иногда выслушивается амфорическое Дыхание. При рентгеноскопическом исследовании выявляется гомогенное, интенсивное затемнение в области скопления жидкости с горизонтальным верхним уровнем и зона просветления над ним.
При значительно выраженном пневмотораксе или гемопневмотораксе обычно наблюдается смещение средостения.
Эмпиема плевры нередко осложняет гемопневмоторакс или развивается самостоятельно при ранениях грудной клетки, а также пневмониях. Общее состояние раненого ухудшается, появляется озноб, температура повышается, становится ремиттирующей с большими размахами. Раненый теряет в весе, становится бледным, у него нарастает одышка, увеличивается тахикардия. В периферической крови обнаруживается значительный лейкоцитоз с нейтро- фильным сдвигом.
К местным объективным симптомам (притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания) присоединяется некоторая отечность грудной клетки на стороне экссудата. Пробная плевральная пункция позволяет уточнить диагноз.