Формирование стратегии оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми множественными и сочетанными травмами
Достижения в хирургии повреждений и реаниматологии на протяжении последних десятилетий существенно расширили представления о травматической патологии, привели к изменению приоритетов научных и клинических концепций, позволили разработать принципиально новые подходы к лечению тяжелопострадавших.
Основным практическим следствием значительного прогресса в этой области медицины явилось формирование в начале 1960-х гг. в крупных городах нашей страны (Ленинграде[33], Москве и др.), а также в странах Западной Европы и США — новой системы оказания медицинской помощи пострадавшим с автодорожными и прочими тяжелыми механическими травмами.
Современная организация медицинской помощи пострадавшим при тяжелых травмах мирного времени кратко сводится к следующим положениям:

• неотложное начало реанимации в процессе извлечения пострадавших из транспортных средств участниками движения, сотрудниками автоинспекции, полицейскими, средним медицинским персоналом;
• оценка тяжести травмы с применением объективных критериев (шкал) и вызов специализированной медицинской бригады;
• оказание специализированной (реаниматологической) неотложной медицинской помощи на месте травмы и в ходе транспортировки;
• быстрая доставка пострадавшего в специализированный многопрофильный травматологический центр (далее по тексту — травматологический центр 1-го уровня);
  
• оказание неотложной специализированной многопрофильной медицинской помощи в травматологическом центре.

Эта стратегия оптимальным образом была реализована в получившей наибольшую международную известность и признание американской системе скорой медицинской помощи при травмах — Emergency Medical Service System (EMSS). Система EMSS была организована в начале 1970-х гг., в ее основу лег опыт военно-медицинской службы армии США, накопленный во время Вьетнамской войны 1964—1973 гг.
EMSS — система, объединяющая с помощью вертикальных связей отделения оказания догоспитальной помощи в пределах определенного региона и травматологические стационары (имеются в виду больницы, оказывающие помощь при любых травмах, а не только при повреждениях конечностей).
Отделения оказания догоспитальной помощи включают медицинские бригады, транспорт и средства связи, а по своим возможностям делятся на 2 типа: 1 — базисные мероприятия догоспитальной медицинской помощи (basis life support, BLS) и 2 — расширенная система мероприятий догоспитальной медицинской помощи (advanced life support, ALS).
Травматологические стационары по своим возможностям подразделяются на 3 уровня.

3. й уровень (minimal, минимальный) — это любые больницы, где по дежурству может быть оказана неотложная хирургическая и реаниматологическая помощь.

2. й уровень (intermediate, промежуточный) — крупные больницы, где, кроме неотложной хирургической и реаниматологической помощи, выполняется весь перечень срочных хирургических вмешательств и осуществляется интенсивная терапия.

1. й уровень (optimal, оптимальный) — это региональные многопрофильные центры, где осуществляется полный объем специализированной многопрофильной помощи. При тяжелых травмах и политравмах медицинская помощь оказывается по прямой вертикальной связи: ALS — специализированный травматологический центр 1-го уровня. Основной задачей догоспитальной помощи является скорейшее восстановление жизненно важных функций и наиболее быстрая доставка пострадавших в травматологический центр. Оптимальным путем достижения этой цели является транспортировка пострадавших специализированными вертолетами с выполнением интенсивной терапии и реанимации в ходе эвакуации. Анализ опыта оказания медицинской помощи тяжелопострадавшим позволил сформулировать представления о «золотом часе» оказания неотложной помощи,
   поскольку именно в первые 60 мин после травмы по сути решается судьба пострадавшего. Практическим следствием реализации лих представлений стала триада скорой помощи: реанимация, сия л» и транспортировка плюс хирургическая реанимация в стационаре.

1. Определение политравмы. Актуальные направления улучшения исходов лечения пострадавших с политравмами

В последние годы в хирургии повреждений появилась отчетлинпн и очень важная тенденция выделения среди пострадавших с мможсч* твенными и сочетанными травмами группы «политравм», что оире деляется как медицинскими, так и организационными причинами.
В современном определении понятия «политравма» использую ни следующие критерии (Е.К. Гуманенко):

1. Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадай шего, сопровождающееся нарушением жизненно важных функции в виде травматического шока, травматической комы, ОДН, острой сердечной недостаточности либо терминального состояния.
2. Тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множествен мая травма.
3. Нуждаемость в проведении реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном мио гопрофильном противошоковом операционно-реанимационном отделении.
4. Нуждаемость в многопрофильном высокотехнологичном и лоро гостоящем лечении в специализированном травматологическом центре (рис. 24.1 цв. илл.).

Использование термина «политравма» в хирургии повреждении обусловлено прежде всего необходимостью выделения контингента пострадавших, нуждающихся в неотложной интенсивной специализированной, многопрофильной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помо щи в травматологических центрах 1-го уровня.
Таким образом, под политравмой в настоящее время пони мае ген тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травматологи ческом центре 1-го уровня. Учитывая данный критерий, к полт равмам следует относить тяжелые и крайне тяжелые множественные и сочетанные травмы, соответствующие при объективной оценке
следующим параметрам: тяжесть повреждений более 11 баллов по шкале ВПХ-П и тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП или более 40 баллов по шкале ВПХ-СГ.
Опыт лечения пострадавших с сочетанными травмами в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии позволяет выделить следующие особенности лечения политравм.

1. Необходимость быстрого оказания неотложной специализированной догоспитальной помощи (реанимационно-хиргически- ми бригадами).
2. Высокая нуждаемость пострадавших (практически в 100% случаев) в проведении хирургических вмешательств на различных областях тела и мероприятий интенсивной терапии.
3. Необходимость лечения пострадавших с политравмами только в многопрофильных специализированных травматологических центрах 1-го уровня.
4. Обязательность:

• пребывания пострадавшего с политравмой в противошоковой операционной (а не в палате интенсивной терапии) с первых минут после поступления в травматологический центр;
• совмещения процессов диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения в противошоковой операционной;
• максимально ранней и точной диагностики всех повреждений и их жизнеугрожающих последствий, которая сочетается с интенсивной терапией и может быть реализована только с использованием современных диагностических технологий и аппаратуры;
• выполнения хирургических мероприятий на фоне тяжелого либо крайне тяжелого состояния пострадавших;
• привлечения к лечению специалистов различного профиля;
• одномоментного или последовательного выполнения оперативных вмешательств на нескольких областях тела;
• ранней, патогенетически обоснованной профилактики развития ПОН и тяжелых осложнений, а также адекватности подходов раннего специализированного лечения на основе концепции травматической болезни;
• ранней и полноценной реабилитации нарушенных функций органов и систем организма во всех периодах травматической болезни.