Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения начинается с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (рис. 23.18,23.19). Затем на кровоточащую рану накладывается давящая повязка. При этом ватно-марлевые подушечки ППИ накладываются на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рана туго забинтовывается, перекрещивая бинт (рис. 23.20).

Рис. 23.18. Типичные точки прижатия магистральных артерий: 1 - поверхностная височная артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — общая сонная артерия; 4 — подключичная артерия; 5 — подмышечная артерия; 6 — плечевая артерия; 7 — локтевая артерия ; 8 — лучевая артерия; 9 — общая бедренная артерия; 10 — поверхностная бедренная артерия; 11— задняя больше-берцовая артерия; 12 — тыльная артерия стопы
Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (импровизированный жгут-закрутка или табельный резиновый ленточный жгут).
Правила наложения кровоостанавливающего жгута:

• жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;
• наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи;
• остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 23.21 а);


Рис. 23.21. Временная остановка наружного кровотечения с помощью резинового ленточного жгута (объяснения в тексте)

• сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей,
• жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла (рис. 23.21 б);
• при локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с подкладыванием дополнительного пелота и фиксацией концов вокруг туловища (рис. 23.22);
• после наложения жгута обязательно применение обезболивания (1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика), транспортной иммобилизации;
• жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ!»);
• необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных документах: срок безопасного нахождения жгута на конечности составляет 2 ч (зимой из-за дополнительного спазма сосудов — 1,5 ч);
• раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинается струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% натрия хлорид — 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации.
Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяются раненые с продолжающимся кровотечением из ран; с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при признаках острой кровопотери).
В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:

• наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны;
• наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1—2 перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом;
• тугая тампонада раны, которая производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; края раны стягиваются над тампоном узловыми швами (рис. 23.23); при наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами;
• наложение жгута, которое производится только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная анестезия); конечность иммобилизируется стандартными шинами.

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута — обеспечить временную
остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев — жгуты накладываются с грубыми ошибками.
У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!
Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов — жгут снимается. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется — на рану накладывается давящая повязка, а жгут оставляется на конечности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении кровотечения — следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

б
Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10—15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1—1,5 ч (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке).
Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.
Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненые с провизорными жгутами эвакуируются с сопровождающими.
При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непосредственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравматологическая помощь (минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи).
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненых с повреждением сосудов в омедб (омедо СпН) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб (омедо) при выборочной сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей:

• с неостановленным кровотечением;
• с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности

конечности).

1. Раненые с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляются в первую очередь в перевязочную для тяжелораненых (или операционную) и оперируются по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери — интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством.
2. Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и

раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.

3. Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом).

При осуществлении хирургического вмешательства у раненого с повреждением магистрального сосуда показана окончательная остановка кровотечения с восстановлением проходимости магистрального сосуда боковым или циркулярным швом (рис. 23.24).
Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия (выполняется ампутация конечности). При невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда. У раненых с компенсированной ишемией возможно выполнение перевязки артерии.
В случае значительных технических трудностей при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов — для спасения жизни раненого допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Этот метод остановки кровотечения опасен созданием предпосылок для развития анаэробной инфекции.
При использовании временного протезирования артерии или тугой тампонады раны — раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь.
Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния.
Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ

1. го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме и с примением новых эффективных технологий (серийная
   


Рис. 23.24. Циркулярный шов кровеносного сосуда по Каррелю: а — наложение трех швов-держалок; б — обвивной шов между растянутых держалок

ангиографическая диагностика, сложные реконструкции сосудов, эндовазальные вмешательства и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2—3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2—3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирургической группой.
Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артерио-венозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозирован- ных сосудов с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности — раненые в возможно ранние сроки эвакуируются в специализированные сосудистые отделения ТГЗ.