Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).
Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.
Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ

1. го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

Среди раненных в конечности выделяются следующие сортировочные группы.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности — они направляются в перевязочную в первую очередь.
2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной — в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.
3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.
4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).

Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ранениях конечностей в МПп (медр) главными являются: струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад\ наложение транспортных шин.
Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных ранениях и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечностей наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в гл. 6).
Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяются на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.
Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; СДС; обширные ожоги и отморожения.
Правила транспортной иммобилизации.

1. Иммобилизация осуществляется как можно раньше после травмы.
2. Перед наложением шины производится обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).
3. Осуществляется обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча обездвиживаются три сустава).
4. При грубой деформации конечности в результате переломов костей — для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов — конечности придается правильное положение.
5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в среднефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизируемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.
6. Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.
7. При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.
8. В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.

Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине — ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении
между супинациеи и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется косынкой (рис. 23.12).
Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная ши на до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.
Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных, фанерных шин или шин Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 23.13) или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, другая по передней поверхности от голеностопного сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя — по внутренней.
Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава - 160°.
Методика иммобилизации шиной М. М. Дитерихса.

1. Производится подгонка подлине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя — в промежность раненого).

2. К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины.
3. Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны туловища раненого).
4. Подготавливается закрутка, которая проводится через подошву и щель в выступе наружной бранши (рис. 23.14).
5. Производится осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.
6. Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-марлевыми прокладками.
7. Шина Дитерихса укрепляется двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывается к конечности.

При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней

Рис. 23.14. Методика осуществления вытяжения при наложении шины Дитерихса

Рис. 23.15. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени
поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 23.15).
Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая — по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.
При оказании первой врачебной помоши в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность. Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная инфильтрационная анестезия пересекаемого лоскута.
Для предупреждения ИО раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится пара- вульнарное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка — вводится подкожно столбнячный анатоксин (0,5—1,0 мл).
Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации в вооруженном конфликте целесообразно всех раненных в конечности доставлять непосредственно на этап оказания СХП,
минуя омедб (омедо). В таких условиях этап оказания квалифицированной медицинской помощи используется по назначению только при нарушении эвакуации воздушным транспортом. При доставке раненных в конечности в омедб (омедо СпН) им производится предэ- вакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.
В условиях крупномасштабной войны квалифицированная хирургическая помощь оказывается в объемах — от неотложного до полного.
При сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы.

1. Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут. Они направляются в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся в сложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную.
2. Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; анаэробная инфекция; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в т.ч. при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны,

,зараженные отравляющими веществами и РВ, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых в порядке очереди. Раненые с анаэробной инфекцией сразу направляются в «анаэробную» палатку.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме — промедол, подбинтовываются промокшие от крови повязки, улучшается транспортная иммобилизация. Шины Дитерихса укрепляются гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.
4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).
   

В случае выполнения в перевязочной омедб ПХО огнестрельных переломов длинных костей (при наличии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция завершается лечебно-транс- портной иммобилизацией с помощью аппаратов КСТ-1.
Специализированная хирургическая помощь раненным в конечности в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (внешний остеосинтез переломов, реконструкции кровеносных сосудов и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через

2. 3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2—3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в ВПТрГ; с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей — в ВПХГ; легкораненые - в ВПГЛР.
Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учитывая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осуществляется в ТГЗ.