Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения.
При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.
При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента
конечности при МВР осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.
Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО».
Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются.

1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии — с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.
2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения максимальнодлинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и большей протяженности повреждения тканей культи.

При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности.
Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава. При благоприятном течении — культя закрывается отсроченным первичным швом.
Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям,
имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков.

5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («orthopaedic damage control») при тяжелых ранениях и травмах с переломами длинных костей конечностей

Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелых сочетанных ранениях и травмах до сих пор остается предметом споров. Если при изолированных переломах применение выжидательной тактики с последующим остеосинтезом в отсроченном порядке оправдано лучшими окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и травмах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками избыточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к обездвиживанию раненых в положении на спине. Возрастает риск таких грозных осложнений травматической болезни, как синдром жировой эмболии, тромбоэмболии различной локализации, гипостатические пневмонии, респираторный дистресс-синдром, что существенно увеличивает летальность. Кроме того, ранняя фиксация огнестрельных переломов снижает риск развития ИО.
Отечественные и зарубежные авторы в последние годы единодушны во мнении, что оптимальным способом предупреждения осложнений при тяжелых травмах является ранняя фиксация переломов длинных трубчатых костей. В то же время, хотя оперативная стабилизация переломов устраняет очаги эндотоксикоза, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность раненых, предотвращает развитие ИО, но, с другой стороны, длительная и травматичная фиксация переломов длинных костей может ухудшить и без того декомпенсированное состояние раненых.
Таким образом, сроки хирургической фиксации переломов длинных трубчатых костей при тяжелых травмах должны определяться двумя положениями.

1. Чем раньше, тем лучше.
2. Как только позволит общее состояние раненого.

Все вышесказанное диктует необходимость создания системы лечения переломов длинных костей при тяжелых ранениях и травмах, основанной на идее максимально раннего малоинвазивного остеосинтеза. Данная система получила название тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, которая широко применяется в клинике военно-полевой хирургии с 1992 г. В зарубежных источниках подобная тактика получила название «orthopaedic damage control». Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три этапа.
На I этапе, в течение первых 12 ч с момента травмы, после выполнения всех неотложных оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния (тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП — не более 30 баллов, сАД — не менее 90 мм рт.ст.), производится минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с использованием аппаратов КСТ-1 или модуля аппарата Илизарова. Остеосинтез производится с ориентировочной репозицией отломков по оси конечности, т.е. задача точной репозиции переломов на данном этапе лечения не ставится. При использовании аппарата Илизарова фиксация осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата, что позволяет значительно сократить длительность и трав- матичность оперативного вмешательства.
На IIэтапе проводится комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленный на стабилизацию состояния раненых и подготовку их к последующему оперативному вмешательству. После стабилизации состояния раненого, когда индекс тяжести по шкале ВПХ-СС снижается до 45 баллов и менее, раненый готов к следующему этапу лечения.
На IIIэтапе (через 8—10 сут) выполняется перемонтаж или демонтаж аппаратов, точная репозиция переломов и окончательная их фиксация различными методами.