Ранения мягких тканей. Более половины (62%) огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. гл. 23 пп. 23.1.7).
Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей. Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей).
Огнестрельные переломы делятся на 2 группы.

1. Неполные (дырчатые, краевые).
2. Полные, которые в свою очередь делятся еще на 2 подгруппы:

• простые (поперечные, косые);
• оскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые, раздробленные) (рис. 23.1).
  

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости PC, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными PC, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.
В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие раны и типичных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки (рис. 23.2 цв. илл.). Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков.
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-так- тической обстановкой.
Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока
отделяемого. Эта техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40—50% в годы Великой Отечественной войны).
При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время войны в Афганистане 1979—1989 гг. (антибиотикопро- филактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в МВГ, при необходимости — возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинул концепцию «сберегательной» ПХО огнестрельных переломов (B.C. Дедушкин, А.А. Артемьев). Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему.

1. Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до I см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является жесткая иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с адекватным дренированием и противовоспалительными блокадами в послеоперационном периоде.
2. В ходе ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки.
3. При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлений для репозиции перелома (полевой ортопедический стол или репонирующие приставки).
4. Обязательным элементом хирургической обработки является фас- циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).
   
5. Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» ПХО очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней СХП.
Таким образом, в локальных войнах показания к проведению ПХО огнестрельных переломов длинных трубчатых костей на этапе оказания КХП должны быть максимально сокращены. ПХО огнестрельных ран конечностей с переломами костей на данном этапе эвакуации необходимо проводить только в следующих случаях:

• продолжающееся наружное кровотечение из поврежденных магистральных сосудов;
• некомпенсированная ишемия конечностей вследствие повреждения магистральных артерий;
• обширное загрязнение раны;
• задержка эвакуации более 12 ч.

Кроме того, при развитии анаэробной инфекции — проводится ВХО.
У остальных раненых следует ограничиваться тщательным туалетом ран, пассивным дренированием через раневой канал, большеобъемной противовоспалительной блокадой и, при необходимости, транспортной иммобилизацией с помощью табельных шин.
В случае необходимости выполнения хирургической обработки при огнестрельных переломах костей на этапе оказания КХП, методика операции должна быть сберегательной, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства обязательно следует осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.
Лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей называется временная иммобилизация костных отломков в фиксационном режиме (т.е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах в военно-полевой хирургии — надежное и прочное обездвижение костных отломков поврежденной конечности для обеспечения безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к
лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих последствий и осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, застойной пневмонии и др.).
Наиболее удобны для лечебно-транспортной иммобилизации стержневые аппараты внеочагового остеосинтеза. В отличие от спи- цевых систем, они более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15—20 мин. Слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность и не позволяет использовать их как окончательный вариант лечения.
В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств — комплект для лечения сочетанных травм КСТ-1. Преимущества применения стержневых аппаратов КСТ-1 в военно-полевых условиях очевидны — они позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей (рис. 23.3а, б, в цв. илл.).
Методика применения стержневых аппаратов КСТ-1. Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Выполняется предварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида перелома. Вводятся резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляется прокол кожи и при помощи троакара формируется канал до упора в кость. На сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей направление канала определяется с помощью введения длинных инъекционных игл до упора в кость. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром 3,8 мм просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3—5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3—3,5 мм.
При этом сквозного проведения стержня не требуется. Выполняется соединение стержней с предварительно собранной несущей конструкцией аппарата. Все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводится одномоментная ручная тракция по оси конечности, задача точной репозиции на данном этапе лечения не ставится. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручивания всех гаек.
Имеются некоторые особенности введения стержней КСТ-1 в зависимости от локализации перелома: Плечевая кость. Вводятся по

2. стержня в каждый из отломков (рис. 23.46; 23.4а цв. илл.).

Расположение крайних спон- гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в периферическом отломке — в надмы- щелки с наружной поверхности перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз не ближе 5 см от места перелома.
Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Однако для целей лечебно-транспортной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каждый отломок (рис. 23.56; 23.5а цв. илл.).
Расположение крайних спон- гиозных стержней: в центральном
Рис. 23.4. Остеосинтез при помощи
1              отломке стержень вводится из-
аппарата КСТ-1: б — рентгенограмма
перелома плечевой кости,              фиксиро-              под большого вертела с наружной
ванного аппаратом КСТ-1              поверхности бедра снизу вверх по
оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке - в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома.
При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах, остеосинтез осуществляется путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления 2—3 стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома (рис. 23.66; 23.6а цв. илл.).
Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагается по передней или передневнутренней поверхности (рис. 23.76; 23.7а цв. илл.).
В проксимальный и дистальный отломки вкручиваются по два стержня с передне-внутрен- ней стороны, спереди назад. Для достижения большей жесткости
фиксации за счет перекреста стержней, в проксимальный метаэпифиз один стержень можно ввести с передненаружной стороны и связать его с аппаратом при помощи 100 мм штанги.
Для лечебно-транспортной иммобилизации возможно использование аппарата Илизарова в упрощенной компоновке (рис. 23.8 цв. илл.). При этом накладывается база из двух колец, соединенных телескопическими штангами, проводится ориентировочная
репозиция. Фиксация осуществляется за счет двух пар взаим- ноперекрещивающихся спиц, проведенных через метаэпифизы костей. Однако при использовании такой упрощенной компоновки аппарата Илизарова может сохраняться подвижность в зоне перелома за счет пружинящего действия спиц. Попытки усиления жесткости фиксации приводят к усложнению аппарата, удлинению времени операции и невозможны без применения специальных репонирующих и подвешивающих устройств.
Таким образом, аппаратом выбора для проведения лечебнотранспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуации является стержневой аппарат комплекта КСТ-1.
Среди методов лечебной иммобилизации при переломах костей различаются: скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеоча- говый остеосинтез и погружной остеосинтез (накостный, внут-
Рис. 23.7. Остеосинтез при помощи              рикостный).
аппарата КСТ-1: б — рентгенограм-              Скелетное вытяжение в наст о-
ма перелома большеберцовой кости,              ящее время не может рассматри-
фиксированного аппаратом КСТ-1              ваться как окончательный метод
лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться только в период предоперационной подготовки.
Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно — ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков.
Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остеосинтез проводится не ранее 10 сут после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.
С учетом большого количества методов лечения переломов длинных трубчатых костей (при этом каждый метод имеет свои достоинства и недостатки) и стремления к улучшению исходов лечения в последнее время все больше сторонников завоевывает тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов костей конечностей (см. пп. 23.1.5).
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.
Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.
По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на

3. группы, что и определяет методику хирургического лечения.

1. Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами).
2. Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности приливно-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации).
3. Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации).

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15—20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости кисти как органа.
Огнестрельные ранения кисти, по классификации Е.В. Усольцевой, делятся на 3 группы:

1. Ограниченные — с повреждением части пальцев, или области тена- ра либо гипотенара.
2. Обширные — захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата.
3. Разрушения кисти — сопровождающиеся повреждением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган.

ПХО огнестрельных ран кисти выполняется только на этапе оказания специализированной хирургической помощи и сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, обязательной декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для
предупреждения раневой инфекции накладывается повязка с сорбентами или антисептическим раствором. Оптимальным методом иммобилизации является аппарат Г.А. Илизарова (рис. 23.9 цв. илл.). Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения стопы аналогично классификации ранений кисти. Наиболее тяжелые ранения с отрывом стоп возникают при воздействии противопехотных мин.
При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением ее фасций и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых осколочных и минно-взрывных ранений стопы достигаются при завершении хирургической обработки наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти).
Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, внутриарте- риальные) инфузии препаратов, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.