Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.
Повреждения мягких тканей разделяются на ограниченные и обширные (площадью более 200 см2), лечение которых состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.
Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта.
В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4—5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожножировой клетчатки. После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция — свободная кожная аутопластика по В. К. Красовитову. В ней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются симультанно двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4—6 ч.

1. й              этап — подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута.
2. й              этап — подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В.К. Красовитову состоит в том, что применяется полнослойный кожный лоскут, который не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожножировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке либо с помощью перфоратора, укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом (рис. 23.10 цв. илл.).

Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Однако такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей — до 200 см2. При обширной отслойке кровообращение
отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия покрывных тканей, затем их некроз; но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время, прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей — развивается эндотоксикоз, на 3-и сут — уже ОПН, а на 4—5-е сут — смерть.
Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно- подкожно-фасциального лоскута только одна — отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В.К. Красовитову.
Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми.
Существует множество классификаций открытых переломов, однако наиболее распространенной в настоящее время является классификация, предложенная Р. Густило (1984 г.).
Классификация открытых переломов:

1. I тип — чистая рана длиной менее 1 см.
2. II тип — рана от 1 до 5 см, но без значительного повреждения мягких тканей.
3. III тип — рана более 5 см с обширным повреждением мягких тканей:

А — костные отломки в месте перелома закрыты надкостницей и мягкими тканями;
В — костные фрагменты обнажены вследствие обширного разрушения мягких тканей;
С — перелом сопровождается нарушением кровообращения, требующим реваскуляризации конечности.
Кроме того, к переломам III типа относятся открытые полифокаль- ные сегментарные переломы, разрушения сегментов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением магистральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается в сроки более 8 ч с момента травмы.
При открытых изолированных переломах I—II типа после выполнения ПХО (если необходимо) возможно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем.
При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первичный отсроченный шов) решается с учетом адекватности
выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако ПХО в обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом перелома аппаратом внешней фиксации. При этом в условиях этапного лечения, а также при политравме предпочтение отдается простому и быстрому остеосинтезу аппаратом КСТ.
При закрытых переломах костей конечностей, вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска ИО, возможно применение при лечении всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения.
Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов.
Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к оперативным способам. В этих случаях вытяжение проводится до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую иммобилизацию.
Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами. Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза, когда оперативное вмешательство проводится без обнажения зоны перелома, под контролем электронно-оптического преобразователя (остеосинтез блокированными стержнями (рис. 23.11), пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами).
Однако в военно-полевых условиях выполнение высокотехнологичных методик погружного остеосинтеза возможно только во втором и третьем эшелонах этапа оказания специализированной медицинской помощи.
Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида внешних аппаратов при закрытых переломах в последнее время сокращаются в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно лучшие функциональные результаты лечения. Однако существуют условия, когда использование внутреннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого состояния раненых при тяжелой травме либо вследствие развившихся системных

Рис. 23.11. Рентгенограммы современных методов погружного остеосинтеза переломов
осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез переломов аппаратами внешней фиксации как элемент многоэтапной хирургической тактики (пп. 23.1.5)
Неогнестрельные повреждения крупных суставов подразделяются на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с гемартрозом, без гемартроза).
По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производится артротомия, хирургическая обработка раны сустава) и обширные повреждения (производится резекция суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дист- ракционного аппарата.