Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохи- рургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А Григорович).

1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов

Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.
При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва. При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться
различное число нервных пучков — от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).
Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления, частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.
В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.

2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва — гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков — волос, ногтей.
Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.
Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.
Повреждение верхнего первичного пучка (Cv—CVi шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под- крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшен- на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.
Повреждение нижнего первичного пучка (СУц—ThI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного
нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин—Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.
Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны.
Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 23.25, 1).
Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцево- го промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевоУо нерва соседними нервами.
Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2).
При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же              *gt;ис* ^3.25. Диагностика поврежде
ний нервов на верхней конечности: пальцах отмечаются расстроис- , F              F
тт              1 — повреждение лучевого нерва;
тва чувствительности. Наблюла-              2 _ повреждение срединного нерва;
ются трофические нарушения,              з _ повреждение локтевого нерва
особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».
Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние — полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.
Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.
При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.
Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре — невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.
Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.
Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов — точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26).
Шов
завершен
Наилучшие результаты получаются при применении периневралъно- го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.
Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.
Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов, накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц- тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.
Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.
Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.
Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи- невральный шов. При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.
При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.
Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2—3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2—3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей — ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении
концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов, при большем диастазе — выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации.
Контрольные вопросы:

1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?
2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?
3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.
4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.
5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост- ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.
6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?
7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?
8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?
9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.

Ю.В какую категорию раненных в кисть будет отнесен раненый с отрывом мизинца?

11. Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?