Первичную профилактику кровотечений проводят у больных циррозом печени класса А и В по Чайлду-Пью с ВРВ малой степени и/или при портальной гипертензион- ной гастропатии. Для этого используют неселективные
49
Р-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30-40%. Препараты назначают в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо, при исходно низком пульсе, до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола варьируют от 80 мг в сутки внутрь (начальная доза) до 320 мг в сутки (максимальная доза). При наличии противопоказаний альтернативой служит применение изосорбида мононитрата. При достижении целевых доз p-адреноблокаторов градиент портального давления снижается ниже 10 мм рт.ст., что уменьшает риск кровотечения.
Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода показано с целью профилактики кровотечения у пациентов с ВРВ пищевода средней и большой степени.
Вторичную профилактику варикозных кровотечений следует начинать как можно скорее, поскольку первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных циррозом печени в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Пациентам без первичной профилактики назначают p-адреноблокаторы, либо проводят эндоскопическое лигирование, либо рекомендуют комбинировать оба метода лечения. Пациенты, получавшие р-адреноблокаторы, подвергаются эндоскопическому лигированию ВРВ по истечении 6 суток от момента первого кровотечения.
Дилюционная гипонатриемия
Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипона- триемия, у пациентов с циррозом печени — клинический синдром, диагностируемый на основании следующих признаков:

• снижение сывороточного уровня натрия lt;130 ммоль/л;
• увеличение внеклеточного объема жидкости;
• наличие асцита и/или периферических отеков. Гипонатриемия разведения встречается, в среднем, у

1/3 (30-35%) госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом. Гипонатриемию разведения следует
50
отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.
Предрасполагающими факторами к развитию дилю- ционной гипонатриемии считают прием нестероидных противовоспалительных средств и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов [8].
Клиническая картина
У больных циррозом печени дилюционная гипонатри- емия, как правило, развивается в течение нескольких дней-недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов уровень натрия в сыворотке крови колеблется в пределах 125-130 ммоль/ л, однако у части больных этот показатель может снижаться до 110-125 ммоль/л. Клинически гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений ПЭ.
Дифференциальная диагностика
Гипонатриемию разведения следует дифференцировать от других вариантов гипоосмоляльной гипонатриемии:

• Первичная потеря натрия:

• наружная потеря;
• потери через желудочно-кишечный тракт;
• почечные потери.

• Первичная гипергидремия:

• гиперсекреция антидиуретического гормона;
• недостаточность коры надпочечников;
• гипотиреоз;
• хроническая почечная недостаточность.

51
Лечение
Первый шаг в лечении ди люционной гипонатриемии — ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков (уровень натрия lt;125 ммоль/л). Ограничение объема жидкости до 1 л в день предотвращает дальнейшее падение уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету. В этих условиях назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и возможного усугубления отеков и асцита.
В настоящее время проходят III фазы мультицентровых клинических исследований по применению антагонистов специфических V2 рецепторов антидиуретичес- кого гормона (сатаваптан, толпаваптан).
Заключение
В последние 15-20 лет изучению цирроза печени и его осложнений было посвящено множество клинических и экспериментальных исследований. Достигнуты успехи в изучении этиологических и предрасполагающих к этому заболеванию факторов, вошли в практику новые методы лечения таких пациентов. Вместе с тем, многие вопросы патогенеза осложнений цирроза печени остаются недостаточно изученными, а результаты научных исследований, проводимых в этом направлении, — противоречивыми. Единственный эффективный способ радикальной помощи этой категории больных — трансплантация печени, которую, к сожалению, не всегда возможно выполнить своевременно. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени — очень трудная задача, но ее выполнение позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
52