ГРС чаще всего приходится дифференцировать от острого канальцевого некроза при токсических нефропатиях, нефрита, тяжелой инфекции (сепсис, острый холангит, лептоспироз, лихорадка), анурии при декомпенсирован- ной сердечной недостаточности.
При остром канальцевом некрозе возможно поражение почек из-за нефротоксического действия вещества, которое привело к острой печеночной недостаточности (парацетамол, бледная поганка), или вследствие действия антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов. Почечная недостаточность у больных циррозом печени может быть вызвана не ГРС (табл. 11), а предшествующими заболеваниями почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Без предшествующей патологии печени острая почечная недостаточность в большинстве случаев возникает при остром вирусном гепатите. Вирусные гепатиты вызывают развитие гломерулонефрита, IgA-нефропатии,
37
Таблица 11. Дифференциальная диагностика гепаторенального синдрома и других причин почечной недостаточности при заболеваниях печени

Показатель	Гепаторенальный синдром	Преренальная острая почечная недостаточность	Острый канальцевый некроз	Первичная хроническая патология почек
Натрий мочи, ммоль/л	lt;10	lt;10	gt;20	gt;30
Креатинин плазма/ моча	gt;30	gt;20	lt;15	lt;20
Протеинурия, мг/сут	lt;500	-	lt;500	gt;500
Мочевой осадок	Без патологии / небольшое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов и гиалиновых цилиндров	Без патологии / нет мочи	Канальцевый эпителий, клетки с пигментом, зернистые цилиндры, возможно незначительное увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов	Увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов
Причины и провоцирующие факторы	Цирроз печени, осложненный резистентным асцитом, желудочно-кишечным кровотечением, инфекцией	Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови	Снижение эффективного объема циркулирующей крови, нефротоксические вещества, сепсис	Зависит от варианта заболевания
Эффект увеличения объема циркулирующей крови	Нет эффекта	Улучшение	Следует поддерживать нормоволемию	Следует поддерживать нормоволемию

криоглобулинемии. Первичный склерозирующий холан- гит ассоциируется с мембранозным и мембранопролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антиней- трофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом. Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амило- идоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения. Поражение почек (интерстициальный нефрит) возможно у больных с патологией печени после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности, аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревра- щающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и нестероидных противовоспалительных средств вызывает падение артериального давления, снижение клубочковой фильтрации и развитие пререналь- ной гемодинамической почечной недостаточности.