В лечении ПЭ помимо необходимых традиционных мероприятий, включающих выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков, используют назначение препаратов, стимулирующих процессы обезвреживания «медиаторов энцефалопатии». Применение препаратов лактулозы, орнитина способствует связыванию аммиака.
Лактулоза (Дюфалак®) представляет собой синтетический неадсорбируемый дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием уреазо-нега- тивных сахаролитических бактерий (Bifidobacterium, Lactobacillus) до короткоцепочечных жирных кислот (молочной, уксусной, масляной и пропионовой), что приводит к подкислению кишечного содержимого и подавлению роста уреазо-положительной протеолитической микрофлоры (Clostridium, Enterobacter, Bactero ides) за счет чего снижается продукция аммиака.
При назначении препарата Дюфалак® снижение pH в толстой кишке приводит к ускорению продвижения кишечного содержимого, что сокращает время на образование аммиака и ускоряет его выведение, а также способствует преобразованию NH3 в NH4+ и препятствует прохождению NH3 из кишечника обратно в кровь. Кроме того, подавляется рост E.coli, что приводит к конкурентному увеличению уровней лактобактерий (рис. 2).
Положительный эффект лечения ПЭ лактулозой отмечается у 60-70% больных. Доза подбирается индивидуально и составляет от 30 до 120 мл в сутки. Оптимальными дозами считаются те, при назначении которых достигается мягкий стул 2-3 раза в сутки. Перорально Дюфалак назначается длительно, пациентам с минимальной печеночной энцефалопатией для профилактики перехода в клинически развернутую
20

стадию и сохранения работоспособности, пациентам с I или II стадией энцефалопатии в комплексной терапии для устранения эндогенной интоксикации и устранения симптомов печеночной энцефалопатии. При развитии тяжелой энцефалопатии или печеночной комы (III или IV стадия) Дюфалак® следует вводить через назогастральный зонд или клизму. При назначении клизмы Дюфалак® задерживается в ободочной и толстой кишке, что позволяет увеличить дозу (клизмы: 300 мл препарата Дюфалак® плюс 700 мл воды) и избежать риска аспирации у пациентов, который возрастает в подобных ситуациях. На протяжении почти четырех десятилетий лактулоза являлась предметом клинических испытаний, которые продемонстрировали высокую эффективность препарата в лечении ПЭ.
Антибиотики назначают с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. В последние годы предпочтение отдают более безопасному рифак- симину (суточная доза 1200 мг, длительность курса

1. 2 нед). Неомицин и паромомицин® в настоящее время практически не применяют ввиду их ото- и нефроток- сичности. К другим антибиотикам, используемым у больных ПЭ, относят ципрофлоксацин и метронидазол (табл. 8).

21
Таблица 8. Антибиотикотерапия печеночной энцефалопатии

Название препарата	Спектр действия	Общая суточная доза, г	Побочные эффекты
Неомицин	Аэробы	4-8	Ототоксичность, нефротоксичность
Паромомицин®	Широкий	4	Ототоксичность, нефротоксичность
Ванкомицин	Анаэробы	2	Ванкомицин-резис- тентные энтерококки
Метронидазол	Анаэробы	0,5-0,8	Нейротоксичность, дозозависимая периферическая нейропатия
Рифаксимин	Широкий (in vitro)	1,2	Нет

Получивший широкое распространение орнитин (L-орнитин-Ь-аспартат) — гепа-мерц* — выпускают как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20-30 г препарата в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием по 9-18 г в сутки. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способа применения. Комбинированная терапия орнитином и лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает сумма- цию лечебных эффектов.
При побочном действии бензодиазепинов показано назначение антагониста бензодиазепиновых рецепторов — флумазенила, который применяют внутривенно болюсно в дозе 0,2-0,3 мг, затем капельно по 5 мг/ч, после улучшения состояния — прием внутрь по 50 мг в сутки, однако следует отметить кратковременный эффект этого препарата.
Для коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ показано энтеральное или парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени
22
и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге. Рекомендуемая доза — 0,3 г/кг в сутки.
Эффективность проводимой терапии определяют по обратному развитию симптомов ПЭ.
Асцит
Асцит — патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с циррозом печени. В течение 1 года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение 5 лет — менее 50%.