Лечение ГРС проводят на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости выполняют парацентез с последующим введением раствора альбумина, однако лучшим методом лечения ГРС, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (рис. 7). Вазоконстрикторы назначают ввиду того, что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Внутривенное введение терлипрессина®, одного или в комбинации с альбумином как плазмоза- местителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/ дл у 60-75% больных, леченных в течение 5 дней. В клинических исследованиях при назначении такой терапии не отмечалось повторных случаев развития ГРС. Раствор
39
альбумина назначают в первый день из расчета 1 г/кг массы тела, в последующие дни — по 20-40 г, терлипрес- син® по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза — 2 мг каждые 4 ч. Терлипрессин® не зарегистрирован в ряде стран, например, в США и России, поэтому возможно применение мидодрина® (агонист а-адреноре- цепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматоста- тина и ингибитором глюкагона) и раствором альбумина. Альбумин назначают в той же дозе, мидодрин® — по 2,5-7,5 мг (максимальная доза 12,5 мг) 2 раза в сутки внутрь, октреотид по 100 мг (максимальная доза 200 мг)

2. раза в сутки подкожно. Также вместе с альбумином можно применять норэпинефрин, другой агонист а-адре- норецепторов, из расчета 0,5-3 мг/ч внутривенно через инфузомат либо допамин в дозе 100 мг в течение 12 ч, при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение допамина.

Длительность лечения составляет 1-2 нед, цель — снижение сывороточного уровня креатинина lt;1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов возможно появление болей в животе спастического характера, тошноты, рвоты, головной боли, которые возникают из-за повышения тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление).

Рис. 7. Схема ведения пациентов с гепаторенальным синдромом (по А. Cаrdenаs)
В некоторых исследованиях показано, что у пациентов с ГРС, ответивших на лечение (когда уровень креатинина сыворотки крови уменьшился до 1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не ответивших. Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты, успешно леченные аналогами вазопрессина и альбумином перед пересадкой печени, имеют те же посттрансплантационные исходы и выживаемость, что и больные после трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что ГРС перед трансплантацией печени необходимо лечить очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к более благоприятным исходам. Выполнение TIPS при ГРС может улучшать функцию почек.
Профилактика ГРС признана важной задачей ведения таких пациентов. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно предупредить, в частности, при СБП и алкогольном гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела внутривенно в день постановки диагноза, через 48 ч — 1 г/кг массы тела. Введенный альбумин снижает частоту развития ГРС у таких пациентов с 30 до 10% и, соответственно, улучшает выживаемость. Назначение пентоксифиллина по 400 мг 2-3 раза в сутки внутрь в течение 1 мес у больных с алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и смертность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.