При обращении к врачу пациента с впервые выявленным асцитом ему обязательно проводят исследование асцитической жидкости — абдоминальный парацентез. Цель исследования АЖ — выявление причины возникновения асцита, поэтому АЖ направляют на биохимическое и цитологическое исследование. Если пациенту с асцитом ранее уже был установлен и подтвержден цирроз печени, то показаниями к проведению диагностического парацентеза служат:

• факт госпитализации пациента;
• признаки перитонита или инфекции;
• ПЭ;
• ухудшение функции почек;
• желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков).

Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния и уменьшения одышки выполняют лечебный объемный парацентез.
Противопоказания к проведению парацентеза. Парацентез — достаточно безопасная процедура, при правильном проведении которой осложнения составляют lt;1%.
Подготовка к проведению парацентеза. Забор АЖ проводят в стерильных условиях. Врач обязательно должен надеть перчатки и маску. Кожу пациента обрабатывают антисептиком, затем место прокола обкладывают стерильной тканью.
Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом. Эвакуацию АЖ осуществляют при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводят на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости (рис. 3). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.
Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры (см. приложение 1).
25

Рис. 3. Места введения катетера при выполнении парацентеза
Исследование асцитической жидкости
Обычно АЖ прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо в малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав АЖ аналогичен другим внеклеточным жидкостям.
При биохимическом исследовании в АЖ обычно определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, триглицеридов и активность лактатдегид- рогеназы. Всем пациентам необходимо выполнять посев АЖ на стерильность. Для исследования на аэробную и анаэробную культуру, полученную АЖ, следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить в лабораторию. Также в АЖ подсчитывают количество лейкоцитов и их процентное соотношение, количество эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток и бактерий. На основании данных, полученных при исследовании АЖ, необходимо провести дифференциальную диагностику асцита, этапы выполнения которой отражены на рисунке 4.
Если цирротическая этиология асцита доказана, как правило, достаточно оценки содержания общего белка,
26
альбумина, количества нейтрофилов в 1 мл АЖ и посева АЖ на стерильность.

lt;2,5	Белок (г/дл)	gt;3,0
lt;500	Количество клеток (мм3)	gt;500
lt;45	Холестерол (мг/дл)	lt;45
lt;7,5	Фибронектин (мг/дл)	gt;7,5
lt;225	ЛДГ (ед/л)	gt;225

Портальный
асцит

	Клеточный состав (полиморфноядерные, моноядерные) +
gt;45	Холестерол (мг/дл)
lt;1	Соотношение глюкозы
	(сыворотка крови/АЖ)	gt;1
lt;4,5	Лактат (ммоль/л)	gt;4,5
gt;10	Инфицированный асцит Фибронектин	lt;10
gt;2,5	РЭА (нг/мл)
gt;250	а1-антитрипсин
gt;200	Ферритин (мг/дл)
-	Бактериология	+
+	Цитология	-
	Амилаза Т , липаза Т Амилаза АЖ/ Амилаза сыворотки	gt;1

Рис. 4. Этапы дифференциальной диагностики между портальным, инфицированным, злокачественным и панкреатогенным асцитом (по J. Scholmerich). РЭА — раковый эмбриональный антиген
Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент (СААГ), который рассчитывают по следующей формуле:
СААГ = альбумин сыворотки крови - альбумин АЖ
Значение СААГ gt;1,1 г/дл в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита (табл. 9).
Таблица 9. Дифференциальная диагностика причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ (по A. Rimola)
Значение СААГ              Причины
gt;1,1 г/дл (портальная Цирроз печени гипертензия)              Алкогольный              гепатит
Сердечная недостаточность Тромбоз воротной вены Синдром Бадда-Киари Метастазы в печень
Таблица 9. Окончание

Значение СААГ	Причины
lt;1,1 г/дл	Карциноматоз брюшины
	Туберкулезный перитонит
	Панкреатический асцит
	Билиарный асцит
	Нефротический синдром
	Серозит