При работе с пожилыми людьми важно не исходить из того, что когнитивно-поведенческую терапию придется всегда и везде специфически адаптировать. В ходе терапии каждый человек будет функционировать своим уникальным образом. Адаптации, которые мы обсуждаем, отражают умозрительный перечень возможностей, которые могли бы оказаться полезными или даже необходимыми. Оценка любого клиента должна включать в себя информацию, касающуюся не только предъявляемых жалоб, но и когнитивных способностей и дефектов, чтобы установить, какая из данных адаптации окажется благоприятной.
Обычные адаптации
Терапия пожилых существенно отличается от терапии молодых. Например, как уже говорилось, у пожилых больше проблем со здоровьем, приводящих к функциональным нарушениям, а их психологический статус часто связан с функциональным (Zeiss et al., 1996). Помимо этого, пожилые люди могут испытывать нехватку ресурсов, из-за чего не в состоянии поддерживать адекватное качество жизни; например ограничения в финансах или передвижении либо переживание потери друзей или семьи.
Важно учитывать возможные изменения а процессах памяти и обработки информации у престарелых клиентов и быть готовыми адаптировать терапию в соответствии со специфическим паттерном функции каждого пожилого клиента. Когнитивные изменения могут быть частью нормального старения или возникать на фоне более серьезных мозговых изменений; для получения более подробной информации заинтересованные читатели могут ознакомиться с двумя замечательными обзорными работами: Craik, 1994 и Verhaegen, Marcoen & Goosens, 1993. Между пожилыми людьми существуют колоссальные индивидуальные различия, а потому проблемы, кратко освещенные в данном разделе, представлены лишь как возможные когнитивные изменения, связанные со старением, но не как изменения, которые будут наличествовать у любого престарелого клиента.
В среднем у пожилых наблюдается значительный возрастной упадок многих функций памяти — кратковременной памяти, объема памяти, припоминания перечней фактов, припоминания выученного через парные ассоциации и припоминания прозаического материала. Поскольку намять, отвечающая за узнавание, обычно нарушена не очень грубо, престарелым идет на пользу возможность пересмотра списков или текстов, особенно когда они задают себе при этом свой собственный темп. Как правило, пожилые не хуже молодых владеют стратегиями установления ассоциаций, воображения или извлечения ключевых моментов из прозаического материала. Поэтому для пожилых людей, как и для лиц помоложе, может быть в равной мере эффективным добавление библиотерапии (рекомендуемое чтение) или процедур с применением воображения.
Из-за когнитивных изменений темп терапии может быть медленнее, чем при работе с молодыми людьми. Возможно, придется чаще повторять материал, а обработка новых идей может быть замедлена. Могут пригодиться такие памятки, как аудиозаписи каждой сессии или письменное резюме каждое сессии. Это может помочь подавать материал во многих отношениях, как по причине потенциальной сенсорной недостаточности (например слабого слуха или зрения), так и потому, что повторы позволяют проторить многочисленные дорожки к архивам памяти. Ключевая фраза для терапевта, работающего с пожилыми людьми: «Скажите это. покажите это, сделайте это»; преподнося новую идею, излагайте ее понятно, запишите ее и помогите клиенту воспользоваться ею применительно к его личной ситуации.
Во время сессии пожилые люди могут отвлекаться от основной темы либо из-за нарушения памяти, либо из-за того, что их «уносит в сторону». Так, пожилой человек может начать выкладывать информацию о выполнении домашнего задания, после чего теряется в деталях и не в состоянии вернуться к главному. Иногда терапевту приходится предпринимать активные усилия, чтобы заставить клиента сфокусироваться, включая перенаправление внимания к основным идеям обсуждения. Кроме того, может помочь наличие четко видимой повестки дня — на виртуальной аудиторной доске или на столе между терапевтом и клиентом.
Кроме того, случается, что пожилые клиенты не сразу улавливают общую релевантность идей, преподносящихся в ходе терапии. Если, например, научить старика держаться уверенно с продавцом в мясном отделе, эта уверенность может не распространиться на соседа, взрослого сына или библиотекаря. Разговор с каждым из этих собеседников будет для пожилого человека новой ситуацией, и психологу, вероятно, придется подавать материал в многочисленных контекстах, прежде чем можно будет сказать, что у престарелого клиента развился новый «навык». Это способно замедлить темп терапии, но часто оказывается самым важным в том, чтобы помочь клиенту овладеть основными умениями.
С позитивной стороны, терапия часто нуждается в некоторых изменениях с целью отреагировать на сравнительные достоинства пожилых. Этими достоинствами можно считать мудрость (Baltes & Stau-dinger, 1993) — возрастное, но не обязательное следствие жизненного опыта. Даже клиенты, не удовлетворяющие критериям мудрости, сталкивались в жизни со многими трудными ситуациями. Большинство пожилых людей способны извлечь из этих переживаний полезную информацию и описать личные навыки, которые помогли им справиться с неприятностями. Несомненно, проявление уважения к клиентам и искреннего интереса к накопленному ими опыту идет терапии на пользу.
Таблица 10.2. АДАПТАЦИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ Адаптации с учетом когнитивных дефектов у пожилых людей
Адаптации с целью использования сравнительных достоинств пожилых людей
Замедляйте темп подачи материала Выражайте уважение к старости Мультимодальный тренинг (скажите это, покажите это, сделайте это) Приглашайте клиентов к обсуждению сведений об их личных сильных качествах и релевантности таковых к работе над текущими проблемами Памятки [аудиозаписи, запись домашних заданий, записные книжки)
Обсудите с клиентом его опыт решения похожих проблем в прошлом Стратегии для удержания внимания прикованным к сессии (перефокусирование, наглядная повестка дня и т. д.)
Планирование генерализации тренинга
Задумайтесь над мудростью клиента: осознавание сложности и неопределенности жизни, фактические познания, богатый контекстуальный опыт и т. д.
Описанные здесь факторы обобщены в табл. 10.2. Изменения, связанные с когнитивными дефектами, достоинствами пожилых и сугубо междисциплинарным характером работы с пожилыми людьми еще легче» запомнить при помощи аббревиатуры-памятки «ММПЗМ», которая поможет терапевтам запомнить основные адаптации терапии, обязательные к рассмотрению при работе со всеми престарелыми клиентами: 1.
Используйте Мультимодалыюе обучение. 2.
Работайте в Междисциплинарном режиме. 3.
Преподносите информацию Понятнее. 4.
Заручитесь Знанием минусов и плюсов старения. 5.
Преподносите терапевтический материал Медленнее.
Психологические вмешательства в контексте междисциплинарных команд
Как мы говорили на протяжении всей главы, старение — процесс психологический, биологический и социальный. Проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди, часто имеют мультимодальный характер: они способны в нескольких разных отношениях влиять на человеческие ощущения, чувства и действия. Следовательно, обычно оказывается уместным и предпочтительным всесторонний междисциплинарный подход, который подключает к делу различных работников здравоохранения: геронтологов, сестер-сиделок, социальных работников, профессиональных терапевтов, фармакологов и психологов. Психотерапия часто бывает невозможной без постижения прочих аспектов. Биопсихосоциальная модель объединяет клинический и научный подходы к лечению, определяя проблемы в отношении к интеракциям между биологической, социальной и психологической системами, данный подход учитывает сложность работы над проблемами пожилых людей и наглядно показывает необходимость в междисциплинарном подходе (Zeiss & Steffen, 1996a). Помимо улучшения коммуникации и сотрудничества с другими профессионалами и парапрофессионалами, работающими с клиентом, данный подход способен улучшить коммуникацию в семье клиента и задействовать членов семьи в качестве ресурсов. Родственники часто бывают вовлечены в уход за престарелыми (например домашний уход, перевозки, присутствие при медицинских обследованиях) и иногда оказываются первыми, кто обращается за психолого-психиатрической помощью для пожилого человека (Zeiss & Steffen, 1996b).
Хотя междисциплинарные команды эффективны и хорошо подходят для удовлетворения нужд пациентов со сложными хроническими заболеваниями, их нелегко собирать и сохранять. Поскольку работа в междисциплинарной команде требует сотрудничества и принятия согласованного решения, члены команды должны обладать развитыми интерперсональными навыками. К навыкам, необходимым для всех членов команды, относятся следующие: 1.
Знание и уважение умений и способностей других членов команды.
Умение внятно поделиться информацией с профессионалами иного профиля и пользующимися иным жаргоном. 3.
Способность видеть больного как единое целое включая опыт в составлении письменных командных планов лечения. 4.
Навыки лидерства. 5.
Навыки разрешения конфликтов.
Обратите внимание на то, что психологи могли бы не только сыграть свою роль как члены команды занимающейся лечением пациентов, но и помочь развитию у команды многих необходимых навыков посредством тренинга. Материал модуля 10.6 иллюстрирует лечение пожилого человека междисциплинарной командой.
КОММЕНТАРИИ
Область геронтопсихологии стремительно развивается. Было бы чрезмерным требовать от клинических психологов знакомства со всеми возможными особыми популяциями, с которыми они могут встретиться в ходе своей профессиональной деятельности. Не будет чрезмерным просить их продемонстрировать готовность знакомиться с проблемами общих популяций, которые они обслуживают, включая престарелых. Американское общество расходует колоссальные средства на молодежь, как будто старение не является естественной частью жизни. Поскольку геронтопсихологи являются частью американскоп общества и были свидетелями одних и тех же кампаний в средствах массовой информации, они должны проанализировать свои мысли, убеждения г эмоции, касающиеся молодости и старения, чтобы гарантировать защиту и улучшение качества психологической и психиатрической помощи престарелым. В некоторых других обществах, особенно в азиатских странах и среди многих американцев азиатского происхождения преклонный возраст весьма почитается, и статус пожилых и забота о них, особенно со стороны членов семьи, могут являть проблемы, отличные от проблем американского культурного мейнстрима.
Резюме
В этой главе был дан обзор вопросов, связанных с клинической психологией и старением. Так как обсуждалось несколько разных аспектов старения, мы облегчим вам задачу по усвоению прочитанного Пожилые люди представляют собой гетерогенную популяцию. Они разнятся по личности, состоянию здоровья, когнитивному статусу, экономическим ресурсам, культурному происхождению и стилю жизни. Процент пожилых людей растет в США и во всем мире. Помимо этого в США число более старых меньшинств сдвигается к высшему процент) популяции. С учетом роста числа пожилых людей во всем мире важно принимать во внимание изменения в росте и экономическом развитии наряду с ресурсами и инфраструктурой, необходимыми для поддержки пожилого населения.
_________________________________________________________________