Продолжая обсуждать учет психологами физических процессов, разворачивающихся в организме, мы переходим от общей психологии здоровья к более узкой области. Нейропсихология связывает психологию с нервной системой, в частности с головным мозгом. Давайте сперва рассмотрим некоторых конкретных больных, привлекших внимание работающих в этой области клинических психологов.
Тед недавно попал в автокатастрофу. В его машину с водительской стороны врезался пикап, проскочившим на красный свет. Тед был пристегнут ремнем, но ударился годовой о стекло и на несколько часов потерял сознание. Теперь, будучи выписан из больницы с легким параличом в правой половине тела, он столкнулся с необходимостью осмыслить долговременные последствия своей травмы и адаптироваться к ним.
Сьюзен подарили па день рождения роликовые коньки. Катаясь г друзьями, она упала и ударилась головой и спиной. Она была в шлеме, но все равно получила небольшую черепно-мозговую травму и ссадины. После падения Сьюзен, обычно энергичная и бодрая, стала периодически испытывать необъяснимые приступы утомляемости и депрессии. Ее осмотрели несколько разных враче!1!, и прошло больше года, прежде чем Сьюзен поставили диагноз мозговой травмы и дали некоторое объяснение ее странным симптомам.
Престарелая бабушки Инны живет с Ниной и ее родителями. За последние несколько лет у бабушки несколько усугубились проблемы с памятью.. Она быстро забывала о чем начинала говорить, и путалась в самых обыденных домашних' делах. Для семьи Нины все это представляло лишь мелкую проблему, однако бабушка отправилась погулять и заблудилась. Нина и ее родители глубоко обеспокоены предварительным диагнозом болезни Альцгеймера.
У всех этих людей есть нечто общее. У каждого в какой-то степени нарушена работа мозга, и в ходе диагностики и лечения каждый it:t них был осмотрен клиническим нейропсихологом. Что такое нейропсихология? Чем могут быть полезны ее основные принципы студенту-медику? Как повлияют эти принципы на ваши понимание и методы работы в психологии в будущем? Часть настоящей главы посвящена ответам на эти и сопряженные с ними вопросы.
Что такое нейропсихология?
Клиническая нейропсихология — раздел прикладной психологии, который занимается изучением влияния мозговых травм и дисфункций на поведение. Данная отрасль занимает любопытнейшее положение где-то между неврологией и различными отраслями психологии и образования. На рис. 11.1 показано, как техники нейропсихологической оценки соприкасаются и пересекаются с соответствующими техниками смежных дисциплин.
Нейропсихология — специальность, но ее можно рассматривать и как часть психологии здоровья, а обе вместе они являются частью клинической психологии вообще. Нейропсихологи широко представлены в междисциплинарных и мультидисциплинарных командах как часть современного медицинского подхода к лечению (Nelson & Adams. 1997). В условиях первичной помощи и ее повышенной сфокусированности на биопсихосоциальной модели клиническая нейропсихология является образчиком такого холистического и интегрированного подхода к оценке пациента (Bigler & Dodrill, 1997) и его лечению (Braverman et at., 1999). Нейропсихолог ищет различия в паттернах когнитивного и поведенческого функционирования у людей с дисфункцией мозга и без нее.
Необходимо разграничить роли невролога и клинического нейропсихолога. Невролог — врач, обычно специализирующийся в оценке и фармакологическом лечении заболеваний нервной системы. Клинический нейропсихолог — это, как правило, клинический психолог, прошедший дополнительную подготовку и практику, касающиеся связей между головным мозгом и поведением. Клинические психологи обычно работают с психиатрами, неврологами, профессиональными терапевтами, физиотерапевтами, логопедами и другими специалистами в рамках скоординированного командного подхода, где каждый профессионал предоставляет информацию, полезную для остальных. Они часто работают в пределах или в контакте с реабилитационными отделениями. В Соединенных Штатах докторские философские программы для специального тренинга в области нейропсихологии можно пройти либо в докторантуре, либо после получения докторской (доктор философии или доктор психологии) степени в клинической психологии.
В программу входят основы курсов по нейроанатомии, когниции, психопатологии, а также такие области неврологической науки, как физиологическая психология, нейрофармакология, и курсы, на которых лекции сочетаются с практическим клиническим нейропсихологическим тестированием в условиях супервизии. Дальнейшая подготовка, выходящая за рамки выпускной курсовой деятельности, представляет собой интернатуру с клинической деятельностью в условиях супервизии и два дополнительных года специальной подготовки, которая именуется ординатурой или повышением квалификации (Levin, 1994). После нескольких лет практической работы и сдачи экзаменов психолог может быть принят в Американскую Коллегию профессиональных психологов в качестве специалиста по нейропсихологии.
Рис. 11.1. Нейропсихологическая оценка и ее соседи
Краткая история. Изучение разнообразных поведенческих изменений после поражения отдельных частей головного мозга имеет давнюю историю. Древнейшие находки относятся к древнеегипетским материалам, датированным приблизительно 3000— 2500 гг. до н. э., где описываются физические особенности мозга и приводятся образчики случаев его поражения, включая лечебные рекомендации. Гален (130-200 гг. н. э.), врач римских императоров, лечил раненых гладиаторов. Именно в этом качестве он сделал прозорливые наблюдения, связав различные типы травм с последующими поведенческими изменениями.
Если перейти к сравнительно современной эпохе, то можно упомянуть Поля Брока, который в 1861 г. разработал важные теории локализации, опираясь на свою основополагающую исследовательскую работу с пациентом иод условным именем «Тан». Тан утратил речевую способность за 20 лет до кончины. Выполняя аутопсию, Брока обнаружил дефект в левом мозговом полушарии Тана — впоследствии это место было названо зоной Брока. Это предоставило данные в поддержку предмета, вызывавшего тогда ожесточенные дебаты, — локализации функции. Благодаря этому открытию Брока сумел убедить других, что различные части мозга действительно отвечают за специфические навыки и способности.
Другим показательным случаем эпохи Брока, придавшим импульс концепции локализации функции, был случай Финеаса Гейджа (Barber, 1995). Добросовестный железнодорожный работник и уважаемый начальник, Гейдж был тяжело ранен в результате несчастного случая в 1848 г. Копьеподоб-ный стержень пробил ему череп, войдя через щеку, пройдя непосредственно за глазами и выйдя наружу близ макушки. Хотя поразителен сам факт того, что раненый выжил, у него развилось множество разительных изменений в личности и поведении. Плохой импульсный контроль и нарушение способности к суждению сделали для Гейджа невозможным возвращение к прежней работе. Этот несчастный случай изменил его до того, что он так и не смог вернуться к былым обязанностям. Он умер в нищете. В то время все это представилось случайной серией изменений его преморбидной (до несчастного случая) личности и поведения. С учетом наших сегодняшних представлений о связи между мозговыми зонами и разнообразными функциями, обслуживаемыми этими зонами, в изменениях поведения Гейджа можно проследить относительно устойчивый паттерн.
Немного об основах нейроанатомии
Если вы таковы же, как и многие другие студенты-психологи, то изучение анатомии головного мозга и его связи с различными когнитивными и соматическими функциями способно как отпугнуть, так и заинтриговать вас. Часто оказывается, что из материала первых курсов студенты не вынесли ничего или почти ничего, что можно было бы использовать в качестве системы координат или базовых представлений при разговоре о необычных названиях и терминологии, неизбежных при знакомстве с азами устройства человеческого мозга. В то же время большинство студентов отмечает, что знание даже самых основ строения мозга позволяет получить мимолетное, но крайне интригующее представление о том. как наш мозг направляет наши мышление, чувства и действия. Даже обычному обывателю некоторое представление о мозге помогает следить за новостями об исключительно стремительных сдвигах в изучении мозга. Наша цель — подойти к подаче этого материала с дружеских и практических позиций По мере чтения справляйтесь с рис. 11.2 и 11.3.
Обзор нервной системы. Нервная система делится на два главных отдела: центральную нервную систему (ЦНС) и периферическую нервную систему (ПНС). ЦНС состоит из головного и спинного мозга. Через ПНС она сообщается с остальным организмом. ПНС, состоящая из соматической и вегетативной нервной системы, включает в себя все нервные структуры за пределами головного и спинного мозга, как то: волокна, передающие информацию от кожных чувствительных рецепторов, или волокна, иннервирующие мышцы.
Вегетативная нервная система (ВНС) управляет внутренними органами, например сердцем и легкими. Занимаясь в основном непроизвольными соматическими процессами, ВНС, по сути, представляет собой две системы противоположного действия. Первая, симпатическая нервная система, занимается возбуждением и подготовкой организма к реакции «бей или беги». Вторая, парасимпатическая нервная система, занимается восстановлением гомеостаза и снижением разнообразных физиологических ритмов (например, сердечного). Эти системы противоположного действия важны для глубинного понимания представлений о стрессе и релаксации, рассмотренных в разделе, посвященном психологии здоровья.
Спинной мозг, заключенный в костный позвоночный столб, чуть толще карандаша и отходит от головного мозга, имея длину около 18 дюймов (примерно 46 см). Он сообщается с организмом ниже уровня головы при помощи двух типов нейронов — чувствительных и двигательных. Чувствительные нейроны передают информацию о боли, прикосновении и других сенсорных событиях в спинной мозг и далее — в головной мозг. Действия, инициируемые головным мозгом, передаются мышцам и железам через двигательные нейроны.
Мозговой ствол. Головной мозг состоит из двух полушарий и мозгового ствола (продолжение спинного мозга в заднем отделе головного). Мозговой ствол подобен огромному распределительному щиту с группами нейронов и трактов, переносящих сигналы между мозговыми полушариями и спинным мозгом. Одно крупное скопление ядер образует ретикулярную формацию, которая управляет основными физиологическими функциями, например, дыханием и сном. Считается, что она также связана с фундаментальным параметром личности — экстраверсией.
Кзади от мозгового ствола находится мозжечок (cerebellum, от латинского «маленький мозг»). Он действительно похож на маленький мозг, имея исчерченную поверхность и пару миниатюрных долей. Мозжечок объединяет зрительную и слуховую информацию вкупе с обратной связью от наших мышц, суставов и сухожилий для координации движений тела. На рис. 11.3 мозжечок показан сбоку.
Выше мозгового ствола (прямо над ним) находится небольшая область, которая называется средний мозг. Она важна тем, что содержит небольшое скопление клеток, черную субстанцию, которые участвуют в продукции допамина, помогающего регулировать движения (об этом см. ниже). Сразу над средним мозгом располагаются две крупные структуры, таламус и гипоталамус. Они составляют главную часть промежуточного мозга. Таламус представляет собой симметрично организованную область из двух долей. Его правая и левая доли соединены по срединной линии волокнами massa intermedia. Поистине будучи главной центральной станцией, таламус передает большие количества информации коре и подкорке, включая зрительную, слуховую и информацию о тактильной чувствительности.
Ниже таламуса (сразу под ним) находится гипоталамус. Он играет важнейшую роль в опосредовании огромного количества биологических функций нервной системы, например, паттернов поведения, связанных с агрессией и аппетитом (сексуальных и пищевых). Двумя другими структурами промежуточного мозга являются сосцевидные тела и гипофиз. Гипофиз управляется гипоталамусом и выделяет гормоны, которые в свою очередь стимулируют выделение в организме других гормонов. Насчет сосцевидных тел считается, что они играют роль в научении и памяти.
Корковые и подкорковые ядра. Может быть, вам будет удобнее представить позвоночник в виде трости, увенчанной таламусом-набалдашником. Таким путем подкорковые структуры лимбической системы покажутся едва ли не рукой, возложенной на набалдашник. Лимбическая система окружает таламус, ведая, главным образом, регуляцией эмоций. С точки зрения эволюции лимбическая система вполне может быть древнейшей частью головного мозга. Хотя образована лимбическая система несколькими ядрами, для нашего рассмотрения, наверное, наибольшую важность представляют миндалина, пшпо-камп и сосцевидные тела.
Миндалина может поражаться при травмах височной доли, инфекции herpes simplex и некоторых дегенеративных заболеваниях (таких как болезнь Альцгеймера и болезнь Пика). Гиппокамп и сосцевидные тела могут поражаться при травмах, алкоголизме и дегенеративных заболеваниях. Поражение этой области мозга также встречается у пациентов с Корсакоаским синдромом (состояние, связанное с алкоголизмом или недостаточным питанием). Симптомами бывают потеря памяти на недавние события, конфабуляции и трудности с приобретением новой информации.
Базальные ганглии — второй важный комплекс подкорковых ядер. Миндалина является частью как лимбической системы, так и базальпых ганглиев Базальные ганглии играют значительную роль в движении. Оказывается, что они участвуют в сложных моторных движениях. Поражение этой области наблюдается у пациентов с болезнями Паркинсона и Гентингтона.
Кора, Последняя часть нашего беглого знакомства с анатомией касается части мозга, которая называется церебральной корой. Если вы когда-нибудь видели модель или изображение головного мозга, то сразу замечали наличие двух полушарий. Эти полушария соединены друг с другом на субповерхностном уровне. Разделяющая их борозда называется продольной бороздой. Далее следует общее описание различных функций основных корковых зон.
Обработка зрительной информации и ее ограниченная интерпретация осуществляются в затылочных (задних) долях. Слуховые и языковые функции представлены в височных долях. Соматосеисорная осознанность и мультисенсорная интеграция соответствуют, главным образом, теменным долям. Способностью к абстрактному мышлению, саморегулирующему поведению (или импульсному контролю) и самообслуживанию заведуют лобные доли. По-видимому, у вышеупомянутого железнодорожника Финеаса Гейджа, которому пробило череп стальным стержнем, было тяжелое повреждение лобных долей.
Давно было установлено, что каждая половина мозга получает нервные импульсы от и направляет их к (т. е. контролирует) противоположной стороне тела. Поэтому понятно, почему у Теда, попавшего в автоаварию и серьезно повредившего двигательную область в левом мозговом полушарии, развился правосторонний гемипарез. Неврологи и нейропсихологи измеряют право- и левосторонний нерформанс и путем сравнения с нормальными различиями между правой и левой сторонами могут делать серьезные выводы об эффективности или неэффективности левого и правого полушарий.
Как правило, у правшей речевыми функциями заведует, по всей вероятности, левое полушарие. Левое полушарие также опосредует логическую обработку информации, особенно действия серийного или последовательного характера. Правое полушарие, по всей вероятности, больше ведает пространственными отношениями и холистическим решением проблем. Говоря в обоих случаях «по всей вероятности», мы имеем в виду, что данное разделение функций не является неизменным — речевые функции у левшей нередко отличаются обратным паттерном. Тем не менее «популярная психология» часто сильно преувеличивает асимметричные функции полушарий. Представления, согласно которым «логикой заведует левое полушарие» или «рисованием заведует правое полушарие», похоже, намного опережают имеющиеся данные, и следует проявлять осторожность, прежде чем называть конкретные сложные паттерны поведения сугубо «правополушарными» или «левополушарными».
Нейропсихологическая оценка
В историческом плане первые попытки психологов создать один-единственный тест на поражение мозга, или «органику», выглядят ограниченными или неправильно направленными. Даже из только что представленного краткого обзора мозговых функций явствует наличие их сложного взаимосвязанного набора. Как часто бывает, многие первые нейропсихологичеекие тесты были единичными тестами зрительной памяти и зрительно-моторных и пространственных способностей. Они испытывались так: пациентам показывали отдельные фигуры и после паузы просили нарисовать их по памяти или просто засекали время, которое уходило у пациента на то, чтобы локализовать и отметить определенную форму в поле отвлекающих или сходных форм. Подобные тесты дают представление о совокупности определенных функций, но упускают из виду крайне важные функции языка, речи, чтения, другие виды памяти и решение сложных задач, если назвать лишь некоторые упущения.
Как упоминалось в главе, посвященной обследованию, нейропсихологическое обследование обычно происходит в сочетании с неврологическим, которое часто выполняет невролог, проверяющий такие функции, как рефлексы, координация деятельности глаз и рук и чувствительность в конечностях. Однако в отличие от кропотливого неврологического осмотра для оценки работы нервной системы как таковой нейропсихологическая оценка стремится охарактеризовать когнитивные, эмоциональные или двигательные функции и дисфункции. Одна из главных целей этого — определить степень травмированности пациента и способствовать составлению оптимального плана лечения, включающего соответствующие реабилитационные услуги. Определение локализации и прогрессирования повреждения или заболевания является частью задачи такого рода оценки.
До развития современных техник нейровизуализации для установления локализации мозговых повреждений широко применялись нейропсихологические тесты. В последнюю половину XX в. появилось много новых техник нейровизуализации. При компьютерной аксиальной томографии (КАТ) применяются множественные рентгеновские лучи, совокупно обрабатываемые компьютером. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) используются безвредные радиоволны, их взаимодействие с мозгом измеряется компьютером для получения изображений мозга. При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) применяется вводимый внутривенно слегка радиоактивный раствор, после чего измеряется скорость абсорбции (очень активные клетки абсорбируют больше), чтобы исследовать метаболическую активность мозга. Все эти техники по-разному сензитивны к различным видам мозговой (а также иной тканевой) патологии. Электроэнцефалография (ЭЭГ) неизменно интересует психологов с момента ее открытия в 1920-х гг.; это способ зарегистрировать электрическую активность мозга («мозговые волны») при помощи проводов, прикрепляемых к волосистой части головы. Как явствует из материала модуля 11.4, были разработаны более сложные и экстенсивные методы.
Даже при значительном прогрессе в визуализации важным средством определения локализации возможных мозговых очагов, или повреждений, а также осмысления и количественной оценки эмоционального поведения в результате поражения мозга по-прежнему остается нейропсихологическое тестирование. Непосредственно наблюдаемые и доступные проверке паттерны поведения особо важны для разработки лечебных и реабилитационных мероприятий. Поэтому большинство нейропсихологон признает, что, особенно при начальной оценке пациента, необходимо последовательно проверить широкий круг функций и лишь потом идентифицировать сильные и слабые качества и потенциальные зоны соответствующих повреждений. Необходимость в оценке широкого круга функций привела к разработке стандартных обойм. Американская ассоциация психологов (ААР, 1985b) установила соответствующие стандарты для развития и использования всех психологических тестов, включая вопросы валидности, надежности и норм.
Тестовые обоймы — Рейтан. Среди стандартных обойм на первый план выступает работа Ральфа Рейтана и его коллег (см., например. Reitan & Davidson, 1974; Reitan & Wolfson, 1985, 1995). Опираясь на ранние труды Уорда Холстеда, Рейтан разработал три обоймы — по одной для взрослых, детей старшего возраста и младшего возраста. Каждая обойма подразумевает около 10 процедур, многие из которых приносят несколько результатов или показателей. Валидизацию процедур Рейтана для взрослых и старших детей нужно назвать впечатляющей. Он и его коллеги, а также другие ученые провели большой объем формальных исследований. Они представили конкретные примеры случаев, когда нейропсихологп правильно предсказывали локализацию опухоли до посмертного исследования и находили очаги, которые не удалось увидеть посредством КАТ. Стратегия Рейтана для построения тестов была изначально эмпирической: сохраняйте процедуры, которые отличают людей без нарушении от людей с независимо установленными нарушениями, и отвергайте те, которые этого не делают. Рейтан настаивает, чтобы нейропсихологнческие результаты характеризовались посредством четырех методов выведения заключений: 1.
Уровень перформанса. Насколько хорошо данный человек выполнил действие по сравнении) с нормальным, не имеющим нарушений человеком того же возраста? Уровень перформанса — нормативное понятие, знакомое большинству психологов. 2.
Паттерны перформанса. Имеются ли у пациента отдельные сферы очевидного упадка или неэффективности, не поддающиеся простому объяснению? Аналогично разбросу очков при выполнении субтестов Векслера (упоминавшихся в главах, посвященных оценке), рейтановский анализ паттернов перформанса делает выводы из характера низких и высоких показателей.
МОДУЛЬ 11.4. ЭЭГ И ГЕОДЕЗИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ СЕТКА
При изучении активности человеческого мозга часто приходится изучать стремительно меняющиеся события. Это может быть невозможно при использовании нейровизуализации кровотока посредством, к примеру, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), так как после когнитивного процесса успевает пройти несколько секунд. Из-за этой проблемы исследователи переходят к усовершенствованию электроэнцефалографии (ЭЭГ), способа регистрации электрических разрядов с различных участков волосистой части головы, который первоначально был разработан в 1920-х гг. Антоном Бергером, австрийским психиатром. С ЭЭГ работают многие психологи, так как эта процедура не инвазивна и не требует ни введения красящих веществ, ни подкожных манипуляций.
Геодезическая сенсорная сетка (ГСС) (Tucker, 1 993) — важная и прогрессивная техническая разработка, удовлетворяющая потребность в сгущенной и более экстенсивной записи. При ГСС используется куполообразный колпак, способный разместить много датчиков, распределенных по поверхности головы; каждый датчик помещен в пропитанную солевым раствором губку в составе геодезической натянутой структуры, образованной эластическими проводами (см. рисунки модуля). Если напряжение равномерно распределено по поверхности сферы, подобной мыльному пузырю, то поверхностное натяжение уравновешивается давлением, направленным из всех точек поверхности в центр сферы, как это бывает с воздухом внутри мыльного пузыря. Если между всеми парами сети датчиков существует равное натяжение, то сетка расположит все датчики так, чтобы все пары находились на одном расстоянии друг от дружки. Каждая линия является геодезической, будучи кратчайшим расстоянием между двумя точками на поверхности сферы, благодаря чему образуется система треугольников, приближающаяся к сферической поверхности. Крайне слабые электрические токи, вырабатываемые мозгом, проводятся от каждого датчика по проводам к прибору, который увеличивает токи и регистрирует посекундные изменения на экране компьютера. Их можно изучать в исследовательских или клинических целях.
Таккер и его коллеги выполнили много работ с применением ГСС. Помимо прочих находок, одна исследовательская программа (Chung et al., 1996) показала, что студенты, подверженные пессимистическому настроению, продемонстрировали предвзятость в ожидании негативных биографических итогов, и этот негативизм был виден по данным, снимавшимся с некоторых участков задней части скальпа. У субъектов с оптимистическим настроением также наблюдалась дифференциация между плохими и хорошими итогами, но изменения электрических потенциалов специфически отмечались в медиальных фронтальных зонах. Еще в одной работе (Tucker, Hartry-Speiser, McDougal, Luu & deGrandpre, 1999) проверялась гипотеза о том, что депрессивные лица выказывают нарушение пространственной когниции, что может отражать влияние аффективного возбуждения правополушарной когниции. Студенты-испытуемые, демонстрировавшие индивидуальные различия в настроении и уровне возбуждения, выполняли задание на пространственную память с подсоединением 64-канальной ГСС. Правополушарная специализация для этого задания на пространственную память была подтверждена, и эта полевая асимметрия возрастала при повышении сложности задания. Больший задний негативизм в отношении хороших (в отличие от плохих] наметок может говорить о том, что внимание было адресовано локализациям хорошего. Высказывалось предположение о правополушарной сензитивности к настроению. Интересно, что негативизм медиального отдела лобной доли вызывался плохими наметками. Для фронтального эффекта может быть важна мотивация: он был выражен больше у испытуемых, которые заявляли у себя высокое либо позитивное, либо негативное аффективное возбуждение в процессе выполнения задания. Как явствует из этих исследований, существуют серьезные возможности для дальнейших исследований с применением этого неинвазивного способа изучения мозговой активности
3.
Право- и левосторонние сопоставления. Находятся ли правосторонний и левосторонний перформанс в нормальном отношении друг к другу? Сравнительный перформанс правой и левой кисти, отражающий сравнительный перформанс левого и правого мозгового полушария соответственно, известен из опыта. Выводы делаются исходя из аномальных результатов. 4.
Патогномоничные признаки. Есть ли в записи какие-то признаки, которые патогномоничны или заставляют заподозрить органическую патологию? К таким признакам можно отнести очевидные ошибки при выполнении простых вербальных заданий, написании своего имени или копировании простых фигур. Также значимыми признаками являются персеверация (повторение без надобности) и забывание инструкций в процессе выполнения задания.
Другие подходы. В ходе нейропсихологической характеристики широко применяется также ранее упоминавшаяся «Шкала Векслера для измерения взрослого интеллекта-Ill» (WAIS-III; Weschler, 1997). WAIS-III (наряду со своей предшественницей WAIS-R) — единственный часто используемый измеритель взрослого интеллекта. При тестировании детей наиболее распространенной версией является «Шкала Векслера для измерения детского интеллекта» (WISC-III). Эти тесты Векслера описаны в главе 4. Важно, что результаты тестов Векслера не только характеризуют общий интеллект у большинства нейропсихологических пациентов, но дают полезные указания насчет специфических когнитивных функций.
Популярна также обойма Голдена. Его стратегия состояла в том, чтобы создать и валидизировать обойму количественно определенных заданий для отражения концептуальной схемы мозга, впервые выдвинутой русским нейропсихологом Лурия. Согласно Мозесу (Moses, 1997), исследование надежности и валидное™ «Нейропсихологической обоймы Лурия—Небраска по Голдену» («Golden's Luria— Nebraska Neuropsychological Battery» LNNB-1 и ее дополнительной формы, LNNB-2) убедительно подтвердило достоинства этих клинических шкал.
Не все нейропсихологи согласны с тем, что самый подходящий метод обследования — это применение отработанной обоймы тестов и заданий. Стратегия Мюриель Лезак отличается большей гибкостью, начинаясь с нескольких стандартных интервью и процедур, после чего на основании первоначальных результатов продолжается отбор дополнительных, более специализированных измерений. При использовании этого метода труднее ответить на вопросы о стандартизации и валидизации, но Чичетти (Cic-chetti, 1994) делает вывод, что хотя «наилучшего» подхода может и не быть, вопросы валидности и надежности теста являются главными при принятии соответствующих решений. Вдобавок к этому в своих книгах Лезак (Lezak, 1983, 1995) дает превосходные всесторонние обзоры специализированных нейропсихологических измерений (см. также Spreen & Straus, 1998.)
Таким образом, при использовании фиксированной обоймы нейропсихолог дает всем пациентам одни и те же общие серии тестов. Напротив, при нейропсихологической оценке с использованием гибкой обоймы тесты отбираются в зависимости от вопроса, поставленного при направлении, и непосредственного наблюдения за перформансом пациента. Обойму можно применять наряду с отдельными компонентами других тестов. Бентон (Benton, 1992) сразу указывает на то, что это может растянуть и без того продолжительное тестирование. Другой выход — тщательный выбор специфических тестов. В зависимости от того, как пациент справляется с основной обоймой, а также от непосредственных наблюдений, анамнеза пациента и вопросов, звучащих в направлении, нейропсихолог может дополнить основную обойму избранными специфическими тестами.
Нормального перформанса может не быть иногда и до черепно-мозговой травмы или заболевания мозга. В подобном случае любое нормативное сравнение после травмы наверняка окажется не слишком полезным, а потому нейропсихологам, скорее всего, придется устанавливать преморбидный уровень интеллекта индивида. Одним из способов сделать это является прямое сравнение результатов тестирования, полученных до травмы или заболевания. Иногда удается раздобыть результаты школьных тестов интеллекта или другие записи, но в подавляющем большинстве случаев выясняется, что до возникновения патологии никакого тестирования не проводилось. Таким образом, прямое сравнение осуществляется сравнительно редко, и прибегают обычно не к нему, а к примерной оценке преморбидного интеллекта. Этот расчет опирается на то допущение, что давние словарные навыки и навыки узнавания при травме страдают реже, чем усвоенное недавно. Специально для этой цели был разработан «Национальный тест чтения для взрослых» («National Adult Reading Test», NART; Nelson, 1982; Nelson & Willison, 1991). Грейвз, Карсвелл и Сноу (Graves,
Carswell & Snow, 1999) хорошо отзываются о сензи-тивности NART и других инструментов примерной оценки преморбидного интеллекта. У здоровых индивидов влияние возраста и образования на когнитивные навыки и способности относительно неизменно, но может быть чрезвычайно вариативным в сочетании с поражением мозга (Martin, 1999; Vega, 1997).
В заключение мы можем сказать, что в комбинации с неврологическими осмотрами и техниками нейровизуализации нейропсихологическне тесты являются важными инструментами для измерения эффектов любых мозговых поражений. Техники визуализации не могут сказать нам, в чем нарушены поведенческие функции или насколько легко будет пациенту усвоить новые навыки. Потребность в нейропсихологии весьма велика, так как в последние годы число выживших после черепно-мозговых травм возросло. Таким же образом имеет место наращивание программ реабилитации для больных, перенесших такие травмы, в которых принимают участие многие клинические нейропсихологи (Nelson & Adams, 1997).