В 1994 г. в штате Орегон проголосовали за принятие «Орегонского Акта о достойной смерти» [ODDA], а в 1997 г. преодолели попытку аннулировать это решение. Это явилось первым законным введением того, что часто называют самоубийством при содействии врача (хотя в Орегонском Акте этот термин использован не был). ODDA требует после внесения устного или письменного запроса от умирающего больного предоставления 15-дневного срока на обдумывание, и лишь по истечении этого времени врач может назначить смертельную дозу препарата. Врач должен установить, что пациенту осталось жить не больше полугода и что тот компетентен для принятия подобного решения. Лечащий или консультирующий врач может запросить помощь лицензированного психолога или психиатра, чтобы установить, что больной не страдает депрессией или каким-то иным психическим расстройством, пагубно сказывающимся на суждении о надобности ускорить смерть.
Что должны делать клинические психологи, если их просят дать консультацию насчет компетентности пациента в принятии решения о смерти? Фаррен-копф и Брайен (Farrenkopf & Bryan, 1999) предприняли обзор релевантной литературы, включая ту, что посвящена этическим вопросам, и руководство для организаторов здравоохранения, специально разработанное целевой группой из Орегона. Они порекомендовали проводить интервью с пациентом и другими людьми, на присутствие которых тот дал согласие, на предмет мотивов и искренности просьбы о содействии в смерти. Они предложили разнообразные психологические тесты и процедуры для диагностики депрессии, тревоги, деменции, психозов и личностных расстройств. Затем психолог сообщает о своих находках в устной и письменной форме врачу, обратившемуся за консультацией, и если речь идет о состоянии, поддающемся лечению, то составляется соответствующий план и даются направления.
Как относятся к «Акту о достойной смерти» орегонские психологи? Еще два орегонца, Фенн и Ганзини (Fenn S. Ganzini, 1999), произвели обзор мнений насчет выполнения позиций ODDA, а также о более широкой проблеме ассистированного суицида. В своей статье они предприняли обзор литературы с ее широким спектром мнений. Сторонники ODDA настаивают на важности того, чтобы человек оставался хозяином своей жизни, а также высказывают опасение, что медицинские технологии продлевают жизнь в случаях, когда это уже выходит за рамки здравого смысла. Противники поминают заповедь врача «не навреди» и религиозные верования, согласно которым жизнь и смерть человека — в руках Создателя. Некоторые противники ODDA считают, что «рационального самоубийства» не бывает вообще. Фенн Й ГЭНЗЙНИ проанализировали результаты вопросников, с которыми работали 423 лицензированных и практикующих орегонских психологов. ODDA поддержали 78%, и большинство считают предосторожности, оговоренные в законе, вполне адекватными. Угрозу для профессии при участии в данном процессе психологов усмотрела лишь У5 часть. 60% заявили, что при необходимости занялись бы соответствующими освидетельствованиями. Мало кто выступил против роли врача в ускорении смерти путем отключения искусственных средств поддержания жизни или назначения обезболивающих средств в высоких дозах, а большинство заявило, что в некоторых обстоятельствах считает ассистированный суицид уместным. Лишь 9% неизменно выступали против самоубийства при содействии врача, и только 6% безоговорочно его поддержали. Большинство признало, что проблема сложна, и что важны такие факторы, как предосторожности, предпринимаемые структурами охраны психического здоровья, и тренинг психологов.
По доктору Фенну [частное сообщение, Fenn, 1999]. более насущной проблемой является то, что люди, обращающиеся с подобными просьбами, «могут быть гораздо ближе к смерти, чем представляется большинству. Подсчитайте, сколько людей в Орегоне не дожило до конца 15-дневного ожидания. Если учесть тяжесть их состояния и стресс, который неизбежно переживают члены семьи в эти последние дни, то о каких хоть сколько-то осмысленных (т. е. надежных) характеристиках вообще можно говорить, и как не причинить этими действиями всем участникам больше горя, чем выгоды?» Объем литературы по «рациональному суициду» и решениям о прекращении жизни растет. Более подробную информацию см. в Abeles, 1999; Werth (1999а) и в номере The Counseling Psychologist за июль 2000 г. Этические аспекты освещаются в Werth, 1999b, 1999c. Верт и Холдвик (Werth S. Holdvflck, 2000) перечисляют практические указания, включая участие в процессе консультанта, согласование решения с давнишними культурными и духовными верованиями, оценку малейших признаков принуждения извне и обеспечение клиентов информацией. Понятно, что ценности и обычаи оставляют множество неразрешенных вопросов. Широкие дискуссии ведутся и среди политиков, и не исключено, что соответствующие случаи будут рассматриваться судами высокого уровня. Поскольку компетенция и депрессия и впредь будут важны для столь радикальных решений, постольку в будущем для клинических психологов наверняка найдется работа.
____________________________________________________________
При работе с пожилыми людьми биографическую информацию собирают часто. Были ли, например, у человека в жизни другие проблемные переживания, и если да, то насколько эффективно он с ними справлялся? Когнитивные и нейропсихологические оценки полезны для определения характера и оснований для изменений когнитивного статуса у пожилых, их функциональных нарушений или поведенческих расстройств (Storandt & VandenBos, 1994). Если речь идет о пациентах, которые выказывают деструктивное или потенциально пагубное поведение (например, уходят из дома, кричат, ведут себя агрессивно), то поведенческая оценка помогает установить тип техник, полезных для пациента, и характер персонала, которому надлежит с ним работать (например в доме престарелых) (Burgio, Flynn & Martin, 1987; Rader, 1994).
Психотерапия: общие замечания об адаптациях и эффективности
Создается впечатление, что при работе е пожилыми людьми терапия эффективна в той же мере, что и при лечении молодых. В большинстве исследований психотерапии пожилых применялись когнитивно-поведенческие подходы, и было показано, что они эффективны при широком круге проблем (Scogin & McElreath, 1994; Zarit & Knight, 1996). Хотя в литературе немного освещены и другие методы — как, например, интерперсональная терапия и краткосрочная исиходинамическая терапия, — для полноценного обзора этого недостаточно. Поэтому в данном разделе главы мы сфокусируемся на когнитивной и поведенческой терапии.
Когнитивная и поведенческая терапия (КПТ) опираются на теоретические подходы, в которых подчеркиваются пожизненное научение и оптимистическая вера в то, что люди могут осуществлять значимые изменения в своих мыслях, чувствах и действиях на любом этапе своей жизни (см., например: Goldfried & Davison, 1994). Поскольку философским обоснованием когнитивной поведенческой терапии (КПТ) является то, что научение — процесс пожизненный, постольку ожидается, что терапия способна помочь людям всех возрастов без всяких ограничений.
Главным компонентом КПТ является психологическое просвещение, и терапия часто выстраивается не как «психологическое лечение», а как «научающее переживание». Поэтому клиентам, чтобы получить пользу, не обязательно отличаться особенной психологичностью. Это может быть плюсом при современной когорте пожилых, которые выросли в эпоху, когда психологические принципы не имели широкого распространения. Стоит, однако, отметить, что престарелые могут относиться к психотерапии, особенно КПТ, совсем не так неприязненно, как можно было бы ожидать. Рокке и Скогин (Rokke & Scogin, 1995), например, продемонстрировали, что пожилые люди сочли когнитивную терапию при лечении депрессии более приемлемой и заслуживающей доверия, чем лекарственную, что прямо проти-
воречит часто звучащим ожиданиям того, что престарелые предпочтут лекарства и ощутят на себе клеймо, если им порекомендуют психотерапию.
Хотя КПТ пожилых обладает очевидными преимуществами и эмпирической поддержкой, обеспечение когнитивной и поведенческой терапии для этого контингента может потребовать специальных знаний. Существуют кое-какие более ранние работы, в которых рассматривается терапия со специальным дизайном для пожилых людей (см., например; Cars-tensen, 1987; Teri & Lewinsohn, 1986; Zarit & Knight. 1996).