Лейкоцитарная формула — процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Показатели лейкоцитограммы в норме отражены в табл. 1.17, из которой видно, что в период новорожденное™ соотношение клеток резко отличается от взрослых. При оценке лейкоцитарной формулы необходимо учитывать и абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов (см. «Количество лейкоцитов»).
Таблица 1.17. Лейкоците грамма взрослых в норме [Ннкушкин Б.В., Крючкова М.И., 1998]
Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 1.18.
При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоядерных и полисегментоядерных форм — сдвигом вправо. Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС).
ис = м+мм+п/с,
где М — миелоциты, ММ — метамиелоциты, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы. В норме ИС равен 0,06.
Качество и величина ИС — важные критерии, определяющие тяжесть течения острой инфекции и общий прогноз.
При анализе результатов подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут быть полностью устранены (включая ошибки при взятии крови, приготовлении и окраске мазка, человеческую субъективность при интерпретации клеток). Некоторые типы клеток, особенно моноциты, эозинофилы и базофилы, распределяются в мазке совершенно незакономерно. Высокое процентное содержание этих клеток, особенно в ограниченной зоне мазка, следует обязательно перепроверить, прежде чем будет выдан результат. При количестве лейкоцитов в крови более 35 109/л для большей точности рекомендуется подсчитывать не менее 200 клеток. Количество исследуемых лейкоцитов должно увеличиваться пропорционально увеличению лейкоцитоза, чтобы оценивать большую зону мазка. Если количество лейкоцитов в крови менее 2*109/л, то некоторые лаборатории могут подсчитать менее 100 клеток. Однако при этом резко снижается точность, поэтому такой подсчет не соответствует действительности. Если не удается найти в мазке 100 клеток, предлагается делать лейкокон- центрат, однако необходимо помнить, что при приготовлении лейкоконцентрата происходят морфологические изменения лейкоцитов и неравномерное распределение типов клеток. Если было подсчитано менее 100 или более 100 клеток, то это должно быть отражено в бланке результата.
Подтверждением того, что метод подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови не очень точен, служат приведенные в табл. 1.19 данные 95 % предела доверительности при подсчете лейкоцитарной формулы, полученные на основании статистического анализа. Из таблицы видно, что чем меньше клеток подсчитано при исследовании мазка крови, тем чаше может быть получен разброс результатов по процентному содержанию различных видов клеток. Например, если при подсчете лейкоцитарной формулы выявлено 50 % сегментоядерных нейтрофилов, то в 95 % предел доверительности могут входить результаты по данному виду клеток от 39 до 61 %, и результаты, полученные в этих пределах, не считаются ошибкой подсчета.
Приведенный в таблице 95 % предел доверительности дает представление о вероятности выявления бластных клеток при подсчете лейкоцитарной формулы в мазках крови. Согласно данным Chr.L. Rumke (1995), практическое заключение о наличии патологически измененных клеток среди лейкоцитов при дифференциации 100 клеток с достоверностью 95 % можно сделать только в том случае, если их количество составит 5 % и более.
Таблица 1.19. Предел 95 % доверительности при подсчете лейкоцитарной формулы в мазке крови
[Anne Stiene-Martin Е. et а)., 1998]
Широкое распространение в клинике для оценки выраженности эндогенной интоксикации получил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который в норме составляет около 1,0. Формула расчета ЛИИ:
ЛИИ = 4(миелоциты) + 3(метамиелоциты) + 2(палочкоядерные) + 1(сегментоадерные) * (плазмоциты + 1)
(лимфоциты+моноциты) * (эозинофилы + 1)
Колебания ЛИИ у больных с инфекционными и септическими заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации. Повышение ЛИИ до 4—9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, умеренное повышение (до 2—3) — либо об ограничении инфекционного процесса, либо об очаге некробиотических изменений ткани. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. ЛИИ позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Таблица 1.17. Лейкоците грамма взрослых в норме [Ннкушкин Б.В., Крючкова М.И., 1998]
|
Клетки |
Процент от количества всех лейкоцитов |
||||
|
взрослые |
при рождении |
1 день |
4 дня |
2 нед |
|
|
Миелоциты |
— |
0,5 |
0,5 |
— |
— |
|
Метам иел опиты |
— |
4 |
4 |
2,5 |
1,5 |
|
Нейтрофилы палочкоядерные |
1-5 |
27 |
26 |
7 |
3 |
|
Нейтрофилы сегментоядерные |
40-70 |
34 |
34 |
39 |
25 |
|
Лимфоциты |
20-45 |
22,5 |
24 |
36,5 |
55 |
|
Моноциты |
3-8 |
8 |
9,5 |
11 |
11,5 |
|
Эозинофилы |
1-5 |
3 |
2 |
3,5 |
3 |
|
Базофилы |
0-1 |
0,75 |
0,25 |
— |
0,5 |
|
Плазмоциты |
— |
0,25 |
0,25 |
0,5 |
0,5 |
Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 1.18.
|
Сдвиг влево (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты) |
Сдвиг влево с омоложением (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миел область! и эритробдасты) |
Сдвиг вправо (уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов В сочетании с гиперсегментированными ядрами нейтрофилов) |
|
Острые воспалительные процессы Гнойные инфекции Интоксикации Острые геморрагии Ацидоз и коматозные состояния Физическое перенапряжение |
Хронические лейкозы Эритролейкоз Миелофиброз Метастазы новообразований Острые лейкозы Коматозные состояния |
Мегал областная анемия Болезни почек и печени Состояния после переливания крови |
При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоядерных и полисегментоядерных форм — сдвигом вправо. Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС).
ис = м+мм+п/с,
где М — миелоциты, ММ — метамиелоциты, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы. В норме ИС равен 0,06.
Качество и величина ИС — важные критерии, определяющие тяжесть течения острой инфекции и общий прогноз.
При анализе результатов подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут быть полностью устранены (включая ошибки при взятии крови, приготовлении и окраске мазка, человеческую субъективность при интерпретации клеток). Некоторые типы клеток, особенно моноциты, эозинофилы и базофилы, распределяются в мазке совершенно незакономерно. Высокое процентное содержание этих клеток, особенно в ограниченной зоне мазка, следует обязательно перепроверить, прежде чем будет выдан результат. При количестве лейкоцитов в крови более 35 109/л для большей точности рекомендуется подсчитывать не менее 200 клеток. Количество исследуемых лейкоцитов должно увеличиваться пропорционально увеличению лейкоцитоза, чтобы оценивать большую зону мазка. Если количество лейкоцитов в крови менее 2*109/л, то некоторые лаборатории могут подсчитать менее 100 клеток. Однако при этом резко снижается точность, поэтому такой подсчет не соответствует действительности. Если не удается найти в мазке 100 клеток, предлагается делать лейкокон- центрат, однако необходимо помнить, что при приготовлении лейкоконцентрата происходят морфологические изменения лейкоцитов и неравномерное распределение типов клеток. Если было подсчитано менее 100 или более 100 клеток, то это должно быть отражено в бланке результата.
Подтверждением того, что метод подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови не очень точен, служат приведенные в табл. 1.19 данные 95 % предела доверительности при подсчете лейкоцитарной формулы, полученные на основании статистического анализа. Из таблицы видно, что чем меньше клеток подсчитано при исследовании мазка крови, тем чаше может быть получен разброс результатов по процентному содержанию различных видов клеток. Например, если при подсчете лейкоцитарной формулы выявлено 50 % сегментоядерных нейтрофилов, то в 95 % предел доверительности могут входить результаты по данному виду клеток от 39 до 61 %, и результаты, полученные в этих пределах, не считаются ошибкой подсчета.
Приведенный в таблице 95 % предел доверительности дает представление о вероятности выявления бластных клеток при подсчете лейкоцитарной формулы в мазках крови. Согласно данным Chr.L. Rumke (1995), практическое заключение о наличии патологически измененных клеток среди лейкоцитов при дифференциации 100 клеток с достоверностью 95 % можно сделать только в том случае, если их количество составит 5 % и более.
Таблица 1.19. Предел 95 % доверительности при подсчете лейкоцитарной формулы в мазке крови
[Anne Stiene-Martin Е. et а)., 1998]
|
Тип клеток, |
Общее количество сосчитанных клеток |
|||
|
% |
100 |
200 |
500 |
1000 |
|
0 |
0-4 |
0-2 |
0-1 |
0-1 |
|
1 |
0-6 |
0-4 |
0-3 |
0-2 |
|
2 |
0-8 |
0-6 |
0-4 |
1-4 |
|
3 |
0-9 |
1-7 |
1-5 |
2-5 |
|
4 |
1-10 |
1-8 |
2-7 |
2-6 |
|
5 |
1-12 |
2-10 |
3-8 |
3-7 |
|
6 |
2-13 |
3-11 |
4-9 |
4-8 |
|
7 |
2-14 |
3-12 |
4-10 |
5-9 |
|
8 |
3-16 |
4-13 |
5-11 |
6-10 |
|
9 |
4-17 |
5-14 |
6-12 |
7-11 |
|
10 |
4-18 |
6-16 |
7-13 |
8-13 |
|
15 |
8-24 |
10-21 |
11-19 |
12-18 |
|
20 |
' ' ' 12-30 |
14-27 |
16-24 |
17-23 |
|
25 |
16-35 |
19-32 |
21-30 |
22-28 |
|
30 |
21-40 |
23-37 |
26-35 |
27-33 |
|
35 |
25-46 |
28-43 |
30-40 |
32-39 |
|
40 |
30-51 |
33-48 |
35-45 |
36-44 |
|
45 |
35-56 |
38-53 |
40-50 |
41-49 |
|
50 |
39-61 |
42-58 |
45-55 |
46-54 |
Широкое распространение в клинике для оценки выраженности эндогенной интоксикации получил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который в норме составляет около 1,0. Формула расчета ЛИИ:
ЛИИ = 4(миелоциты) + 3(метамиелоциты) + 2(палочкоядерные) + 1(сегментоадерные) * (плазмоциты + 1)
(лимфоциты+моноциты) * (эозинофилы + 1)
Колебания ЛИИ у больных с инфекционными и септическими заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации. Повышение ЛИИ до 4—9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, умеренное повышение (до 2—3) — либо об ограничении инфекционного процесса, либо об очаге некробиотических изменений ткани. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. ЛИИ позволяет оценить эффективность проводимого лечения.