Процесс утопления многократно изучался в экспериментах на животных, причем было установлено, что в зависимости от возникающих расстройств дыхания, утопление может быть разделено на несколько (4-6) стадий или фаз: беспокойства, усиленной и беспорядочной подвижности; задержки дыхания (до 1-1,5 мин); одышки с поступлением воды в легкие, с потерей сознания и судорогами (до
- мин); остановки дыхания (около 1 мин); терминальных дыхательных движений (длительностью до 30-40 с) с последующей полной остановкой дыхания, а потом и сердцебиений (рис. 20.1). Следовательно, фазность изменения дыхания в процессе утопления в основном соответствует его нарушениям при других видах механической асфиксии.
Рис. 20.1. Фазы утопления (схема).
При истинном (аспирационном) утоплении вода начинает поступать в дыхательные пути уже в первой фазе, почти сразу же после погружения тела в воду, однако основная её масса аспирируется во время одышки. Количество аспирированной воды зависит от многих факторов (длительности и типа утопления, наличия или отсутствия алкогольного опьянения, температуры и солености воды и др). Ориентировочно считается, что человек массой 70 кг в процессе утопления может аспирировать от 1500-2000 мл (Modell J.H., 1966; Reh H., 1969) до 3000-4000 мл воды (Климов Р.А., 1970; Madro R., 1977 и др).
При асфиксическом типе утопления в дыхательные пути проникает значительно меньшее количество воды (до 700-1000 мл), в основном во время терминальных дыхательных движений, когда вследствие угасания рефлексов исчезает ларингоспазм. Вместе с водой в дыхательные пути попадают взвешенные в ней частицы - песок, ил, водоросли, планктон, иногда достаточно крупные камешки.
Дальнейшая судьба воды, попавшей в легкие, зависит от её солености. При утоплении в пресной воде, вследствие её гипото- ничности, она быстро и в большом количестве всасывается из легких в кровь. Происходит разжижение крови, в первую очередь в левой половине сердца и в артериях. Снижается удельный вес и вязкость крови, уменьшается количество форменных элементов, эритроциты разбухают и часть из них гемолизируется, изменяется уровень электролитов крови (рис. 20.2-а).
Для доказательства преимущественного разжижения артериальной крови при истинном утоплении было предложено много разных физико-химических методов исследования, однако из-за их противоречивых результатов они не получили распространения в экспертной практике. Гораздо большее значение в диагностике утопления приобрел метод выявления в крови и внутренних органах планктона и других взвешенных в воде частиц, которые вместе с водой проникают в большой круг кровообращения.
При утоплении в морской (соленой) воде также создается осмотический градиент между аспирированной в легкие жидкостью и кровью, только имеющий противоположную направленности. Так как морская вода по отношению к плазме крови является гипертоническим раствором, то жидкость из крови начинает переходить в альвеолы, а электролиты морской воды - в кровь. Развивается гиповоле- мия, возрастают концентрация белка, вязкость крови, гематокрит и концентрация электролитов в плазме крови. Жидкая часть крови, переходя из капилляров в альвеолы, увлекает с собой белки плазмы, развивается отек легких (рис. 20.2-б).
Переход воды из крови в альвеолы происходит до тех пор, пока не уравняется велична осмотического давления, после чего
жидкость начинает всасываться в сосудистое русло. Однако при утоплении в соленой воде в кровь успевает перейти значительно меньше жидкости, чем при утоплении в пресной воде.
а
Рис. 20.2. Гомеостатические сдвиги при утоплении в пресной (а) и в соленой (б) воде (по H.Schwann и J.Redding).
Хотя механизм умирания при утоплении сложен, основную роль в наступлении летального исхода играет асфиксия. Нарушение кислотно-основного состояния и электролитного состава крови имеет меньшее значение, хотя в некоторых случаях наступает фибрилляция желудочков сердца вследствие значительного изменения содержания калия и натрия в крови и в миокарде (Неговский В.А. и соавт., 1977; Левин Ю.М. и соавт., 1980; Swann H, 1951 и др). При асфик-
сическом утоплении смерть наступает от первичной остановки дыхания.