Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в

основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождаю-

щийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его лик-

видации. Совершенствуясь, хирургическая практика использует достижения

медицинской пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и

микробиологии.

Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по су-

ществу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей организма:

головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, кост-

ного скелета и тд. Современная операция - очень сложный акт, во время

которого изучаются физиологические функции больного организма. При обна-

руженных нарушениях применяют самые различные механические, физические,

химические и биологические меры к их восстановлению. Название "хирур-

гия", которое в буквальном переводе означает "рукодействие", "мас-

терство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному содержа-

нию.

Успехи техники и биологических наук создали условия для превращения

хирургии, наряду с терапией, в основную - очень большую и сложную меди-

цинскую специальность, потребность в которой велика. Организованы

экстренные службы - станции скорой помощи, травматологические пункты и

институты травматологии, введены круглосуточные дежурства в соот-

ветствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику,

своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказа-

ние ему необходимой хирургической помощи в срок.

Антисептика и асептика. До введения методов асептики и антисептики

послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных,

гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц 1863 г. Луи Пастером

природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и прак-

тической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых ос-

ложнений также являются микроорганизмы.

Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на унич-

тожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или орга-

низме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологи-

ческую антисептику.

При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного

содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов

распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей

из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значи-

тельно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10%

раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).

Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ве-

дет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных

условий для развития микробов. К физической антисептике относится также

использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфици-

рованных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой

для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирурги-

ческой обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое значение для

профилактики развития раневой инфекции.

Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или

бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства),

оказывающие губительное воздействие на микрофлоРУ.

Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и ме-

тодик, действие которых направлено непосредственно против микробной

клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через

организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины

действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими

или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги;

3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противос-

толбнячная, противодифтерийная и др.).

Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым уси-

ливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание кро-

ви и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и

др.

Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани,

способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных

веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и

разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной

к антибиотикам.

Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение

попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех

окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его те-

ла, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хи-

рургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который

формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно

быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю.

Анестезиология - наука обезболивания.

Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести

операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и зна-

чительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестра-

ивают все физиологические процессы в организме. Его реакция на боль про-

является нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, осо-

бенно резко выраженными при операциях на таких органах как сердце, лег-

кие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными

изменениями. Обезболивание предусматривает нетолько купирование боли.

Задача врача-анестезиолога - управление жизненно важными функциями орга-

низма, выявление причин их нарушения у оперируемого больного, своевре-

менное предупреждение и устранение перед, во время и после операции.

Анестезия - потеря чувствительности возникает вследствие временного по-

ражения чувствительных нервов.

Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -

общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анесте-

зия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное обезболи-

вание), существуют и другие виды анестезии.

Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хо-

тя хирургических заболеваний много тысяч, но в основе их лежит всего

несколько видов патологических процессов:

1. Хирургическая инфекция - внедрение в организм человека микробов и

развитие в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень

велик - от простого кожного гнойничка до такого тяжкого страдания как

разлитой гнойный перитонит или общая гнойная инфекция - сепсис.

2. Травма - это самые разнообразные открытые и закрытые повреждения:

ушибы, сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи, электропов-

реждения, раны, ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.

3. Опухолевыйрост тканей является основополагающим в возникновении

разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.

4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и

т.д.

5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.

6. Паразитарные заболевания, нуждающиеся в хирургическом лечении

(эхинококкоз, аскаридоз и др.).

Хирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы,

производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью ди-

агностики.

Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или

слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). Разли-

чают лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются наиболее

часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит

перед собой хирург.

Среди них выделяют радикальные, с помощью которых удаляют патологи-

ческий очаг или орган (например, аппендэктомия или холецистэктомия),

операции, производимые с целью улучшения функции органа, восстановления

нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиа-

тивные операции, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях,

когда излечение невозможно (например, гастростомия при запущенном раке

пищевода). К диагностическим относятся биопсия, проколы плевры, суста-

вов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаро-

томия, торакотомия и др.

По временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные

(плановые) операции. Экстренные нужно делать немедленно: задержка на

несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко

ухудшает прогноз. Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хи-

рургических заболеваниях (особенно при перфорации половых органов) и др.

Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный

срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго задер-

живать операции при злокачественных опухолях, ибо продолжающийся рост

может привести к образованию метастазов. В этих случаях допустима

остсрочка только на время, нужное для уточнения диагноза и подготовки

больного.

Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в

любое время без ущерба для здоровья больного.

Предоперационный и послеоперационный периоды.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного в

хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется

диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к

хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По

времени может быть различной длительности, что зависит от степени сроч-

ности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предопераци-

онная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (нап-

ример, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной

кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина

внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать пери-

фокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая

подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон на-

кануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля,

ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной не-

достаточности и др.).

При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиничес-

кое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной опе-

рации, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не

следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается

повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции до

восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая

- ранняя, длительность 3-5 дней, вторая - 2-3 недели, до выписки больно-

го из стационара, третья - отдаленная, до восстановления трудоспособнос-

ти.

Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых

нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое),

когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная и

развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нор-

мальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти

всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.

Уход за хирургическими больными.

Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются

прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают

изменения изза заболевания (патологического очага), обезболивания и опе-

рации.

Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в

организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание

должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции

и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки

(наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.

Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или

другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали

перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, ис-

пользовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дре-

нажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемо-

го по ним, герметичности дренажной системы и др.

Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из пос-

леоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при

соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с

сосуда, не подвергающегося перевязке (лигированию). При инфицировании

послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлени-

ем крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда

кровь скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза

увеличивается в объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и

т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся нагноение

раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление пульсирующей

боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появ-

ляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.

Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмирует-

ся. Как и само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз и

операция, связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхо-

да. Все это сопровождается длительным, значительным перенапряжением

внутренних сил. Нет людей, которые спокойно относятся к необходимости

подвергнуться операции: разница только в том, что одни могут, а другие

нет, сдержать свои переживания, не показывая их.

Повышенная нервная возбудимость, бессонница, боли и пр. приводят, не

так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут ока-

заться опасными для жизни больного, если не учитывать такой возможности

и не принимать соответствующих мер.

Необходимо также помнить о возможности послеоперационных парезов и

параличей. Все это требует большого внимания к нервно-психическому сос-

тоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. В этих

случаях профилактическое значение имеют спокойные разъясняющие беседы с

больным, неплохо поместить в палату рядом с ним выздоравливающего, бла-

гополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство, желательно

посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего себя

хорошо.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные

кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых хирургических больных, они

могут привести к снижению артериального давления, включая острое (кол-

лапс). Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут венозные

застои, тромбозы и эмболии. Часто наблюдается нарастающая анемия (по

различным причинам), обычно сопровождающаяся гипоксемией (кислородным

голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д.

Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде из-

менения, особенно выраженные при операциях на грудной клетке и ее орга-

нах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. В связи с болями в зо-

не операции обычно отмечаются ограничение дыхательных движений, уменьша-

ется легочная вентиляция, наблюдается та или иная степень гипоксемии.

Неподвижность или малая подвижность больных, тем более при положении на

спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою в лег-

ких, нарушению откашливания мокроты, которая скапливается в бронхах и

содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной

пневмонии. К тому же операции на органах брюшной и грудной клетки неред-

ко обширны, травматичны и сопровождаются повреждением большого количест-

ва кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тром-

бы, создавая условия для тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний.

Кислородная недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты - вот неполный

перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны

органов дыхания.

Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность.

Больных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную

кровать.

Врач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеопе-

рационного глубоко дышать, откашливаться и следить, чтобы он лежал в

кровати с возвышенным положением туловища. При явлениях кислородного го-

лодания необходимо позаботиться о проведении оксигенотерапии. Следует

помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является

результатом ингнорирования правил ухода за больными.

Функции органов пищеварения нарушаются у всех послеоперационных

больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. От

интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в первую оче-

редь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией (нервные и

железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварения, вы-

деление пищеварительных соков.

Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищева-

рения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводя-

щее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться

ряда требований. До нормализации функций слюнных желез - обязательна

тщательная санация полости рта. Для восстановления желудочно-кишечной

секреции - вкусная, разнообразная, богатая витаминная диета. При застое

в желудке содержимого - его промывание, очистительные клизмы. До восста-

новления перистальтики кишечника - его стимулирование фармакологическими

препаратами.

Нарушения водносолевого обмена. Обильные, повторные рвоты, экссуда-

ция, поносы приводят к значительной потере организмом больного воды и

солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещения.

Интоксикация. Все больные с гнойным очагом страдают от двойной инток-

сикации: продуктов жизнедеятельности бактерий и некротического распада

тканей, вызванных воспалительным процессом. Причем ткань при каждой опе-

рации травмируется дополнительно. Количество распадающихся тканей, а

следовательно и степень послеоперационной интоксикации, определяются

объемом оперативного вмешательства. Известно, что даже после небольших

операций у больных наблюдается плохое самочувствие, бессонница, не-

большое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение аппе-

тита и тд.

Чем больше операция, а следовательно больше разрушенных тканей, тем

выраженное и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Они усилива-

ются с развитием нагноения в операционной ране. Учитывая это, принимают

меры по дезинтоксикации (обильное питье, оксигенотерапия, обеспечение

оттока распада и др.).

Гиподинамия (недостаточная подвижность) нарушает кровообращение, ве-

дет к застоям крови, гипостазам, тромбозам, эмболиям, уменьшает вентиля-

цию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание), ухудшает все

функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и т.д. Недоста-

точная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (много-

численные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или

связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Она в значительной сте-

пени усиливает все послеоперационные нарушения функций органов и систем

и может быть первопричиной многих тяжелых осложнений. Осознавая это,

врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры для ее

устранения, используя разнообразные методы активных и пассивных движений

больного - лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие

больному садиться и пр. Гимнастика, проведенная утром после подъема,

улучшает работу всех органов и систем организма и, что особенно важно,

устраняет застойные очаги кровообращения, неминуемо возникающие во время

сна. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические

больные, она не показана только особо тяжелым по указанию лечащего вра-

ча. Ходячие больные могут выполнять упражнения стоя, средней тяжести -

сидя на стуле, а лежачие - лежа в кровати.

Важно выполнять весь комплекс движений для всех групп мышц и суставов

в определенной последовательности и с достаточной нагрузкой. Примерной

схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12-15 минут может

быть следующая.

Для мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4 мин.): а) наклоны

головы вперед, назад, влево и вправо (8-10 раз); 6) повороты головы

вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движения головы справа налево

и наоборот (8-10 раз).

Для мышц рук и плечевого пояса: а) выбрасывание рук в стороны, вверх

и вперед с распрямлением их и приведением к туловищу со сгибанием в лок-

тевых суставах (10 раз); б) вращение вытянутых рук спереди назад и сзади

вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разве-

дение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движения в лучезапястных суста-

вах - сгибание и разгибание по 10-15 раз и вращение предплечья (15-20

раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз.

Для мышц и суставов позвоночника: а) сгибание и разгибание вперед,

назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытяну-

тыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием по-

ла кончиками пальцев (8-10 раз).

Для мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте с макси-

мальным сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочередное

движение прямой ноги вперед и назад с одновременным движением прямых рук

в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в) поочередное враща-

тельное движение правой и левой вытянутой ноги спереди назад и сзади

вперед по 10-12 раз каждой ногой.

Во время упражнений следует следить за вдохом и выдохом.

Естественно, что часть движений нельзя выполнять лежа в кровати или

сидя на стуле. В этих случаях их следует заменить другими или совсем

исключить. Важно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали

достаточную нагрузку.

Что касается мышц туловища, брюшного пресса, то они активно работают

при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы - во время

вдоха и выдоха.

Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил содержа-

ния постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении поло-

жения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались дли-

тельному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и сана-

ция возможных очагов инфекции на ней имеют особое значение. Наличие

гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказа-

нием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных вме-

шательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко, особенно у пожилых

больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промеж-

ности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.

В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. По-

мимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных гриб-

ковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом и припудри-

вать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.

Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах.

Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных микро-

бов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы могут попасть в ре-

зультате случайных ранений или заносятся при лечебных манипуляциях

(инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асеп-

тики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении какого-либо

органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункуле-

зе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может сформироваться на

месте кровоизлияния или гематомы (нагноение гематомы). Часты абсцессы

вследствие гематогенного метастазирования при общей гнойной инфекции

(метастатические абсцессы). При попадании в ткани веществ, вызывающих

некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает "асептический"

гнойник.

Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами

микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно

возникают в центре воспалительного инфильтрата, только метастатические

абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма их

полости - от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами

и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покрасне-

ние) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении.

При остром воспалении очень важен симптом флюктуации, или зыбления.

Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости с элас-

тичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направле-

ниям. Симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а абсцесс не-

большой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным проко-

лом полости толстой иглой на наличие гноя.

При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого воспале-

ния могут почти полностью отсутствовать.

При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена основным

страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно.

Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.) является

серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы, расположенные во

внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные пос-

ледствия их прорыва - гнойный плеврит, перитонит или переход воспаления

на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита.

Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования гнойной по-

лости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным примене-

нием антибиотиков. Небольшие гнойники при маловирулентной флоре могут

быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раст-

вора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются степенью

интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним разрезом,

повторные требуются при значительном скоплении гноя и затеках. Разрезы

должны соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях -

определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и раз-

меру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие гнойники вскрываются с

предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее остав-

ляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез. Больные

с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирур-

гическое отделение.

Абсцесс аппендикулярный. Ограниченное гнойное воспаление брюшины,

развивающееся в результате процесса в червеобразном отростке как ослож-

нение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке

(межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ог-

раничение гнойника получается в результате склеивания брюшины, а затем

образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.

Симптомы и течение. Сильные боли в правой подвздошной области или

внизу живота, развитие болезненного инфильтрата тугоэластичной консис-

тенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение темпера-

туры, рвота, нарушение стула и т.д. В диагностике значительно помогает

пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.

Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчи-

вается обычно самоизлечением, в брюшную полость - ведет к разлитому пе-

ритониту, в забрюшинное пространство - развитию флегмоны.

Лечение. Вначале консервативное: антибиотикотерапия, покой, диета,

борьба с интоксикацией. При четко ограниченном абсцессе показано хирур-

гическое вмешательство: вскрытие гнойника. При абсцессе дугласова прост-

ранства вскрытие производят через задний свод влагалища или через перед-

нюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника - по игле). При неуда-

ленном червеобразном отростке, воспаление которого осложнилось абсцес-

сом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскры-

тие и дренирование полости абсцесса.

Абсцесс легкого. Симптомы, течение методы консервативного лечения -

см. гл. Внутренние болезни.

При безуспешности терапевтических мероприятий в течение 6-8 недель

показано радикальное хирургическое вмешательство.

Послеоперационное лечение включает тактику по борьбе с инфекцией,

уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма, а также по

улучшению деятельности сердца и дыхания. Больному обеспечивают спокойное

полусидячее положение в течение 10-14 дней, разнообразную, питательную,

богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Большое значение име-

ют периодические (через 5-6 дней) переливания небольших количеств крови

(по 100-150 мл), дача кислорода и введение сердечных средств. Важное

значение имеет регулярно проводимый рентгенологический контроль.

Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением

воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и пол-

ноценным лечением этих заболеваний.

Абсцесс мозга - см. гл. Нервные болезни.

Абсцессы печени. Развиваются как осложнение амебной дизентерии, после

общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита. Различают три

основных вида абсцессов печени: амебные, бациллярные и гнойные. Травмы,

заболевание и интоксикация, нарушающие функции печени, предрасполагают к

возникновению абсцессов.

Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания обычно недоста-

точно четки и ясны. По мере развития абсцесса признаки становятся более

заметными, но клиническая картина затемияе-гся тяжелым общим состоянием.

Как правило, абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптомати-

ка выявляется постепенно. Больные жалуются на боли в правом подреберье,

которые бывают сильными, постоянными. По мере увеличения абсцесса боли

усиливаются, носят мучительный распирающий характер. Больные ощущают

давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые

со временем нарастают. Человек щадят больную сторону, поэтому изменяется

его походка, положение в постели. Каждый толчок, движение вызывают уси-

ление болей в области печени. У больных с пиогенными абсцессами или при

вторичной инфекции имеются все признаки тяжелой гнойной интоксикации.

При пальпации отмечается небольшое напряжение мышц брюшной стенки в об-

ласти печени. Особенно сильная болезненность наблюдается в области абс-

цесса. Пульс слабого наполнения, 120140 ударов в минуту, артериальное

давление снижается. Клиническая картина напоминает тяжелую форму сепси-

са.

Распознавание. В диагностике значительную помощь оказывают рентгено-

логическое исследование, сканирование печени, ультразвуковая эхопокация,

а также лабароскопия. Для уточнения диагноза применяется пункция абсцес-

са тонкой иглой.

Лечение. При амебных абсцессах печени - консервативные или консерва-

тивнохирургические методы. Пиогенные абсцессы печени подлежат операции.

Абсцесс поддиафрагмальный. Скопление гноя, ограниченное с одной сто-

роны (сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органа-

ми: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим сальни-

ком. Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других

заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или

после операций на органах брюшной полости.

Локализация абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в заб-

рюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым купо-

лом диафрагмы над печенью.

Симптомы и течение. Больные желуются на боли в верхнем отделе живота

- правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Бо-

ли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, сла-

бость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до

41°С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее

- в постели. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при ды-

хании на больной стороне. Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпа-

ции нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается бо-

лезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние

диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких

с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плев-

ры), усиление голосопого дрожания.

Распознавание. Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы

исследования: рентгенологический и ультразвуковой.

Лечение. При формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно ограни-

читься консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной,

инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики.

Полное излечение-только после оперативного вмешательства.

Актиномикоз. Специфическое хроническое заболевание. Возбудителем его

является лучистый гриб, широко распространенный в природе, который су-

ществует, главным образом, на злаковых растениях (рожь, ячмень и др.). В

сухом сене или соломе сохраняется в виде спор многие годы. Проникает в

организм вместе с пылью при вдыхании или глотании (во время обработки

зерна, их еде сырыми из колосьев), а также через поврежденную кожу или

слизистые оболочки полости рта, желудка. После внедрения гриба в ткани

образуется деревянистой плотности инфильтрат, окруженный грануляция-ми,

которые медленно, но неуклонно увеличиваются, вовлекая в процесс окружа-

ющие ткани. Инфильтрат содержит специфические зерна - друзы с радиально

расположенными в виде лучей булавовидных и колбовидных образований. В

центре друзы имеется густое сплетение нитей мицелия.

Наиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречается на шее и лице, в

кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других частях тела.

Симптомы и течение. На коже появляются плотные складки синюшно-багро-

вой окраски. Истонченная и разрушенная кожа покрывается множественными

язвами и свищами, выделяющими жидкий гной, содержащий желтовато-серые

крупинки - друзы.

В кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз локали-

зуется в слепой кишке. Сначала инфильтраты возникают в ее слизистой обо-

лочке, которые затем распространяются на подслизистый слой и мышцы. В

конце концов, в брюшной стенке таким образом образуется единый спаянный

неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягче-

ния, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, про-

никающими в кишечник, мочевые пути и др.

Актиномикоз легких начинается в нижних долях, постепенно прорастая

паренхиму, плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами брюшной

полости и перикард. Воспалительный процесс в легких и бронхах дает кар-

тину перифокальной бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных брон-

хоэктазов с абсцедированием, маскируя истинную грибковую природу заболе-

вания. Правил